Патогенез острой почечной недостаточности

Многообразие причин ОПН позволяет считать это состояние полиэтиологичным и предполагать существование различных патогенетических механизмов его развития. При ОПН, обусловленной преренальными факторами, основным пусковым механизмом считают гипоксию почки. Поглощение почкой кислорода в период шока значительно уменьшено, примерно на 50%, судя по насыщению им венозной крови, оттекающей из почки.
В нормальных условиях ток крови в коре почек составляет 90% от общего почечного кровотока и лишь 10% приходятся на долю мозгового слоя. В случае спазма приводящих артериальных сосудов клубочков (афферентных артериол) независимо от его этиологии (падение артериального давления при травме, операции, кровопотере, интоксикации, бактериемии и др.) кровь может устремиться, минуя сосудистые клубочки коры почек, по сосудам юкстамедуллярного, т. е. пограничного между корой и мозговым веществом слоя, создавая тем самым обходное кровообращение или артериовенозное шунтирование крови (шунт Труета).
В результате наступают ишемизация и гипоксия почечной ткани и особенно коры почек. В единичных наблюдениях резкая ишемия коры почек является причиной кортикального некроза.
Важное значение в патогенезе ОПН имеет также замедление и остановка кровотока в мозговом веществе почки. Прямые сосуды этого слоя оказываются переполненными вследствие не столько шунтирования крови, сколько ее стаза в результате изменения свертывающей системы крови и ее сгущения. Переполнение прямых сосудов кровью нарушает ее отток из юкстамедуллярной зоны, что ведет к повышению интерстициального давления на границе коркового и мозгового вещества почки. Особенности гемодинамики этой зоны требуют равновесия между давлением крови в дугообразных венах и интерстициальным давлением, что обеспечивает отток крови из всей почки. В связи с этим повышение давления в межуточной ткани этой зоны может нарушить отток крови из почки.
В ответ на повышение интерстициального давления повышается давление в канальцах почки, что создает препятствие клубочковой фильтрации, снижающейся на 50—60%. Стаз крови и ее шунтирование ведут к ишемии стенки наиболее чувствительных к аноксии дистальных канальцев, что вызывает некробиоз канальцевого эпителия и даже базальной мембраны канальцев. Вследствие этого, помимо некробиоза эпителиальных клеток (некронефроз), может развиться тубулорексис, т. е. разрыв стенки канальца.
Анурия при этих изменениях в почке обусловлена не только закупоркой просвета канальцев обломками эпителиальных клеток, цилиндрами, гемином и др., но и полной реабсорбцией фильтрата канальцами или переходом его в межуточную ткань почки. Затем по лимфатическим и венозным сосудам фильтрат покидает почечную паренхиму. Однако лишь в 30% случаев ОПН поражение канальцев описанного генеза носит тотальный характер. В большинстве случаев сохраняются нетронутыми 8—10% всех нефронов, поэтому чаще наблюдается не анурия, а олигурия (до 300 мл мочи в сутки).
Изложенные выше данные о патогенезе ОПН позволяют объяснить частое несоответствие между степенью функциональных нарушений (олигоанурии) и характером морфологических изменений нефронов. Вызванные гипоксией минимальные изменения в клетках канальцев ведут к грубым нарушениям функции органа.
Среди патогенетических факторов ренальной ОПН важную роль в ряде случаев играет аллергический компонент, обусловленный предварительной сенсибилизацией изосерологическими факторами. Эта сенсибилизация сохраняется длительное время. При оценке тяжести и прогноза почечной недостаточности необходимо учитывать возможность одновременного поражения печени, состояние которой может оказаться решающим в исходе болезни. Степень поражения органа при токсико-аллергических реакциях может быть различной. При тяжелых формах нефропатии беременных, когда аутоаллергия играет ведущую роль, поражение почечного эпителия может быть умеренным и вполне обратимым. Наряду с этим изменения печени бывают гораздо большими и могут оказаться несовместимыми с жизнью (тотальный некроз). Аллергическая реакция не менее важна в развитии ОПН после септического аборта. Степень этой реакции может варьировать от морфологических изменений на уровне цитоплазмы канальцевого эпителия до тотального некроза коры почки. Характер изменений зависит от степени сенсибилизации организма эндотоксинами проникшего в кровь возбудителя сепсиса.
Исследования почек при кортикальном некрозе с помощью ультрамикроскопии выявили тотальную окклюзию клубочковых капилляров массами из гомогенного эозинофильного материала, источником которого явился фибриноген, Такие же тромбы были обнаружены в капиллярах легких, селезенки и печени. Данные изменения характерны для патологического процесса аллергической природы.

При ОПН, обусловленной окклюзией мочевых путей, механизм поражения почек иной. Нарушение оттока мочи ведет к последовательным рефлюксам, конечным из которых является пиеловенозный. Еслй степень отекаинтерстициальной ткани почки невысока и поэтому нет механического сдавления артериол клубочков и канальцевых капилляров, практически возможно полное немедленное восстановление функции почки путем ликвидации окклюзии и восстановления естественного пассажа мочи или отведения ее путем пиело- или нефропиелостомии.
В случае присоединения к окклюзии мочевых путей пиелонефрита воспалительные изменения интерстициальной ткани могут увеличить время полного восстановления функции почки. Если окклюзия продолжается свыше 6—8 дней, то за счет развития отека почки и гипоксии могут возникнуть некробиотические изменения канальцевого эпителия, характерные для ОПН шокогенной природы.
Поскольку почка является основным органом, обеспечивающим гомеостаз, т. е. постоянство объема и состава внеклеточной жидкости, ее осмолярности и pH, а также выделения всех продуктов азотистого обмена, острая блокада функции почек ведет в первую очередь к нарушениям во внеклеточном секторе организма. Во внутриклеточном секторе вследствие повышенной нагрузки начинают преобладать катаболические процессы: наступает распад тканевых белков, жиров и углеводов, высвобождаются значительные количества воды, азотистых шлаков, электролитов. Вода выделяется из организма по внепочечным путям, т. е. через кожу и легкие. Рвота и понос способствуют выделению жидкости и через пищеварительный тракт.
Задержка электролитов и повышенное образование воды ведет к возникновению гипергидратации во внеклеточном секторе с повышением концентрации ионов натрия и хлора. Образующийся при дезаминировании аминокислот аммиак превращается в печени в мочевину, скорость накопления которой в сыворотке крови может составлять до 16,7 ммоль/л в сутки. Натрий бикарбонат имеет тенденцию связываться с сульфатами и фосфатами, образующимися при метаболизме белков и липидов. Понижение содержания бикарбонатов ведет к ацидозу. Клеточный катаболизм вызывает высвобождение значительных количеств калия, который в условиях ацидоза нарушает ритм сердечных сокращений, токсически действуя на миокард, и может быть причиной остановки сердца. Это наиболее частая причина смерти больных с ОПН в олигоанурической стадии болезни. Повышение концентрации фосфатов в сыворотке крови ведет к гипокальциемии, что влияет на реактивность нервных структур.
Острая блокада функции почек в первой фазе ОПН до некоторой степени компенсируется деятельностью других органов и систем, в первую очередь в результате усиленной функции железистого аппарата слизистой оболочки желудка и кишечника. Вместе с желудочным и кишечным соком в просвет кишечника больные выделяют до 3—4 г сухой мочевины, которая частично выделяется и через кожные (потовые) железы.

Однако компенсаторные возможности организма небеспредельны. Это и объясняет быстрое развитие крайне тяжелого состояния больных и высокую летальность при отсутствии надлежащего лечения.

Дата добавления: 2015-08-05