Течение болезни. Стадий гипертонической болезни.

Причины артериальной гипертензии

Кроме степени артериальной гипертонии в диагнозе указывается ещё степень риска. При определении степени риска учитывается очень много факторов: пол, возраст, цифры холестерина в крови, ожирение, наличие заболеваний с артериальной гипертонией у родственников, курение, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней. Органами-мишенями называются те органы, которые при артериальной гипертонии страдают в первую очередь. Это сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды.

Сердце. Так как нагрузка на сердечную мышцу при артериальной гипертонии увеличивается, происходит компенсаторная гипертрофия (увеличение) толщины мышцы сердца левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка считается более важным фактором риска чем сахарный диабет, повышение холестерина в крови и курение. В условиях гипертрофии сердце нуждается в повышенном кровоснабжении, а резерв при артериальной гипертонии сокращается. Поэтому у больных с гипертрофией стенки левого желудочка сердца чаще развиваются инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение ритма или наступает внезапная коронарная смерть.

Мозг. Уже на ранних стадиях артериальной гипертонии кровоснабжение головного мозга может снижаться. Появляется головная боль, головокружение, снижение работоспособности, шум в голове. В глубоких отделах мозга при длительном течении артериальной гипертонии происходят маленькие инфаркты (лакунарные), из-за нарушенного кровоснабжения масса мозга может уменьшаться. Это проявляется интеллектуальным снижением, нарушениями памяти, в далеко зашедших случаях деменцией (слабоумием).

Почки. Происходит постепенный склероз сосудов и тканей почек. Нарушается их выделительная функция. В крови повышается количество продуктов обмена мочевины, в моче появляется белок. В конечном итоге возможна хроническая почечная недостаточность.

При артериальной гипертонии поражаются также практически все сосуды.

Течение болезни. Стадий гипертонической болезни.

Заболевание редко начинается у лиц моложе 30 лет и старше 60 лет. Устойчивая систолодиастолическая артериальная гипертензия у молодого человека - основание для настойчивого поиска вторичной, в особенности реноваскулярной гипертензии. Высокое систолическое давление (выше 160-170 мм рт. ст.) при нормальном или сниженном диастолическом давлении улиц старше 60-65 лет обычно связано с атеросклеротическим уплотнением аорты. Гипертоническая болезнь протекает хронически с периодами ухудшения и улучшения. Прогрессирование заболевания может быть различным по темпу. Различают медленно прогрессирующее (доброкачественное) и быстро прогрессирующее (злокачественное) течение заболевания. При медленном развитии заболевание проходит 3 стадии по классификации гипертонической болезни, принятой ВОЗ. Дробление стадий на подстадии не представляется целесообразным.

Стадия I (легкая) характеризуется сравнительно небольшими подъемами артериального давления в пределах 160-179(180) мм рт. ст. систолического, 95-104 (105) мм рт. ст. - диастолического. Уровень артериального давления неустойчив, во время отдыха больного оно постепенно нормализуется, но заболевание уже фиксировано (в отличие от пограничной артериальной гипертензии), повышение артериального давления неизбежно возвращается. Часть больных не испытывает никаких расстройств состояния здоровья. Других беспокоят головные боли, шум в голове, нарушения сна. снижение умственной работоспособности. Изредка возникают несистемные головокружения, носовые кровотечения. Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ мало отклоняется от нормы, иногда она отражает состояние гиперсимпатикотонии. Почечные функции не насушены; глазное дно практически не изменено.

Стадия II (средняя) отличается от предыдущей более высоким и устойчивым уровнем артериального давления, которое в покое находится в пределах 180-200 мм рт. ст. систолическое и 105-114 мм рт. ст. диастолическое. Больные часто предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, боли в области сердца, нередко стенокардического характера.

Для этой стадии более типичны гипертензивные кризы. Выявляются признаки поражения органов-мишеней:

гипертрофия левого желудочка (иногда только межжелудочковой перегородки),

ослабление I тона у верхушки сердца,

акцент II тона на аорте,

у части больных - на ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии.

Со стороны ЦНС отмечаются разнообразные проявления сосудистой недостаточности, транзиторные ишемии мозга, возможны мозговые инсульты. На глазном дне, помимо сужения артериол, наблюдаются сдавления вен, их расширение, геморрагии, экссудаты. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижены, хотя в анализах мочи нет отклонений от нормы.

