V. Настоящее состояние больного

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики. Зав. кафедрой: проф Ю. А. Ширшов.

Преподаватель:____________________________________

Куратор __________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

Пол, возраст, место и дата рождения, национальность, семейное положение, профессия _____________________

Домашний адрес ____________________________

Дата поступления больного в клинику _______________

II. ЖАЛОБЫ

(в период курации)

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начало, развитие заболевания и его течение до поступления больного в клинику и до момента курации.

Первые симптомы болезни, последовательность появления неврологических симптомов и их динамика. Причина заболевания по мнению больного. Обстоятельства, предшествовавшие и сопровождавшие начало заболевания (инфекции, интоксикации, физические и психические травмы, охлаждение, • перенапряжение и др.). Проведенное лечение и его результаты

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Возраст родителей при рождении больного. Течение беременности и родов у матери (токсикоз первой и второй половины беременности, продолжительность родов, пособия, осложнения в родах). Родился ли в срок, каким по счету. Характер вскармливания. Начало стояния, ходьбы, речи. Особенности развития в детстве и юности.

2. Перенесенные заболевания, хронические интоксикации (алкоголь, никотин и др.), травмы, хирургические операции; аллергические состояния.

3. Семейный анамнез: инфекции (туберкулез, сифилис, бруцеллез), алкоголизм, злокачественные новообразования, сосудистые и другие заболевания.

4. Наследственность. Выяснение наличия у родственников заболеваний, аналогичных заболеванию курируемого больного. Составление родословной с учетом семейного анамнеза. Причины смерти в семье.

5. Половая жизнь (время наступления полового созревания, менструальный цикл, количество беременностей и их исход, климакс, время его появления и признаки).

6. Трудовая жизнь (начало трудовой деятельности, профессия, характеристика работы, режим труда, профессиональные вредности).

7. Жилищно-бытовые условия. Условия жизни, начиная с детства. Жилище, питание, отдых — его характер и продолжительность.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общая оценка состояния: состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Самочувствие. Положение больного (естественное, вынужденное). Выражение лица. Температура тела. Степень питания. Телосложение и особенности строения. Вес, рост. Состояние кожного покрова, подкожно-жирового слоя и слизистых оболочек. Лимфатические железы. Состояние волос, ногтей. Костная система, суставы. Состояние внутренних органов: дыхания, кровообращения, мочеполовых и др.

Внутрисекреторные расстройства: тиреотоксикоз, микседема, акромегалические и другие расстройства роста, тетания, симптомы Хвостека и Труссо.

Дата добавления: 2015-08-05