Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России)

ул. 14-я линия 63, г. Ростов-на-Дону, 344037, тел., факс: [phone],e-mail: [e-mail]

Отделение общей онкологии

Выписка из стационарной истории болезни №С-20253/б

(амбулаторная карта №203206)

Новикова Татьяна Георгиевна, дата рождения: 11.07.1971г.

Проживающая по адресу: Ростовская область, г. Таганрог, 14-й пер., д.69

Дата поступления в стационар: 24.12.2012г.

Дата выписки из стационара: 09.01.2013г.

Жалобы при поступлении: на периодические «голодные» боли в животе, постоянное чувство тяжести, изжоги, тошноты.

Ранее проведенное лечение: не проводилось.

Объективный (локальный) статус: Язык влажный чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отёков нет.

Per rectum: тонус сфинктера сохранен, слизистая гладкая, патологии не выявлено.

Предварительный диагноз при поступлении: заболевание желудка T2-3NхMх, гр.2. Асцит в полости малого таза.

Данные дополнительных и лабораторных методов обследования: ОАК

дата

гемолобин

эритроциты

Цветной показатель

ретикулоциты

тромбоциты

СОЭ

лейкоциты

нейтрофилы

эозинофилы

базофилы

моноциты

лимфоциты

миелоциты

метамиелоциты

палочкоядерные

Сегментоядерные

25.12.2012

3,79

0,92

5,5

06.01.2013

4,09

0,91

6,3

Биохимический анализ крови

Дата	Глюкоза, моль/л	Мочевина, моль/л	Белок, г/л	Общ.бил. мкмоль/л	Прямой бил. ммоль/л	Непрямой бил. ммоль/л	амилаза	креатинин
25.12.2012	4,65	3,75	69,7	10,7			30,7
06.01.2013		2,43	56,9	5,5			56,9	36,2

ОАМ

Дата

Цвет

Прозрачность

Уд.вес

Реакция

Белок

Сахар

Ацетон

Желчн. пигменты

Лейкоциты

Эритроцит.

Цилиндры гиалинов.

Цилиндры зернистые

Эпителий почечный

Эпителий плоский

Соли

27.12.2012

с/ж

Неполн.

6,0

нет

-

-

-

2-4-4в п.зр.

- -

-

-

-

2-4в п.зр.

нет

ФЭГДС от 19.12.2012г. – хроническая язва с признаками малигнизации и тенденцией к пенетрации на границе выходного отдела и тела желудка, диаметром до 3,5см, глубиной до 2см. Эзофагеальная диафрагмальная грыжа.

СРКТ органов брюшной полости, малого таза от 19.12.2012г. – инфильтративный t-r тела желудка с утолщением стенок до 1,3см. Асцит в полости малого таза.

Кровь на ВИЧ, RW, гепатиты В, С от 17.12.2012г. – отр.

ЭКГ от 24.12.2012г. – Признаки гипертрофии левого желудочка. Субэндокардиальная гипоксия передних отделов левого желудочка.

Группа крови А (II) вторая, Rh (+) пол. от 25.12.2012г.

ФЛО от 26.12.2012г. – легкие и сердце без патологии.

Консультация онкогинеколога от 27.12.2012г. – t-r левых придатков матки до 5см в диаметре, подвижный. Аденомиоз. Рекомендовано УЗИ органов малого таза, интраоперационная консультация.

УЗИ органов брюшной полости, малого таза от 28.12.2012г. – миома матки по передней стенки до 15мм.

Проведённое лечение: после предоперационной подготовки 28.12.2012г. выполнена операция: гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией. Интраоперационно случай консультирован зав. отд. онкогинекологии проф. Моисеенко Т.И. онкопатологии гениталий не выявлено. В послеоперационном периоде проводилась сердечно-сосудистая, дезинтоксикационная, антибиотикотерапия. Переливалась одногруппная СЗП без реакций и осложнений.

Верификация процесса: г/а. от 28.12.2012г. № 79877-80/12 – перстневидноклеточный c-r в сочетании с недифференцированным с инвазией мышечного слоя. 79881-82/12 – линии резекции обычного строения, в л/у мтс нет.

Консультация зав. отд. проф. Владимировой Л.Ю. от 09.01.2013г. – показано проведение курсов адъювантной полихимиотерапии, под контролем анализов крови.

Заключительный диагноз: заболевание желудка T3N0M0, St.II, гр.2.

Сопутствующий: Эзофагеальная диафрагмальная грыжа. Миома матки.

Выдан л/н № 079361719581 с 24.12.2012г. по 14.01.2013г.

Дата добавления: 2015-08-05