Контрольные ситуационные задачи

1. Врач провёл препарирование зубов под искусственные коронки на в/ч и н/ч и перешёл к получению оттиска.

Обоснуйте преимущества этой методике и показания.

2. При проведении сепарации в области 46, 47 сепарационный диск соскользнул в подъязычное пространство. Появилось сильное струйное кровотечение. Затампонировать кровотечение не удаётся.

Что произошло? Ваша тактика? Меры предосторожности?

3. Врачу не удаётся пальцем расколоть гипсовый оттиск нижней челюсти.

Каким образом это можно сделать?

Литература

1. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. -М., 1988.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М., 1984.

3. Кортуков Е.В., Воеводин B.C., Павлов Ю.К. Основы материаловедения. - М..1988.'

4. Жулёв Е.Н. Несъёмные протезы. - Ниж. Новгород, 1995. - С. 182-191.

5. Вайштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми вкладками. -М., 1961. -155 с.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 4.

Тема занятия: Методика ортопедического лечения литыми вкладками, вкладками из керамики, фотокомпозитов и стеклокерамики. Конструктивные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ. Принцип препарирования полостей при 1 и 2 классе по типу (виду) вкладок «inlay, onlay, overlay». Прямой и косвенный методы изготовления вкладок. Получение двойного слепка двухфазный и однофазный методы.

Цель занятия: раскрыть возможности применения вкладок при восстановлении зубов, изучить основные принципы формирования полостей зуба под вкладки, требования, которым должны отвечать вкладки, способы и методики изготовления вкладок.

Структура практического тематического занятия

Этапы практического занятия	Обеспечение занятия (техническое оснащение, учебные пособия, средства контроля)	Время проведения в минутах
1. Организационный момент	Академический журнал
2. Проверка исходных знаний, разбор темы (опрос)	Учебные задачи, таблицы, муляжи
3. Объяснение учебного материала, демонстрация обследования больного	Таблицы, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, тематические пациенты
4. Самостоятельная работа студентов	Больной, история болезни
5. Контроль результатов усвоения
6. Задание на дом

Вопросы для повторения

1.Перечислите классификации кариозных полостей в зубах.

2. Назовите причины возникновения дефектов в коронковой части зуба при химических некрозах.

3. По каким признакам отличаются первый и второй премоляры верхней и нижней челюстей?

4. Виды дефектов коронковой части.

5. Показания к ортопедическому лечению микропротезами.

6. Методы обезболивания.

7. Литьё.

Вопросы для контроля знаний по теме занятия

1. Понятия о вкладках, показания к их применению.

2. Конструктивные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.

3. Принципы препарирования полостей при I и II классах по типу(виду) вкладок - inlay, onlay, overlay.

4. Прямой и косвенный методы изготовления вкладок.

5. Получение двойного "уточненного слепка" - двухфазный и однофазный методы.

6. Определение метода лечения: консервативное - с применением; светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками,-искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.

Содержание занятия

Наиболее ранней и распространённой формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твёрдых тканей. Самой же частой является кариес. Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не всегда может решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Блэку.

А.Б. Бушан и В.Н. Копейкин отмечают более низкий коэффициент сопротивляемостик износу пломб по сравнению с металлами, фарфором, недостаточную прочность, пористость, изменения в объёме при температурных колебаниях,а следовательно, нарушение прилегания к стенкам полости. Вполне обосновано и логично единодушное мнение клиницистов относительно преимуществ вкладок. Особенно необходимо применение вкладок при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях, что причиняет больным физические и моральные страдания.

Вкладка (вставка - inlay) в литературе часто называется микропротезом. В отличиеот пломбы, он вводится в подготовленную полость не в пластичномсостоянии, а в твёрдом, что позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного рецидива кариеса. Развитие микропротезирования требует единой классификации и терминологии. Под микропротезом следует понимать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготавливается чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации зубных протезов. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактные пункты, защищающие мягкие ткани. Определяя различие между микропротезами в зависимости от способа расположения в твёрдых тканях зуба, выделяют 4 группы.

В 1 группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутрь твёрдых тканей зуба. Inlay — расположенный внутри.

Во 2 группу входят микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.

В 3 группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба - overlay.

К4 группе относятся любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов -pinlay.

Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большей твердости (проба 750), кобальтохромовые сплавы, титановые сплавы (сплав ВТ5Л), пластмассы, фарфор и композитные материалы.

Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношении с дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.

В.Ю. Курляндский различает три вида полостей по степени сложности подготовки зуба под вкладку - полости одно-, двух- и трехсторонние. При поражении более 3 поверхностей зуба восстановление его вкладкой нецелесообразно. В этих случаях используют культевую коронку или штифтовый зуб.

Прежде чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить из нее размягченный дентин. Затем переходят к формированию основной, а в случае необходимости и дополнительной полости. При этом необходимо руководствоваться следующими положениями.