Стадия III (тяжелая) характеризуется более частым возникновением сосудистых катастроф, что зависит от значительного и стабильного повышения артериального давления и прогрессирования артериолосклероза и атеросклероза более крупных сосудов. Артериальное давление достигает 200-230 мм рт. ст. систолическое, 115-129 мм рт. ст. диастолическое. Спонтанной нормализации артериального давления не бывает.

Клиническая картина определяется поражением:

сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, аритмии),

мозга (ишемические и геморрагические инфаркты, энцефалопатия),

глазного дна (ангиоретинопатия II, III типов),

почек (понижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации).

У некоторых больных с III стадией гипертониченской болезни, несмотря на значительное и устойчивое повышение артериального давления, в течение многих лет не возникают тяжелые сосудистые осложнения.

Помимо стадий гипертонической болезни, отражающих ее тяжесть, выделяют несколько клинических форм гипертонической болезни. Одна из них- гиперадренергическая форма, которая чаще проявляется в начальном периоде заболевания, но может сохраняться на протяжении всего его течения (около 15% больных). Для нее типичны такие признаки, как синусоеая тахикардия, неустойчивость артериального давления с преобладанием систолической гипертензии, потливость, блеск глаз, покраснение лица, ощущение больными пульсаций в голове, сердцебиений, озноба, тревоги, внутреннего напряжения. Гипергидратационную форму гипертонической болезни можно распознать по таким характерным проявлениям, как периорбитальный отек и одутловатость лица по утрам, набухание пальцев рук, их онемение и парестезии, колебания диуреза с преходящей олигурией, водно-солевые гипертензианые кризы, сравнительно быстро наступающая задержка натрия и воды при лечении симпатолитическими средствами (резерпин, допегит, клофелин и др.).

Симптоматическая почечная артериальная гипертензия

К этой форме симптоматической артериальной гипертензии приводят:

хронический пиелонефрит

поликистоз почек

реноваскулярные заболевания

непроходимость мочевыводящих путей

амилоидоз почек

туберкулез почек

опухоли и травмы почек

диабетическая нефропатия

нефропатия беременных

Симптоматическая артериальная гипертензия при поражениях артериальных сосудов и сердца

К этой форме симптоматической артериальной гипертензии приводят:

стенозирующие поражения аорты и брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите и атеросклерозе

коарктация аорты

Симптоматическая эндокринная артериальная гипертензия

К этой форме симптоматической артериальной гипертензии приводят:

синдром Кушинга

первичный гиперальдостеронизм

врожденная гиперплазия надпочечников

гипертиреоидизм

микседема

акромегалия

первичный гиперпаратиреоз

Нейрогенная симптоматическая артериальная гипертензия, обусловленная хроническими поражениями ЦНС

К этой форме симптоматической артериальной гипертензии приводят:

органические поражения ЦНС

повышение внутричерепного давления (опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения)

интоксикация свинцом

острая порфирия

Артериальная гипертензия на фоне приема лекарственных препаратов или экзогенных веществ

К этой форме симптоматической артериальной гипертензии приводит:

прием оральных контрацептивов

прием нестероидных противовоспалительных препаратов

прием глюкокортикостероидов

злоупотребление алкоголем

использование кокаина

Характеристика головных болей при артериальной гипертензии
Головная боль может быть первым, а при прогрессировании болезни — одним из основных проявлений артериальной гипертензии.
Характер головных болей у разных больных, на разных стадиях заболевания, различается.

«Типичная» головная боль

В большинстве случаев «типичная» головная боль возникает ночью или рано утром, после пробуждения. Она может быть неинтенсивной и воспринимается пациентами как тяжесть или распирание в затылке, в области лба или по всей голове. В некоторых случаях она усиливается при сильном кашле, наклоне головы, натуживании, а также в горизонтальном положении больного. Может сопровождаться небольшой пастозностью век, лица.

«Ликворная» головная боль

Наблюдается, как правило, на более поздних стадиях артериальной гипертензии и связана с повышением внутричерепного давления. Больные жалуются на диффузную распирающую головную боль. Незначительное напряжение (натуживание, кашель, изменение положения головы и тела) усиливает боль. Иногда боли приобретают пульсирующий характер. Такая головная боль обычно возникает при быстром и значительном повышении АД.
В тяжелых случаях наблюдается отек головного мозга и, кроме интенсивной головной боли, выявляются общемозговые неврологические симптомы (заторможенность, тошнота, рвота, нистагмоподобные движения глазных яблок), что соответствует симптоматике гипертонического криза(см.ниже).

