Типы противоболевых вмешательств

Боль

Обезболивающие препараты, см. Анальгетики, с.36.

Основные типы боли:

1. ноцицептивная

2. соматическая: хорошо локализованная. Возможные характеристики: острая, колющая, aching и судорожная. Наблюдается при повреждении тканей или воспалении, давлении на нерв или сплетение. Исчезает в результате лечения вызвавшей ее патологии или при прерывании проводящих путей

3. висцеральная: плохо локализованная. Плохо поддается действию чисто обезболивающих препаратов

4. деафферентационная: плохо локализованная. Возможные характеристики: раздавливающая, рвущая, колющая или немеющая. Также возможны жгучая дизэстезия и онемение с колющей болью или гиперпатией. Не поддается разрушающим процедурам

5. «симпатическая» боль и сходные с ней: напр., каузалгия, см. с.371

Типы противоболевых вмешательств

Перед тем как рассматривать целесообразность проведения противоболевого вмешательства, следует убедиться в том, что больной получает максимально возможную дозу препаратов. Для этого обычно требуется увеличение дозы пероральных наркотиков до такой степени, что или будет достигнуто облегчение боли, или из побочное действие будет через чур выражено (чаще всего сонливость или галлюцинации) (напр, в некоторых случаях может требоваться вплоть до 300-400 мг/д MS Contin).

Выбор противоболевого вмешательства: в табл. 13-1 приведены некоторые виды противоболевых вмешательств, которые могут использоваться в разных ситуациях. В общем, сначала следует исчерпать возможности неразрушающих процедур, а затем переходить к разрушающим.

Табл. 13-1. Выбор противоболевых вмешательств

Односторонняя боль	Двусторонняя или срединная боль
Голова, лицо, шея, верхние конечности	Боль ниже сосковой линии	Боль ниже диафрагмы	Боль выше диафрагмы
Стереотаксическая мезенцефалотомия (см. с.364)	Кордотомия † (см. с.365)	Спинальные эндолюмбальные наркотики (см. с.367) ¯ комиссуральная миелотомия (см. с.367)	Интравентрикулярные наркотики (см. с.368)

† кордотомия (открытая или чрезкожная), если боль не поддается действию спинальных эндолюмбальных наркотиков или локализуется слишком высоко для них

Типы противоболевых вмешательств

Специальные вмешательства при тригеминальной невралгии см. с.375. Другие методики включают:

1. электростимуляцию

A. глубокая стимуляция мозга¹ в области водопровода или перивентрикулярного серого вещества: см. с.370

B. стимуляция СМ: см. с.369

2. прямое введение лекарств в ЦНС:

A. разные способы: спинальный (см. с.367) эпидуральный или эндолюмбальный, внутрижелудочковый (см. с.368)

B. разные препараты: местные анестетики, наркотики (не вызывают двигательных, чувствительных или симпатических нарушений, которые наблюдаются при использовании местных анестетиков), см. с.367

3. интракраниальные разрушающие процедуры:

A. цингулотомия: теоретически уменьшает неприятное восприятие боли без ее устранения. Следует производить с двух сторон, в последнее время с использованием МРТ. Непереносимая боль обычно возвращается через»3 мес. В 10-30% случаев возникает равнодушное поведение

B. медиальная таламотомия: спорно. Может быть полезна при некоторых видах ноцицептивной раковой боли. Производится стереотаксически, см. с.370

C. стереотаксическая мезенцефалотомия²: в случае односторонней боли в голове, лице, шее или верхней конечности. С помощью МРТ разрушают участок 5 мм латеральнее Сильвиевого водопровода на уровне нижних collicolus. В отличие от спинальной кордотомии очаг разрушения не находится вблизи каких-либо двигательных путей. Основным осложнением является двоение в результате воздействия на центр вертикального взора, которое часто является временным

4. спинальные разрушающие хирургические вмешательства

A. кордотомия: см. ниже

1. открытая

2. чрескожная

B. кордэктомия

C. комиссуральная миелотомия: при двусторонней боли (см. с.367)

D. разрушение входной зоны задних корешков (см. с.370)

E. дорсальная ризотомия

F. ганглионэктомия заднего корешка (экстраспинальное вмешательство)

G. сакральная кордотомия: для пациентов с тазовой болью, которые имеют колостому и илеостому. Перевязывают дуральный мешок лигатурой ниже корешков S1

5. симпатэктомия: возможно для большой каузалгии (см. Симпатэктомия, с.361 и Комплексный региональный болевой синдром, с.371)

6. вмешательства на периферических нервах

A. блокада нерва³:

1. нейролитическая: инъекция нейродеструктивного вещества (напр., фенола или абсолютного спирта) в нерв или около него

2. ненейролитическая: использование местных анестетиков, иногда в сочетании с кортикостероидами

B. нейректомия: напр., межреберная нейрэктомия по поводу боли в результате инфильтрации грудной стенки опухолью. Производится открытым или чрескожным способами с помощью радиочастотного разрушения. В смешанном нерве может страдать двигательная функция

C. стимуляция периферического нерва: обсуждается редко

Дата добавления: 2015-08-05