святая правда или не обмани больного

Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Н.А. Семашко

Девиз "не обмани ближнего" особенно остро дебатируется в он­кологии. В.Алексеев из Якутска пишет, например, что знание точ­ного диагноза помогает победить рак; И.Близнюков из Запорожья требует отказаться "от обмана больного и заменить его культивирова­нием веры в победу над недугом". Ряд зарубежных онкологов кате­горически отказались от утаивания истинного диагноза и действуют по принципу "правда, правда, ничего, кроме правды". Они откровен­но сообщают правду о диагнозе рака, серьезности риска, последствиях операции, осложнениях медикаментозного или рентгенорадиологического лечения, прогнозе лечения.

В американском "Билле о правах пациента" 1972 года говорилось, что каждый пациент имеет право получить от врача всю наличную информацию, в том числе – о прогнозе его заболевания. В настоящее время подавляющее большинство американских врачей в той или иной форме правдиво информируют обреченных больных. Число сторонников такого подхода среди европейских врачей тоже увеличивается. В Японии такая эволюция в профессиональном мировоззрении медиков началась позднее (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с.27).

Чем же обосновывают столь категоричную, скажем, жесткую так­тику "голой" правды? Прежде всего, тем, что, как утверждают ее сто­ронники, правдивая информация не вводит больного в заблуждение, а формирует, укрепляет доверие к врачу, как к личному "тайному советнику" в вопросах здоровья и жизни. В атмосфере же лжи, по их мнению, рассчитывать на лечебный эффект, пусть даже кратко­временный, нельзя; врачи, вставшие "на тропу лжи", вызывают не­приязнь, озлобленность у больных.

Выдающийся отечественный гематолог И.А.Кассирский (умер в 1971 году, то есть до того, как в медицине возникли движения за права пациента) писал: "Больному, естественно, не все следует говорить, однако… ничто так не обижает больных и не вызывает их недоверия к врачу, как грубый обман, легкомысленный, поверхностный разговор…" (1995, с.45-46).

Одним из аргументов в пользу "святой" правды выдвигают якобы мнение самих больных. Так, социологические исследования, проведенные в Англии, показали, что многие больные хотят знать правду о раке, но, принципиально важно, информацию, щадящую психику боль­ного (Horsley, 1969; Macillop et alt., 1989). Литературным при­мером обостренной борьбы больного раком за правду может служить повесть Л.Н.Толстого "Смерть Ивана Ильича" (1969, с.162). Как известно, сам Л.Н.Толстой осуждал обман больного, о чем можно судить по основной мысли героя повести. "Главное мучение Ивана Ильича была ложь, - та, всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает, и чтоему надо только быть спокойным и лечиться, и тогда что-то выйдет очень хорошее. Он же знал, что, чтобы ни делали, ничего не выйдет, кроме еще более мучительных страданий и смерти. И его мучила эта ложь..."

Чтобы психологический климат общения больного с врачом был благоприятен, сторонники "святой" правды дают целый ряд рекомен­даций. Waisman (1967) советует сообщать правду о раке в довери­тельной форме, без ненужных оправданий и полунамеков. Беседовать с пациентом нужно с учетом его реакции, тактично, не спеша. Опас­ными считаются слишком точная информация и излишние философство­вания. Полезны участие в лечении врачей психиатров и гипноти­зеров с целью укрепления душевного покоя, воли и уверенности в излечение. "Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов, - призывает известный английский хирург Кэлнан. - Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием - вот достойная практика... Лучше сказать о сердеч­ном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак" (1991). "В остром периоде инфаркта миокарда, - пишет Н.А.Магазаник, - я предпочитаю говорить о сердечном присту­пе или затянувшемся спазме сосудов сердца и только спустя нес­колько дней, когда состояние больного стабилизировалось и он уже адаптировался к больничной обстановке, я сообщаю ему, что он пе­ренес инфаркт, но что опасность уже позади" (1991).

Welders (1967), Healy (1974) считают, что верующие в Бога, в бессмертие души должны знать устрашающую правду, что это позволя­ет верующему выполнить свой священный долг последнего причащения. С верой в потустороннюю жизнь часто согласуется мужество пред­смертных обрядов, описанное в известных художественных произве­дениях - в рассказах К.М.Станюковича "Между своими" (1959), Л.Н. Толстого "Три смерти" (1973) и др.

По мнению Weismana (1967) и Horsley (1969), на "святую" пра­вду врача больной отвечает правдивостью информации о нюансах бо­лезни, добросовестностью и педантичностью исполнения лечебных рекомендаций. В атмосфере правды больной будто бы ощущает макси­мальную психологическую поддержку со стороны медиков и родствен­ников. Все это помогает преодолеть страх перед тяжелыми физичес­кими и душевными испытаниями.

Многие зарубежные авторы правду рассматривают как меру предупреждения финансового ущерба, конфликта наследников больного. Знающий правду может, исходя из своего материального состояния, социального положения, разумно решить вопросы объема лечения и распределения наследства.

