Выделяют 5 степеней портосистемной энцефалопатии

Степень	Уровень сознания	Личность и интеллект	Неврологические симптомы
	Нормальный	Нормальные	Нормальные
Латентная	Нормальный	Нормальные	Отклонения психометрических тестов
I	Нарушение ритма сна и бодрствования	Ухудшение памяти, внимания, возбуждение, тревога	Астериксис, тремор, апраксия, нарушение координации, изменение почерка
II	Летаргия, медленные ответы	Дезориентация во времени, амнезия, неадекватное поведение	Астериксис, дизартрия, пониженные рефлексы
III	Сомноленция вплоть до ступора	Дезориентация в месте, агрессивное поведение	Астериксис, понижен-ные рефлексы, патол. рефлексы, мышечная ригидность
IV	Кома	Отсутствуют	Децеребрация

Принципы лечения портосистемной энцефалопатии:

Устранение провоцирующих факторов

Латентная ПСЭ:

Ограничение количества белка пищи от 1 до 1,5 г/кг/сутки

Лактулоза 15-30 мл в/сут или Гепатил до 9 г/сутки внутрь

ПСЭ I-II ст.:

Ограничение количества белка пищи до 1 г/кг/сутки

Лактулоза 15-30 мл в/сут или Гепатил 5-20 г/сутки в/в

ПСЭ III-IV ст.:

Ограничение количества белка пищи до 0,5 г/кг/сут

Комбинации: Лактулоза + Гепатил; Лактулоза + Метронидазол 750 мг/сут; Гепатил + Метронидазол

Разветвленные аминокислоты: Тавамин 0,5-1,0 3 раза/сут в.венно или внутрь курсами до 20 дней. Тавамин содержит комплекс из 4-х аминокислот (валин, лейцин, изолейцин, таурин). Действие препарата направлено на восстановление нормального аминокислотного состава, поскольку при нарушениях функции печени он изменяется в сторону уменьшения разветвленных аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) и увеличения ароматических (фенилаланина, тирозина, триптофана). Это приводит к нарушению азотистого балланса, замедлению регенерации клеток печени и других органов, продукции в головном мозге ложных нейротрансмиттеров. Входящий в состав препарата таурин обладает свойством усиливать энергетические процессы.

Лечение других осложнений:

Портальная гипертензионная гастропатия: специального лечения не требует, при развитии осложнений (изъязвление, кровотечение) применение ингибиторов протонного насоса: Омепразол 20мгсутки или Рабепразол (Париет) 10-20мгсутки

Геморрагический синдром: трансфузии свежезамороженной плазмы, витамин К (препарат викасол)

Нарушение статуса питания: при наличии симптомов тяжелой мальнутриции применение препаратов амнокислот, в том числе и разветвленных.

Первичный билиарный цирроз печени - аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением и облитерацией внутрипеченочных желчных капилляров фиброзной тканью.

Этиология заболевания неивестна. Заболевают преимущественно женщины среднего возраст, от 35 до 60 лет. По механизму измененных иммунологических проявлений напоминает реакцию "трансплантат против хозяина". Практически у всех больных обнаруживаются антимитохондриальные антитела в составе циркулирующих комплексов. Повышается также уровни IgM. Считается, что эти иммунологические расстройства приводят к повреждению внутрипеченочных желчных протоков.

Морфологически различают 4 стадии первичного билиарного цирроза печени. 1 стадия - хронический негнойный деструктивный холангит, разрушаются средние и мелкие желчные протоки. 2 стадия - уменьшение количества средних и мелких желчных протоков. 3 стадия - уменьшение числа междольковых протоков, гибель гепатоцитов и превращение перипортального цирроза в фиброзную сеть. 4 стадия - развивается цирроз печени, микро - или макронодулярный.

Выделяют также вторичный билиарный цирроз печени, который возникает вследствие известной причины - длительного внепеченочного холестаза.

Клиника

Ранний симптом первичного билиарного цирроза печени - кожный зуд, вначале на ладонях и подошвах, а затем генерализованный. Через несколько месяцев или даже лет появляется желтуха и гиперпигментация кожи. Вследствие нарушения экскреции желчи нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Дефицит витамина К проявляется кровоподтеками, Д - болями в костях, А - куриной слепотой, Е - дерматитом. Повышается уровень холестерина, могут быть ксантелазмы. Со временем появляются признаки печеночно-клеточной недостаточности, на поздних этапах проявления портальной гипертензии. Объективно выявляется желтуха, гиперпигментация кожи на открытых участках, гепатомегалия, спленомегалия.

Течение осложняется развитием синдрома Шегрена, аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита, синдрома Рейно, склеродермии.