Особенности формирования полостей под вкладку:

а) все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать), т.е. входная часть полости должна быть несколько шире ее дна; форма вкладки должна быть атипичной (для правильности введения в полость);

б) внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны стенке, обращенной к пульпе зуба, т.е. создается ящико-образная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;

в) пульпарная стенка должна быть достаточно толстой для защиты пульпы от термических влияний со стороны металла вкладки;

г) дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых твердых тканей зуба таким образом, чтобы они предупреждали смещение и опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления;

д) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале производят срез, который называется плоскостным.

После удаления контактирующей части зуба открывается свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;

е) для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, ошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок);

ж) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в известной мере зависит от остроты инструментов, скорости их вращения, применения обезболивающих препаратов и, самое главное, щадящих приемов работы.

Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием дополнительных площадок различной формы - крестообразной, Т-образной, в виде так называемого ласточкина хвоста и др. Дополнительные элементы крепления могут также представлять собой выступы или штифты.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или алмазными полирами. Края сглаживают финирами. Затем приступают к следующему этапу работы - моделированию вкладки или получению оттиска. Для получения восковой модели вкладки применяют два способа - прямой и непрямой (косвенный). При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. При непрямом - вначале получают оттиск зуба, затем отливают модель и на ней моделируют вкладку.

При прямом способе воск в разогретом виде вводят в полость зуба, подготовленную для вкладки, и придавливают ко дну и стенкам полости. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности зуба и извлекают вкладку с помощью введенного в нее разогретого штифта. При правильном формировании полости вкладка извлекается легко; при моделировке вкладок на проксимальных поверхностях зубов необходимо восстанавливать контактные пункты. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления платиновые штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, смоделировать вкладку, ввести штифт и извлечь вкладку из полости.

Непрямой способ. Все этапы подготовки полости такие же, как и при прямом способе. Затем с зуба и подготовленной в нем полости делают точный оттиск при помощи кольца, наполненного термопластической или силиконовой массой. Диаметр кольца должен соответствовать диаметру зуба. Для создания хороших контактных пунктов при моделировке вкладок нужна общая рабочая модель. Когда кольцо с оттискной массой еще находится на зубе, получают слепок всего зубного ряда. После введения слепка в соответствующее гнездо помещают кольцо с отпечатком подготовленного для вкладки зуба и приступают к изготовлению рабочей комбинированной модели с зубом из цемента или медной амальгамы, отлитым по слепку кольца. Амальгаму замешивают как для пломбы, вводят в оттиск зуба в кольце и моделируют столбик – «корень» конической формы, с чёткими гранями, длинной до 2 см. После этого общий слепок погружают в воду и отливают модель из гипса. Таким образом, на модели все зубы будут гипсовые, зуб, подготовленный для вкладки – металлический, для удобства работы его можно извлекать из общей модели. Из воска или пластмассы моделируется вкладка на металлическом зубе. Затем извлекается и отливается. Непрямой способ требует от врача меньшей затраты времени, в случае неудачной отливки нет необходимости дополнительного вызова больного. Использование современных слепочных материалов и технологий (двойные слепки) позволяет в настоящее время для изготовления вкладок непрямым методом получать слепок зубного ряда и зуба под вкладку стандартными ложками.

Следующий этап - припасовка вкладки. Отлитая вкладка должна точно прилегать ко всем стенкам полости, не искажать высоту нижнего отдела лица, не мешать скольжению зубов при жевательных движениях нижней челюсти. Вкладка фиксируется в полости зуба на цемент, после чего полируется.

Фарфоровые вкладки показаны при дефектах коронковой части пре­имущественно передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Усло­вием для их применения является поражение одной из поверхностей ко­ронковой части зуба. Сложнее их изготовление при поражении двух по­верхностей коронки зуба. При изготовлении фарфоровых вкладок тоже применяются прямой и непрямой методы.

Прямой метод. С помощью золотой или платиновой фольги получа­ют слепок полости для вкладки. Фольгу тщательно приминают к дну и стен­кам полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы. Во избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы соз­дают опору для слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска слепок заполняют фарфоровой массой, после чего произво­дят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется путём добавле­ния фарфоровой массы и проведения повторного обжига. В клинике уточ­няют равномерность и плотность прилегания вкладки к стенкам полости и характер контактов с зубами-антагонистами. В случае необходимости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурованию и фикси­руют в полости зуба фосфат-цементом, адгезором или стеклоиономерным цементом.

Непрямой метод. После формирования полости получают слепки. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материа­лов, разработанных для этой цели. Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальваническим путем. Этот метод является надёжным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую или золотую фольгу, которую заполняют фар­форовой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвергают обжигу. Далее производят те же действия, что при прямом методе. После отливки модели нет необходимости получать слепок из золотой фольги на огнеупорной модели. Массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки на модели. После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба осуществляют заключительный обжиг.

Также широко применяются вкладки из пластмасс (аэродент, изозит, суперпонт и др.). Используется особая технология:

1) получение гипсовой модели зуба;

2) нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости 1 модели зуба.

