Лечение и реабилитация

Вопрос о целесообразности лечения при небольшой миоме матки без клинических проявлений окончательно не решен. Тем не менее, таким пациенткам показано динамическое наблюде­ние у гинеколога с обязательным ультразвуковым контролем 1 раз в год. Больным дают рекомендации, направленные на профилакти­ку дальнейшего роста миомы и регуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Из рациона исключают избы­ток углеводов и жиров, ограничивают острые и соленые блюда. Пациенткам рекомендуют избегать тепловых процедур, им нельзя загорать на солнце и в искусственном солярии. Миома может уве­личиться вследствие массажа и физиотерапии по поводу сомати­ческих заболеваний. С целью регуляции менструальной функции рекомендуется витаминотерапия по фазам менструального цикла (фолиевая кислота и витамины группы В в первую фазу и витами­ны С, Е и А — во вторую фазу) или использование гормональных контрацептивов. Предпочтительны монофазные эстраген-гестагенные препараты и низкодозированные гестагены.

Консервативная терапия миомы матки проводится с целью тор­можения роста или обратного развития опухоли, лечения менометроррагий и анемии. С этой целью назначают производные 19-нор-стероидов (норколут, примолютнор, норэтистерон, оргаметрил, гестринон, неместран). Под действием этих препаратов миома и, соответственно, матка уменьшаются в среднем на 1-2 нед бере­менности; уменьшается кровопотеря при менструации и нормали­зуется уровень гемоглобина. В репродуктивном возрасте гестагены назначают циклически с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес. Как правило, клини­ческий эффект удается получить при миоме, не превышающей 8 нед беременности. У пациенток перименопаузального возраста целесообразно использовать гестагены в непрерывном режиме 6 мес, тем самым способствуя медикаментозной атрофии эндометрия инаступлению менопаузы.

Антигонадотропины, имеющие стероидную структуру (даназол, гестринон), и агонисты гонадолиберинов (золадекс, диферелин, бусерелин и др.) влияют на рост миоматозных узлов. Под дей­ствием агонистов ГнЛГ возможно уменьшение объема миоматоз­ных узлов до 55%. Однако после прекращения приема препарата и восстановления менструальной функции у 67% больных начи­нается экспансивный рост миомы с признаками нарушения пита­ния. Использование агонистов ГнЛГ целесообразно у пациенток перименопаузального периода, поскольку обусловливает стойкую редукцию стероидогенеза и наступление менопаузы. Для созда­ния медикаментозной менопаузы применяют также антигонадотропины (немистран, гестринон).

Агонисты ГнЛГ используют для предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии. Под воздействием агонистов ГнЛГ структура миоматозного узла становится более плотной, снижает­ся интранодулярный и перинодулярный кровоток. Снижение внутриопухолевого кровотока, а также уменьшение миомы и плотнос­ти миометрия вокруг миоматозных узлов максимально выражены после 2-3 инъекций препарата. При более длительном курсе гор­мональной подготовки ввиду прогрессирующей редукции артери­ального кровотока возможны деструктивные и некробиотические процессы в миоматозных узлах, затрудняющие консервативную миомэктомию.

Агонисты ГнЛГ могут изменить топографию интерстициально-субмукозных узлов в сторону полости матки, а интерстициально-субсерозных узлов — в сторону брюшной полости.

Использование агонистов ГнЛГ позволяет облегчить проведе­ние лапароскопической консервативной миомэктомии и гистерэк­томии у 76% больных из-за уменьшения матки и миоматозных уз­лов. При всех консервативных миомэктомиях после гормональной подготовки кровопотеря уменьшается на 35-40%.

С целью предотвращения менометроррагий и роста миомы при­меняют внутриматочную гормональную систему «Мирена», содер­жащую капсулу с левоноргестрелом (гестаген). «Мирену» вводят сроком на 5 лет, она обеспечивает регулярное поступление левоноргестрела в полость матки и местное действие на эндометрий и миометрий с минимальными системными эффектами. Менструа­ции становятся скудными, в ряде случаев наступает медикаментоз­ная аменорея. Противопоказания для применения «Мирены»: субмукозные миоматозные узлы, большая полость матки, а также абсолютные показания к оперативному лечению.

Хирургическое лечение миомы матки остается ведущим, несмотря на достаточно результативные консервативные методы. Частота радикальных операций составляет 80%. Оперативные вмешатель­ства по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вме­шательств в гинекологии.

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки:

- большие размеры миомы (13-14 недель беременности);

- быстрый рост миомы (более 4 нед за год);

- субмукозное расположение узла;

- субсерозный узел 0 типа;

- нарушение питания, некроз миоматозного узла;

- шеечная миома;

- миома матки, и менометроррагий, анемизирующие больную;

- рост миомы в постменопаузе;

- нарушение функции соседних органов;

- бесплодие и привычное невынашивание беременности.

Хирургическое лечение миомы матки может быть радикальным или функциональным (органосохраняющим). В настоящее время имеется тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки и расширению показаний к орга­носохраняющим операциям, функциональная хирургия матки, по­мимо сохранения менструальной и репродуктивной функций, по­зволяет предотвратить нарушение деятельности тазовых органов и способствует профилактике их опущения.

