Общая анестезия

Местная, регионарная или общая анестезия может безопасно приме­няться у амбулаторных пациентов. Выбор метода определяется хирур­гическими требованиями, анестезио­логическими соображениями, а так­же физическим состоянием и пред­почтениями пациента.

Выбор индукционного препарата зависит от потребностей пациента и предпочтений анестезиолога. Лю­бой индукционный агент, использу­емый в амбулаторной анестезии,

должен обеспечивать гладкую ин­дукцию, хороший выход из наркоза с минимальными послеоперацион­ными последствиями и быстрое воз­вращение к повседневной деятель­ности.

Существует ряд различных ин­дукционных препаратов, успешно применяемых для вводного наркоза у амбулаторных пациентов; сюда входят метогекситал, этомидат и тиопентал. В настоящее время воз­растает роль пропофола (эмульсия 2,6-диизопропилфенола в соевом масле; коммерческое название- диприван) как основного индукцион­ного агента в амбулаторной анесте­зии. Одним из главных преимуществ пропофола является легкость вос­становления после наркоза. Пациен­ты просыпаются с ясной головой, при этом частота возникновения тошноты и рвоты ниже. Как ука­зывается в ряде недавних исследо­ваний, пропофол сейчас должен рас­сматриваться как индукционный препарат выбора в амбулаторной анестезии и хирургии. Недостатком пропофола является боль в месте инъекции; как отмечается в несколь­ких исследованиях, боль уменьшает­ся при добавлении к пропофолу ли­докаина или при хранении пропо­фола в холодильнике. Пропофол вызывает сердечно-сосудистую деп­рессию; в литературе имеются со­общения о случаях брадикардии при его применении. Проходимость верх­них дыхательных путей после ввод­ного наркоза пропофолом обеспечи­вается легче, чем при использовании тиопентала; Szneke показал, что применение орофарингеальных тру­бок легче после индукции пропофо­лом. Это указывает на фундамен­тальные различия действия данных препаратов на верхние дыхательные пути, чем и объясняются определен­ные различия, наблюдаемые в кли­нической практике.

В последнее время описано при­менение нового ингаляционного анестетика десфлюрана в амбула­торной анестезии. Десфлюран обла­дает рядом качеств, делающих его пригодным для использования в амбулаторной хирургии. Он имеет более низкий коэффициент раство­римости кровь/газ (0,42) по сравне­нию с любым из доступных и мощ­ных летучих анестетиков. В экспе­рименте на крысах и в исследовании у добровольцев при введении дес­флюрана наблюдается быстрая ин­дукция и восстановление после нар­коза. Это может сделать данный препарат удобным для ингаляцион­ной индукции у амбулаторных па­циентов. При индукции анестезии дисфлюраном кашель возникает ча­ще, чем в случае использования пропофола, по-видимому, вследст­вие раздражающего действия дес­флюрана на верхние дыхательные пути.

Какой метод следует использо­вать для поддержания анестезии? Как показывает сравнение восста­новления у амбулаторных пациентов при применении энфлюрановых и галотановых методов поддержания анестезии, восстановление происхо­дит быстрее после энфлюрана. При кратковреманных хирургических вме­шательствах время пробуждения пациентов после анестезии изофлюраном и энфлюраном различается незначительно. Новые методы, та­кие как длительная инфузия пропо­фола или применение анестезии дес-флюраном, имеют определенные преимущества, однако их следует сопоставить со стоимостью этих препаратов.

Обеспечение проходимости ды­хательных путей- основное требо­вание безопасности анестезии. При амбулаторной анестезии наиболее часто применяется масочный наркоз с использованием воздуховода Guedel.

При более длительных процедурах может потребоваться интубация трахеи. В настоящее время как у взрослых, так и у детей все чаще используется ларингеальная маска.

Выбор мышечных релаксантов зависит от предполагаемой продол­жительности операции. Суксаметоний вызывает мышечную боль, осо­бенно у амбулаторных пациентов, и не является идеальным релаксан­том при всех наиболее кратковре­менных процедурах в амбулаторном отделении. Из доступных в насто­ящее время недеполяризующих мио­релаксантов атракуриум и векуро-ниум имеют относительно неболь­шую длительность действия при их использовании в соответствующих дозах; их действие легко реверсиру­ется через 20-30 мин.

Недавно введенный в практику короткодействующий мышечный ре­лаксант мивакуриум имеет непро­должительное действие, что может сделать его пригодным для амбу­латорной анестезии. Это недеполя-ризующий бис-бензилизоквинолиновый миорелаксант. Он быстро гид­ролизуется плазменной холинэсте­разой. При использовании интуба­ционной дозы 0,2-0,25 мг/кг требу­ется 2 мин для наступления мак­симальной блокады. Его действие приблизительно вдвое дольше, чем у эквипотентной дозы суксаметония и примерно вполовину короче, чем у атракуриума и векурониума. Та­ким образом, непродолжительность действия мивакуриума делает его применение в амбулаторной анесте­зии весьма целесообразным.

Спинальная анестезия использу­ется в амбулаторном отделении, од­нако ее применение ограничивается ввиду неприемлемо высокой часто­ты головных болей, особенно в более молодых возрастных группах. Кро­ме того, медленное восстановление двигательной активности и труднос­ти с мочеиспусканием могут за­держивать выписку пациентов.

Проводниковая анестезия- луч­ший выбор для амбулаторных па­циентов ввиду низкой частоты пос­леоперационной тошноты и рвоты и обеспечения хорошей послеопера­ционной аналгезии. При операциях на руке и кисти аксиллярный доступ для блокады плечевого сплетения предпочтительнее надключичного, так как при последнем существует риск развития пневмоторакса, кото­рый может проявиться лишь после выписки из отделения. При опера­циях на верхних конечностях мо­жет успешно применяться внутривен­ная регионарная анестезия (блок Бира).

Дата добавления: 2015-07-26