НЕВРОЛОГ. Жалобы на выраженные боли в спине, в пояснице, с иррадиацией в левую ногу до середины

12.11.14г.

Жалобы на выраженные боли в спине, в пояснице, с иррадиацией в левую ногу до середины голени, в правую паховую область, более выраженные после физической нагрузки, эпизоды несистемного головокружения.

Анамнез заболевания боли в спине беспокоят около 3 лет, отмечает обострения после подъема тяжестей, физической нагрузки, переохлаждения, псиоэмоционального стресса - обострения недлительные, 3-5 дней, получала лечение амбулаторно. Настоящее ухудшение с 03.11.14, когда после стресса и переохлаждения отметила сильную боль в пояснице. С 05.11. боли стали нестерпимыми, появилась иррадиация в левую ногу и правый пах. Эпизоды несистемного головокружения беспокоят с июня месяца, была обследована, органической причины для головокружения не найдено.

Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Хронические заболевания: гастрит. Травмы, операции: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС - 73 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: Общемозговая симптоматика в виде несистемного головокружения, менингеальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объёме. Страбизма, диплопии нет. Нистагмоид. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Корнеальные рефлексы живые, D=S. Асимметрии лица нет. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Язык с девиацией влево. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменён. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные, ахиллов рефлекс слева несколько снижен. Брюшные рефлексы D=S. Патологических стопных рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет. В позе Ромберга устойчива. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях нет. Афатических расстройств нет. Вертебрально: сглажены физиологические изгибы позвоночника. Болезненна пальпация остистых отростков на нижнегрудном, поясничном уровне. Выраженный дефанс паравертебральной мускулатуры на нижнегрудном, поясничном уровнях. Симптомы натяжения положительны - симптом Ласега положительный прямой и перекрестный слева 40 градусов.

ДИАГНОЗ:Хроническая люмбоишиалгия слева, радикулопатия L5-S1 слева, стадия обострения, выраженный болевой, выраженный мышечно-тонический синдром, на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, протрузий межпозвонковых протрузий межпозвонковых дисков LIII-LV до 4 мм, компримирующих дуральный мешок, грыжи диска LV-SI до 8 мм.

Рекомендовано: направлена на плановую госпитализацию.

Врач Д.И.Лебедева (к.м.н.)

Бахитова

Дата добавления: 2015-08-05