Объективное исследование состояния больного.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Цельмер Рудольф Вильгельмович

Пол: мужской

Возраст: 27.01.1923 (92 года)

Профессия: Пенсионер

Адрес проживания: Акмолинская область, село Астраханское, ул.Зеленая, д.41

Дата и час поступления в отделение:10.04.15г. 09:45

2. Жалобы при поступлении:

Жалобы на боли в собственно эпигастральной области, левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи. Отсутствие кала в течении 4 дней, тошноту, изжогу, общую слабость. Данные жалобы беспокоят в течении последних 5 дней.

История заболевания.

(ANAMNESISMORBI)

Считает себя больным в течение нескольких лет, когда впервые появились интенсивные боли в левом и правом подреберье и эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, общая слабость, быстрая утомляемость. В течение нескольких дней состояние не изменялось. Обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз острый холецистит.

История жизни больного.

(ANAMNESISVITAE)

Родился в 1923году в Украине, был четвертым ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, во время войны был тружеником тыла. Семейный анамнез: женат, имеет четверых детей.

Наследственность: не отягощена.

Профессиональный анамнез: В течении многих лет работал газоэлектросварщиком.

Бытовой анамнез: проживает в частном доме, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания.

Эмоционально-нервно-психический анамнез: без особенностей.

3. 3. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови 2, резус положительная. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Объективное исследование состояния больного.

Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 162 см, вес 75 кг(за период болезни потерял 5 кг). Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы среднее, болезненности при ощупывании мышц нет. Выраженной деформации костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Дата добавления: 2015-08-03