3) нанесение специальной жидкости (катализатора);

4) нанесение и уплотнение пластмассы послойно, заполняя соответствующий дефект;

5) покрытие смоделированной вкладки катализатором;

6) полимеризация в печи Ivomat - 10 минут, температура 120°С, давление 6 атмосфер.

Можно применять комбинированные вкладки (металл - пластмасса или фарфор). Предварительно готовят металлическую вкладку. На участке, гдебудет наноситься облицовочная масса, создаются ретенционные пункты и место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы (фарфор или пластмасса).

Керамические вкладки могут быть изготовлены с применением компьютерного фрезерования (CEREC).

Основным средством информации о зубочелюстной системе служит слепок, отражающий объективное состояние протезного поля; от его чёткости и детальности будут зависеть все остальные этапы работы. Важно правильно выбрать слепочный материал и знать его особенности.

Техника получения различных слепков

"Фаза" - слепочный материал низкой, высокой и средней вязкости. "Этап" - снятие предварительного или окончательного слепка. Существуют одно- и двухфазные слепки.

Однофазный одноэтапный слепок.

Используется гипс, полиэфиры, полисульфиды, альгениты или силиконы средней вязкости (чем выше вязкость, тем меньше текучесть). Эта техника универсальна, поскольку применяется как в съемном, так и в несъемном протезировании. При использовании винилполисилоксанового материала средней вязкости обязательно нанесение на слепочную ложку адгезивов или создание дополнительных ретенционных пунктов. Лучший результат наблюдается при внесении основной массы материала в ложку и дополнительной - из шприца непосредственно в зубодесневой желобок.

Достоинство техники. Использование одного вида материала во всех случаях, быстрота исполнения, возможность работы без ассистента, экономичность.

Недостатки. Необходимость паковки материала в шприц при замешивании на бумажной подложке, в связи с этим возникает давление фактора времени. Использование автосмешивающей системы устраняет данный недостаток, но значительно увеличивает стоимость слепка.

Двухфазный одноэтапный слепок.

Выполняется силиконовыми массами. Особенно рекомендуется для винилполисиликонов. Используются материалы очень высокой вязкости (Putty) и низкой (корригирующие). Применяется в несъемном протезировании. Слепочные ложки перфорированные, индивидуальные или стандартные, возможно использование дополнительных ретенционных приспособлений, адгезивов. Замешивание основной и корригирующей паст происходит одновременно. Обязательно участие ассистента. Базовая паста укладывается в ложку, в то время как корригирующая из шприца наносится на препарированные зубы. Затем ложка с базовой пастой вводится в полость рта и устанавливается на место, таким образом прижимая и распределяя корригирующую массу в углубления и щели, но только в области ее нанесения. Рекомендуется использовать системы автосмешивания.

Достоинства: одновременная полимеризация двух фаз материала позволяет избежать сложностей, присущих двухэтапным технологиям. Исключительная точность слепка, короткое время процедуры, экономия корригирующей пасты. Фазы слепочного материала вводятся в полость рта мягкими, поэтому нет возможности сместить опорные зубы, не нужно обрабатывать предварительный слепок.

Недостатки: необходимость работы с ассистентом, четкого взаимодействия с ним. Доминирующий фактор времени.

Двухфазный двухэтапный слепок.

Выполняется силиконовыми массами, предпочтительно С-силиконами. Используется материал очень высокой вязкости (Putty) и низкой - корригирующий. Применяется чаще в несъемном протезировании. Слепочные

ложки перфорированные, индивидуальные или стандартные, возможно использование дополнительных ретенционных приспособлений, адгезивов. Сначала замешивается базовая паста и выполняется предварительный слепок. После этого его необходимо промыть от крови и слюны. Ретракционные нити извлекаются перед выполнением окончательного слепка. Корригирующая паста замешивается на бумажной подложке или в автосмешивающей системе и вносится в предварительный слепок равномерно по всей поверхности. Дополнительно можно внести корригирующую пасту из шприца на опорные зубы.

При помещении слепка в полость рта важно установить его точно так, как был установлен до этого предварительный слепок. Рекомендуется срезать все части, которые мешают его повторному введению - межзубные перегородки, поднутрения, небную часть, а также сформировать отводные канавки для выведения избытка корригирующей массы. Некоторые авторы рекомендуют убирать 0,5 мм с поверхности предварительного слепка фрезой. Если этого не сделать, исходный объем зубов в предварительном слепке под давлением корригирующей массы во время окончательного слепка увеличивается, но после извлечения его из полости рта уменьшается под действием сил упругости ранее полимеризованной базовой пасты и как раз на величину корригирующего слоя. Таким образом, гипсовое отражение зубов будет меньше натуральных, по этой причине могут возникать проблемы при наложении каркасов в полости рта.

Достоинства: довольно высокая точность, фактор времени не доминирует за счёт этапности проведения работы, не обязательна помощь ассистента, возможность работы без шприца.

Недостатки: затрачивается больше времени, возможно большое количество ошибок - неправильная установка окончательного слепка, смещение опорных зубов давлением, рассоединение слоев слепка.

Дата добавления: 2015-08-05