Читайте также:
|
|
Муниципальный район ____________________________
Адрес_____________________________________________
Телефон_______________________
8. Поликлиника № ________________
9. № страхового полиса ______________________________________
10. Кем направлен ______________________________________________
11. Причина обращения _______________________________________________
12. Согласие на осмотр и лечение психоневролога, психиатра, нарколога:
(подпись прямых родственников и специалистов) _________________________
13. Согласен на обследование и коррекционную работу с психологом:
(подпись прямых родственников и специалистов) _________________________
14. С правилами посещения Центра ознакомлен: __________________________
15. Заключение специалистов: __________________________________________
Лист первичных консультаций
Дата: _______________________________________________________________
Запрос: _____________________________________________________________
Интервью (собеседование):
Обследование:
Заключение по результатам обследования:
Случай: относится к острым; требующим незамедлительной помощи; несет суицидальную опасность; требует дополнительной диагностики; психокоррекции; не требует дальнейшей работы.
Рекомендации:
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА № _______ код_______ Дата____________
Фамилия, имя ребенка _______________________________________________
Год рождения______________ число, месяц____________
Школа________________ класс_____________
Фамилия, имя, отчество родителей (лиц их заменяющих) __________________
Адрес проживания ___________________________________________________
Кем направлен ______________________________________________________
Основная причина обращения__________________________________________
Ведущий консультант_________________________________________________
КАРТА РАЗВИТИЯ
Интеллектуальное развитие (норма, ЗПР, аномалия) _______________________
Эмоционально-волевая сфера (норма, отклонения, патология)
Сенсомоторное развитие (норма, отклонения, патология)
Речевое развитие (норма, отклонения, патология)
Социальная ситуация развития (хорошая, удовлетворител., неудовлетворител.)
Успеваемость (высокая, средняя, низкая)
Соматический статус (практич. здоров, часто болеет, хроничес. заболевания)
Неврологический статус (норма, отклонения, патология)
Психический статус (норма, отклонения, патология)
Зависимости (никотиновая, алкогольная, наркотическая)
КОНСУЛЬТАЦИИ:
Дата проведения
Специалист
КОРРЕКЦИОННЫЕ ЗАНЯТИЯ:
Дата проведения
Количество занятий
Вид занятий
Специалист
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Фамилия, имя ____________________________________________ возраст ___________________
Школа № _________________________________ класс ________________
Запрос специалистов/родителей _______________________________________________________
Внешний вид и поведение в ситуации обследования ______________________________________
Темп работы и работоспособность______________________________________________________
Общая характеристика деятельности, сформированность регуляторных функций
Особенности речевого развития________________________________________________________
Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок, письмо) ___________________________________________________________________________________
Характеристика внимания____________________________________________________________
Особенности запоминания, мнестической деятельности____________________________________
Сформированность пространственных представлений _____________________________________
Понимание сложных речевых конструкций, употребление предлогов ________________________
Характеристика интеллектуального развития ____________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы, включая специфику межличностных взаимодействий_____________________________________________________________________
Заключение психолога ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________
Дата__________________________________ Подпись психолога___________________________
Дата добавления: 2015-08-18; просмотров: 41 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Программа наблюдений на уроке | | | ПРИЛОЖЕНИЕ 10 |