«Ишемическая» головная боль

Возникает у больных с быстрым и резким повышением АД (например, при гипертоническом кризе).
Головные боли сопровождаются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, вызванной снижением внутримозгового кровотока и ишемией головного мозга. Появляется ломящая или тупая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, несистемным головокружением, мельканием «мушек» перед глазами.

«Мышечная» головная боль

«Мышечная» головная боль обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы. Возникает, как правило, на фоне выраженного психоэмоционального или физического напряжения и стихает после отдыха. Характеризуется медленным началом и медленным регрессом. Характерно ощущение сдавления или стягивания головы повязкой или обручем. Головная боль мышечного происхождения может сопровождаться тошнотой, несистемным головокружением. При этом больным бывает неприятно расчесывать волосы, носить головной убор. Длительные мышечные головные боли приводят к раздражительности, вспыльчивости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям.

Клинические признаки поражения органов-мишеней

Симптомы поражения сердца

Боли в области сердца Боли в области сердца при АГ всегда следует тщательно дифференцировать с болями, характерными для стенокардии.
Кардиалгии при ГБ характеризуются тем, что они:

локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины

возникают в покое, при эмоциональном напряжении или повышении АД

не провоцируются физической нагрузкой

в некоторых случаях длятся достаточно долго (минуты, часы)

не купируются нитроглицерином.

Одышка Одышка возникает сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Свидетельствует о развитии левожелудочковой недостаточности.

Отеки Отеки на ногах могут указывать на наличие бивентрикулярной сердечной недостаточности и застоя крови в венах большого круга кровообращения.

Симптомы поражения головного мозга

Дисциркуляторная энцефалопатия в виде общемозговой и очаговой неврологической симптоматики — характерный признак артериальной гипертензии Она развивается как при длительном прогрессирующем течении заболевания, так и при однократных, но значительных повышениях АД (осложненные гипертонические кризы).

I стадия дисциркуляторной энцефалопатии На этой стадии отмечаются:

головокружения

головные боли

шум в голове

снижение памяти и внимания

быстрая утомляемость

раздражительность

нарушения сна.

II стадия дисциркуляторной энцефалопатии

Характеризуется формированием четких клинических синдромов, существенно снижающих функциональные возможности больного – клинически явных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией лобных долей и выражающихся в снижении памяти, замедленности психических процессов, нарушении внимания, мышления.

Нарастает ухудшение памяти и работоспособности, появляются вязкость мыслей, сонливость днем и бессонница ночью, начальные признаки снижения интеллекта,тремор, вестибуломозжечковые расстройства.

III стадия дисциркуляторной энцефалопатии На этой стадии психические нарушения усугубляются, их инвалидизирующее влияние существенно нарастает:

появляется выраженный ипохондрический синдром

продолжается снижение интеллекта вплоть до развития деменции с грубыми эмоционально-личностными нарушениями (грубым снижением критики, апатико-абулическим синдромом, расторможенностью, эксплозивностью)

Развивается отчетливая очаговая неврологическая симптоматика:

неустойчивость при ходьбе и нарушения равновесия с частыми падениями

поперхивание при глотании

дизартрия

дрожание головы, пальцев рук

замедленность движений

недержание мочи.

Симптомы поражения почек

Эта группа симптомов появляется на поздних стадиях болезни, при формировании первично сморщенной почки и развитии хронической почечной недостаточности. Диагноз устанавливается на основании результатов лабораторных исследований и УЗИ почек.

Симптомы поражения сосудов глаз

При повышении АД у больных может появляться туман, пелена или мелькание «мушек» перед глазами. Эти жалобы связаны, главным образом, с функциональными нарушениями кровообращения в сетчатке.

Грубые органические изменения сетчатки (тромбозы сосудов, кровоизлияния, дегенеративные изменения или отслойка сетчатки) сопровождаются значительным снижением зрения, диплопией и даже полной потерей зрения (например, при тромбозе центральной артерии сетчатки).

Осложнения

При длительно существующей и тяжелой артериальной гипертензии у пациентов развивается поражение органов-мишеней, что приводит к возникновению таких осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, ретинопатия.

Дата добавления: 2015-08-03