Данные лабораторных и инструментальных методов

Наиболее информативны при первичном билиарном циррозе тесты - индикаторы холестаза. Прежде всего, иногда задолго до появления желтухи, повышается активность ЩФ (более 5-6 ед. по Боданскому), далее выраженная гипербилирубинемия за счет конъюгированного билирубина, гиперхолестеринемия. Выявляются антимитохондриальные антитела. Явления цитолиза обычно умеренные, синдром печеночно-клеточной недостаточности отмечается на поздних стадиях патологического процесса. Биопсия печени обнаруживает типичные морфологические изменения в печеночной ткани.

Лечение

Достаточно эффективных методов лечения первичного билиарного цирроза печени не существует. В диете уменьшается количество жира, назначаются витамины А, Д, Е. С целью уменьшения кожного зуда применяют холестирамин, билигнин, полифепан. Предложено применять антибиотик рифампицин. Назначаются иммунодепрессивные средства, особенно обладающие антифиброзирующим действием, - Д-пеницилламин, хлорамбуцил, колхицин, циклоспорин-А. Есть попытки применять при первичном билиарном циррозе транплантацию печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это комплекс изменений печени, связанный с диффузной инфильтрацией гепатоцитов нейтральными жирами (триглицериды) у лиц, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени.

НАЖБП может иметь следующие варианты течения: стеатоз (тип 1), стеатогепатит (тип 2 – жировая дистрофия с признаками воспаления), фиброз (тип 3), цирроз с наличием узлов регенератов (тип 4).

Основными причинами НАЖБП являются различные расстройства метаболизма жиров. Можно выделить несколько факторов, влияющих на формирование НАЖБП:

1. Метаболические факторы: ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, быстрое снижение массы тела, острое голодание, длительное парентеральное питание, тирозинемия, болезнь Вильсона.

2. Хирургические вмешательства: наложение еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарнопанкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки.

3. Лекарственные и другие гепатотоксичные вещества: амиодарон, пергексилина малеат, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, тетрациклины, вальпроевая кислота, четыреххлористый углерод, ДДТ.

4. Другие факторы: хронические заболевания пищеварительной системы с синдромом нарушенного всасывания, дивертикулез тощей кишки с синдромом избыточного бактериального роста, региональная липодистрофия, беталипопротеинемия, болезнь Вебера-Крисчена, синдром Кушинга, микседема.

В патогенезе жирового гепатоза имеют значение два фактора: увеличение поступления жира (в виде свободных жирных кислот) в печень и затруднение удаления жира из печени. В норме существует, условно говоря, два пула свободных жирных кислот (СЖК). Большая часть СЖК образуется в жировой ткани и поступает из кишечника при гидролизе жиров пищи, меньшая часть – особенно ненасыщенные жирные кислоты – синтезируются в печени из ацетатов. Дальнейший метаболизм СЖК может идти по нескольким направлениям:

· преобразование ферментами в триглицериды, их связывание с апопротеином и трансформация в липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)

· образование эфиров холестерина

· внедрение в фосфолипиды

· b-окисление в цикле Кребса до углекислого газа или кетоновых тел (происходит в митохондриях с образованием восстановленных форм коферментов NAD и FAD, последующее окисление которых ведет к переносу электронов на митохондриальную дыхательную цепь, где осуществляется синтез АТФ)

Жир в клетках печени откладывается в результате:

· Избыточного поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК);

· Снижения скорости b-окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов;

· Избыточного синтеза СЖК в печени;

· Снижения синтеза или секреции ЛПОНП;

В настоящее время ведущей теорией возникновения и прогрессирования НАЖБП является теория «двух ударов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени («первый удар»); одновременно возникает оксидативный стресс («второй удар») как следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования.

Патогенетической основой развития НАЖБП является феномен инсулинорезистентности тканей. Данный феномен приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая стимулирует печеночный липогенез, глюконеогенез, ингибирует липолиз и приводит к накоплению жира клетками. Увеличивается липолиз висцерального жира с высвобождением огромного количества СЖК [7,8]. «Первый удар» завершается формированием стеатоза: накопление в гепатоцитах СЖК, замедление их окисления, а также замедление элиминации триглицеридов. Вследствие перегрузки гепатоцитов липидами и СЖК развивается функциональная недостаточность митохондрий и пероксисом, истощается митохондриальная АТФ и происходит перенос электронов непосредственно на молекулу кислорода с образованием его активных форм: перекисей и супероксида. «Второй удар» приводит к переходу стеатоза в стеатогепатит и реализуется тремя путями. Оксидативный стресс увеличивает выработку свободных радикалов и цитокинов (ФНО_a, интерлейкин-8, FAS-лиганды), в результате перекисного окисления липидов образуются малональдегид и 4-гидроксиноненал, которые индуцируют воспаление, снижают антиоксидантную активность глютатиона, активируют звездчатые клетки, являющиеся основными продуцентами коллагена, что приводит к формированию стеатогепатита.

Дата добавления: 2015-08-05