НЕВРОЛОГ. Жалобы на частые головные боли (частотой до 5-6 раз в неделю)

НЕВРОЛОГ

25.11.14г.

Жалобы на частые головные боли (частотой до 5-6 раз в неделю), по типу тяжести в голове, пульсирующих головных болей, начинающиеся преимущественно в затылочной области слева, затем распространяющиеся на всю голову, с давлением в области висков.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 05.11.14, когда впервые стали беспокоить головные боли подобного характера. Изначально беспокоили преимущественно в рабочий день, затем стали беспокоить постоянно. При выраженном болевом синдрома - принимает пентальгин, с положительным эффектом. За последние 2 года отмечает учащение головных болей, нарастания интенсивности их, в последние 2 недели боль перестала купироваться приемом анальгетиков.

Анамнез жизни: Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Хронические заболевания: язвенная болезнь ДПК, гепатит А, дорсалгия. Травмы, операции: переломы рук, ног. Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: отрицает.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120/80 мм рт ст. ЧСС - 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: Общемозговая симптоматика - на момент осмотра не выявлена, менингеальной симптоматики нет. ЧМН: обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объёме. Страбизма, диплопии нет. Нистагмоид. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Асимметрии лица нет. Нарушений слуха нет. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Глоточные и нёбные рефлексы живые, симметричные. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменён. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Брюшные рефлексы D=S. Патологических стопных рефлексов нет. Усиленный физиологический тремор пальцев рук. Координаторные пробы выполняет с дефектом. В позе Ромберга устойчива. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях нет. Афатических расстройств нет. Вертебрально: умеренный дефанс паравертебральной мускулатуры в области шеи, дефанс мускулатуры затылочной области. Слегка болезненна пальпация точек выхода малых затылочных нервов.

ДИАГНОЗ: Синдром вегетативной дистонии, перманентное течение, цефалгический синдром по типу частых(с частотой до 5-6 раз в неделю) ангиодистонических цефалгий на фоне дистимии.

Рекомендовано: направлен на плановую госпитализацию.

Врач Д.И.Лебедева (к.м.н.)

Серкин

НЕВРОЛОГ

24.11.14г.

Жалобы на периодические приступы сопровождающиеся головокружением по типу чувства "опьяненности", тошнотой, падением артериального давления, потливостью, дрожью, чувством дискомфорта в области живота. Приступы с частотой 3-4 раза в неделю.

Анамнез заболевания Данные жалобы беспокоят около 3 лет, лечение амбулаторно, с кратковременным положительным эффектом, последнее ухудшение в ноябре 2014 года, когда после стресса резко наросла частота и интенсивность приступов. Консультация эндокринолога от 21.12.12: ВСД по гипотоническому типу, пароксизмально перманентное течение с частыми кризами по типу вагоинсуляпных, субкомпенсация, синдром гиперинсулинизма на фоне хронического гастродуоденита, Функциональный демпинг синдром?

Анамнез жизни:Туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Хронические заболевания: хр.гастродуоденит, синдром гиперинсулинизма. Травмы, операции: отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: отрицает.

Соматический статус:. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 100 /65 мм рт ст. ЧСС - 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: Общемозговая симптоматика в виде головокружения по типу чувства "опьяненности", тошнота, менингеальной симптоматики нет. ЧМН: зрачки D=S. Анизокории нет. Зрачковые реакции живые, симметричные. Движения глазных яблок в полном объёме, слабость конвергенции. Страбизма, диплопии нет. Нистагма нет. Лицевых болей нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Нарушений чувствительности на лице и языке нет. Корнеальные рефлексы живые, D=S. Асимметрии лица нет. Нарушений слуха нет. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет. Глоточные и нёбные рефлексы живые, симметричные. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях 5 баллов. Мышечный тонус не изменён. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Брюшные рефлексы D=S. Патологических стопных рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга выраженная атаксия пошатывание. Нарушений чувствительности на туловище и конечностях нет. Вертебрально: сглажены физиологические изгибы позвоночника. Слегка болезненна пальпация остистых отростков шейного отдела позвоночника.

ДИАГНОЗ:Синдром вегетативной дистонии, перманентно-пароксизмальное течение с частыми вагоинсулярными кризами, с частыми паническими атаками (с частотой до 3 раз в неделю), декомпенсация, на фоне дистимии.

Рекомендовано: направлен на плановую госпитализацию.

Врач Д.И.Лебедева (к.м.н.)

Михайлова

Дата добавления: 2015-08-05