Из правил "святой" правды о раке, особенно запущенном, от­дельные врачи все же делают некоторые исключения. В настоящее время часть отечественных онкологов уже не скрывает сам диагноз рака (в особенности, тех его разновидностей, которые легче поддаются радикальной терапии). Однако, и эти врачи в своем подавляющем большинстве придерживаются правила "святой лжи", когда обсуждают со своими пациентами вопрос о прогнозе в неизлечимых случаях. Своеобразие состояния этой проблемы в нашей стране заключается в том, что при этом отечественные врачи нередко вступают в противоречие с российским законодательством. В "Лиссабонской декларации о правах пациента" (1981) говорится: "В виде исключения, некоторые сведения могут быть сокрыты от пациента в тех случаях, когда есть веские основания предполагать, что будучи сообщенными пациенту, эти сведения могут представлять угрозу его жизни или здоровью". Подчеркну, что это предписание профессиональной этики, за которым, однако, стоит авторитет международного врачебного сообщества (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с.27-28).

Так, Welders (1967) не рекомендует сообщать правду лицам, склонным к тяжелым психологическим реакциям. Небезынтересно, что родственни­ки больных в семьях с хорошими, милосердными взаимоотношениями нередко высказываются против правдивого информирования больного о раке (Weisman, 1967). Более того, они сами, зная трагическую правду о близком, искусно скрывают ее от больного. Сколько симпатии и восхищения вызывает в наших сердцах мужество и самоотверженность Анн Филипп, жены знаменитого французского артиста Жерара Филиппа. Он умирал от рака на руках любимой, но не ведал о приближающейся смерти.

Руководствуясь принципами максимального щажения психики боль­ного, отечественные врачи, как правило, скрывают истинный диаг­ноз запущенного рака с плохим или сомнительным прогнозом (Петерсон Б.Е., 1974; Блохин Н.Н., 1977, и др.). Вместе с тем, многие авторы считают, что правда о раке, частичная или полная, может быть раскрыта в ряде ситуаций, прежде всего при отказе больного с незапущенным раком от лечения (Корж С.Б., 1975; Нестеров А.И., 1976; Блохин Н.Н., 1977; Грицман С.Я., 1981; Орлов А.Н., 1985, др.).

Учитывая возможность полного излечения при раке кожи, губы, шейки матки, желудка с поражением только слизистой, Б.Е. Петерсон (1974) считает, что можно не скрывать диагноз, внушая больному веру в благополучный исход.

Иногда сторонники "святой" лжи вынуждены идти на раскрытие горькой правды, так как абсолютная врачебная тайна может оказать­ся нелепостью, порождающей полное недоверие, а то и злобную неп­риязнь больного к врачу. Опыт показывает, например, что каждая женщина с опухолью молочной железы знает: расширенное иссечение железы производится только при раке, а при доброкачественных опу­холях ограничиваются лишь секторальной резекцией железы. В столь сложной ситуации мы предлагаем облегченный вариант правды: выяв­лено начало злокачественного перерождения доброкачественной опу­холи, когда комплексный метод лечения гарантирует выздоровление.

Трудно и далеко неоднозначно решается лечебно-этическая зада­ча: говорить ли умирающему, что он умирает, будь-то больной раком, инфарктом миокарда, перитонитом и другими заболеваниями. Одни авторы требуют, учитывая "право на смерть", говорить правду, дру­гие считают, что такая правда антигуманна.

Морозный зимний вечер 27 января 1937 года. К умирающему А.С. Пушкину приглашен придворный врач Аренд. Он устанавливает, что ранение смертельно (перитонит). Состояние поэта тяжелое (Цит.по: Новиков А.,1968). Пушкин задал врачу сакраментальный вопрос, что его ждет, попросил сказать правду. Последовал прямой ответ Аренда, что на хороший исход он надеяться не может. Имеем ли мы право об­винить Аренда в немилосердии? Да. "Правда, которая убивает, - есть - ложь", - утверждает П.Бейлин (1981). В подтверждении своей позиции автор приводит диалог поэта с В.И.Далем. Пушкин его спросил: "Даль, скажи правду, скоро я ум­ру?" На что Даль ответил: - "Мы на тебя надеемся, право надеемся". Невольно возникает вопрос, кто облегчил муки умирающего, а кто их удесятерил? Пусть мне судьба в столь тяжкую минуту ниспошлет такого врача, как В.И.Даль.

А.Я.Иванюшкин подытожил аргументы за "правду" "токсической" информации: 1) Правдивость - проявление уважения к личности, ее автономии, ее праву на самоопределение. Это - необходимое условие выбора пациентом наиболее подходящего метода терапии и решения всех его жизненных проблем в целом. 2) Отстаивая свое особое право на ложь в отношении безнадежных больных, медики проявляют свой собственный страх перед смертью. 3) Сторонники тактики "святой лжи", как правило, профессионально беспомощны в работе с умирающими больными. 4) Хотят ли такие пациенты действительно знать правду? Специалисты утверждают, что только 15-25 % умирающих вытесняют из своего сознания реалистическую информацию о безнадежности своего состояния. Между прочим, и "Основы…", и "Лиссабонская декларация" отразили это право пациента отказаться от информации - право не знать правду (1998, с.28).

Представляя беспристрастно многочисленные точки зрения по­борников полной, частичной, смягченной правды, необходимо отве­тить на один из главных и злободневных вопросов: укрепляет ли рефлекс жизни, вселяет ли оптимизм и веру в выздоровление правдивое сообщение умирающему, что он умирает, больному с запущенным раком, что у него запущенный рак? Конечно, нет, так как такая устрашающая правда воспринимается как смертный приговор. Она сокрушает физические и духовные силы больного.

Дата добавления: 2015-08-05