Объем оперативного вмешательства зависит от различных фак­торов. Хирургическое лечение миомы матки считается радикаль­ным при выполнении гистерэктомии и включает в себя экстирпа­цию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Шейка матки играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы, поэтому объем оператив­ного вмешательства расширяется до экстирпации матки у женщин репродуктивного возраста при рецидивирующих фоновых процес­сах шейки матки, лейкоплакии с дисплазией многослойного плос­кого эпителия, а также при шеечном и перешеечном расположении миоматозного узла. У пациенток с впервые выявленным фоновым заболеванием шейки матки следует на первом этапе проводить кон­сервативное лечение этой патологии, а на втором — выполнять над­влагалищную ампутацию матки.

Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, размеров и локализации миоматозных узлов, а также от опыта и квалификации хирурга.

Функциональная хирургия миомы. Существуют методы оператив­ного вмешательства, позволяющие сохранить адекватное кровоснаб­жение яичников путем выделения восходящих ветвей маточных артерий и сохранить менструальную функцию при высокой надвлагалищной ампутации, а также дефундации матки.

Менструальную и репродуктивную функции при миоме матки может сохранить консервативная миомэктомия. Миомэктомия зак­лючается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки и может осуществляться лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступом. Выбор хирургического доступа за­висит от:

- величины матки;

- локализации миоматозных узлов;

- числа и величины миоматозных узлов;

- предоперационной гормональной подготовки;

- оснащенности эндоскопическим оборудованием;

- опыта хирурга в выполнении эндоскопических операций.

Лапаротомический доступ предпочтителен при множественных интерстициальных миоматозных узлах более 7-10 см, при низкой шеечно-перешечной локализации узлов, особенно по задней и бо­ковой стенкам матки. Лапаротомический доступ позволяет адек­ватно сопоставить края ложа удаленного большого узла с наложе­нием двурядных викриловых швов. От полноценности рубца на матке зависят течение планируемой беременности и ведение ро­дов.

Лапароскопический доступ показан при субсерозных миоматоз­ных узлах 0-3-го типов, а также при интерстициальных миоматоз­ных узлах диаметром не более 4-5 см.

Отдельные субсерозные миоматозные узлы (0 тип) не представ­ляют трудностей для эндоскопического удаления. Узел после фикса­ции зубчатыми щипцами отделяют от матки, коагулируя ножку, после чего пересекают ее ножницами или коагулятором. Современные марцеляторы позволяют извлекать из брюшной полости узлы различ­ных размеров и массы, мелкие миоматозные узлы можно извлекать через мини-лапаротомное и кольпотомное отверстия.

Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы удаляют пу­тем декапсуляции и энуклеации с поэтапной коагуляцией крово­точащих сосудов ложа. При значительном размере остающегося после консервативной миомэктомии ложа наряду с электрохирур­гической коагуляцией накладывают эндоскопические двурядные швы. Ушивание ложа узла позволяет осуществить дополнитель­ный гемостаз, способствует профилактике спаечного процесса в малом тазу и формирует полноценный рубец.

Интралигаментарные узлы удаляют после рассечения в попереч­ном или косом направлении переднего листка широкой маточной связки и энуклеации.

Особую сложность представляет удаление небольших интер­стициальных миоматозных узлов. Располагаясь в толще миометрия, миоматозные узлы не деформируют наружных контуров матки, что затрудняет визуальную диагностику во время опера­ции. Показанием для удаления миоматозных узлов в этих случа­ях является подготовка к беременности или к стимуляции функ­ции яичников у женщин с бесплодием. Для точной топической диагностики проводят интраоперационное УЗИ с помощью ва­гинального, ректального и трансабдоминального датчиков. Это позволяет точно локализовать и удалять интерстициальные узлы диаметром от 1 до 3 см с минимальной травмой. После ультра­звуковой локализации над местом расположения узла делают небольшой глубокий разрез, миоматозный узел захватывают зуб­чатыми щипцами или штопором. Питающие сосуды коагулиру­ют после энуклеации узла.

Единого мнения о числе удаляемых миоматозных узлов не су­ществует. Тактика врача зависит от цели - сохранения репродук­тивной или менструальной функции. Важно, чтобы после консер­вативной миомэктомии можно было пролонгировать беременность.

Эндоскопическая миомэктомия позволяет сохранить менструальную функцию у всех оперированных больных и восстановить детородную функцию у каждой 3-й пациентки. Беременность можно планировать через 6 мес после операции. После удаления больших интерстициально-субсерозных миоматозных узлов, а также после удаления интерстициальных узлов предпочтительно родоразрешение путем кесарева сечения.

При субмукозных миоматозных узлах возможна консервативная гистероскопическая миомэктомия механическим, электрохирургичес­ким методом и при помощи лазера.

К консервативным хирургическим методам лечения миомы матки относят лапароскопический миолиз (вапоризация миоматозного узла при помощи лазера) и эмболизацию маточной артерии.

Эмболизация маточной артерии (ЭМА) проводится под рентгено­логическим контролем путем катетеризации бедренной артерии и про­ведения эмболов к маточной артерии. Таким образом нарушается кровоснабжение и возникают дистрофические процессы в миоматозных узлах. Миоматозные узлы уменьшаются, предотвращается их дальнейший рост.

Эндометриоз – это патологический процесс, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани по морфологическим свойствам подобной эндометрию, за пределами его нормального расположения. Это гормонально-зависимая гиперплазия эндометрия.

Дата добавления: 2015-08-03