Округ___

Муниципальный район ____________________________

Адрес_____________________________________________

Телефон_______________________

8. Поликлиника № ________________

9. № страхового полиса ______________________________________

10. Кем направлен ______________________________________________

11. Причина обращения _______________________________________________

12. Согласие на осмотр и лечение психоневролога, психиатра, нарколога:

(подпись прямых родственников и специалистов) _________________________

13. Согласен на обследование и коррекционную работу с психологом:

(подпись прямых родственников и специалистов) _________________________

14. С правилами посещения Центра ознакомлен: __________________________

15. Заключение специалистов: __________________________________________

Лист первичных консультаций

Дата: _______________________________________________________________

Запрос: _____________________________________________________________

Интервью (собеседование):

Обследование:

Заключение по результатам обследования:

Случай: относится к острым; требующим незамедлительной помощи; несет суицидальную опасность; требует дополнительной диагностики; психокоррекции; не требует дальнейшей работы.

Рекомендации:

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА № _______ код_______ Дата____________

Фамилия, имя ребенка _______________________________________________

Год рождения______________ число, месяц____________

Школа________________ класс_____________

Фамилия, имя, отчество родителей (лиц их заменяющих) __________________

Адрес проживания ___________________________________________________

Кем направлен ______________________________________________________

Основная причина обращения__________________________________________

Ведущий консультант_________________________________________________

КАРТА РАЗВИТИЯ

Интеллектуальное развитие (норма, ЗПР, аномалия) _______________________

Эмоционально-волевая сфера (норма, отклонения, патология)

Сенсомоторное развитие (норма, отклонения, патология)

Речевое развитие (норма, отклонения, патология)

Социальная ситуация развития (хорошая, удовлетворител., неудовлетворител.)

Успеваемость (высокая, средняя, низкая)

Соматический статус (практич. здоров, часто болеет, хроничес. заболевания)

Неврологический статус (норма, отклонения, патология)

Психический статус (норма, отклонения, патология)

Зависимости (никотиновая, алкогольная, наркотическая)

КОНСУЛЬТАЦИИ:

Дата проведения

Специалист

КОРРЕКЦИОННЫЕ ЗАНЯТИЯ:

Дата проведения
Количество занятий

Вид занятий
Специалист

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Фамилия, имя ____________________________________________ возраст ___________________

Школа № _________________________________ класс ________________

Запрос специалистов/родителей _______________________________________________________

Внешний вид и поведение в ситуации обследования ______________________________________

Темп работы и работоспособность______________________________________________________

Общая характеристика деятельности, сформированность регуляторных функций

Особенности речевого развития________________________________________________________

Характеристика моторики, в том числе графической деятельности (рисунок, письмо) ___________________________________________________________________________________

Характеристика внимания____________________________________________________________

Особенности запоминания, мнестической деятельности____________________________________

Сформированность пространственных представлений _____________________________________

Понимание сложных речевых конструкций, употребление предлогов ________________________

Характеристика интеллектуального развития ____________________________________________

Особенности эмоционально-волевой сферы, включая специфику межличностных взаимодействий_____________________________________________________________________

Заключение психолога ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации_______________________________________________________________________

Дата__________________________________ Подпись психолога___________________________

Дата добавления: 2015-08-18