НЕВРОЛОГ. Жалобы на выраженные боли в спине: грудном отделе, и в пояснице

24.11.14г.

Жалобы на выраженные боли в спине: грудном отделе, и в пояснице, боли в руках, левой ноге, онемение рук с двух сторон, боли в шее, частое мочеиспускание.

Анамнез заболевания: боли в спине беспокоят около 2 лет, отмечает обострения после подъема тяжестей, физической нагрузки - 4-5 раз в год, получала лечение амбулаторно. Настоящее обострение около полутора месяцев, амбулаторное лечение в полном объеме в течение 1 месяца, без выраженного эффекта.

Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Хронические заболевания: гастрит, постоянно принимает омез. Травмы, операции: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт ст. ЧСС - 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: Общемозговая симптоматика отсутствует, менингеальной симптоматики нет. ЧМН: глазные щели D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объёме. Страбизма, диплопии нет. Нистагмоид. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Корнеальные рефлексы живые, D=S. Асимметрии лица нет. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменён. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные, ахиллов рефдекс справа несколько снижен. Брюшные рефлексы D=S. Патологических стопных рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет. В позе Ромберга устойчив. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях нет. Контроль за ФТО нарушен по типу недержания мочи. Вертебрально: сглажены физиологические изгибы позвоночника. В грудном отделе - правосторонний сколиоз. Резко болезненна пальпация остистых отростков на шейном, грудном, поясничном уровне. Выраженный дефанс паравертебральной мускулатуры на шейном, нижнегрудном, поясничном уровнях, больше справа. Симптомы натяжения положительны - симптом Ласега положительный прямой и перекрестный справа 40 градусов.

ДИАГНОЗ:Хроническая дорсалгия: цервикалгия, торакалгия, люмбоишиалгия справа, стадия затянувшегося обострения, выраженный болевой, выраженный мышечно-тонический синдром, на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, протрузии межпозвонкового диска СIII-СVII до 3 мм, LII-LIV до 3 мм, LV-SI до 5 мм, грыжи диска LIV-LV до 6 мм.

Рекомендовано: направлена на плановую госпитализацию.

Врач Д.И.Лебедева (к.м.н.)

Бекаев

Дата добавления: 2015-08-05