Невролог

30.10.14г.

Жалобы на головные боли диффузного характера, головокружение несистемного характера, шаткость при ходьбе, ощущение внутренней дрожи, страх выходить из дома, шум в голове постоянный, нарушение сна.

Анамнез заболевания считает себя больной в течении 2 лет, когда появились головные боли и головокружение на фоне психотравмирующей ситуации, остро 01 июля 2013 года возник приступ головокружения, тошнота, рвота, в течение месяца не вставала с кровати, за медицинской помощью не обращалась, постепенно состояние улучшилось. Отмечает ухудшение состояния с весны 2014 года, появился шум в голове высокой интенсивности, головокружение сохранялось, в связи с чем перестала выходить из дома без сопровождения. Периодически возникают приступы внутренней дрожи, беспокойства, ощущения сердцебиения, страха.

Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Хронический гастроэзофагит, постоянно принимает омепразол, хронический холецистит, последнее обострение в июне 2014 года. Травмы, операции: перелом правой руки в 2012 году. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 115/80 мм рт ст. ЧСС - 72 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: Общемозговая симптоматика в виде диффузных головных болей, несистемного головокружения, шума в ушах, менингеальной симптоматики нет. ЧМН: Глазные щели D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объёме, слабость конвергенции, аккомодации. Страбизма, диплопии нет. Нистагма нет. Лицевых болей нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Асимметрии лица нет. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Глоточные и нёбные рефлексы живые, симметричные. Язык по средней линии Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменён. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, симметричные. КП выполняет неуверенно. В позе Ромберга пошатывание. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях нет. Вертебрально: сглажены физиологические изгибы позвоночника. Пальпация остистых отростков позвоночника безболезненная.

ДИАГНОЗ:Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, субкомпенсация, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, стойкий цефалгический синдром, умеренный вестибуло-атаксический синдром. Синдром вегетативной дистонии, перманентно-пароксизмальное течение с наличием панических атак с частотой до 2-3 раз в неделю. Синдром диссомнии.

Рекомендовано: направлена на плановую госпитализацию.

Врач Д.И.Лебедева (к.м.н.)

Кадочникова

Дата добавления: 2015-08-05