Антибактериальные средства

Антибактериальные препараты показаны все больным в рамках данной модели. Противопоказания к назначению отдельных антибактериальных препаратов определяются индивидуально и зависят от индивидуальной непереносимости (в том числе аллергия), характера сопутствующих заболеваний (главным образом заболевания печени и почек), возраста больного.

Выбор препарата зависит от вида возбудителя респираторной инфекции и его свойств (чувствительность к антибактериальным препаратам). У больных с хронической респираторной инфекцией препарат выбирают с учетом данных предыдущих микробиологических исследований. В тех случаях, когда ранее микробиологические исследования не проводились (или в ходе предшествующих исследований не были выявлены микроорганизмы), антибактериальные препараты назначаются эмпирически - с учетом чувствительности наиболее типичных для муковисцидоза возбудителей респираторной инфекции: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.

Выбор пути введения: при данной модели пациента предпочтение отдается антибактериальным препаратам для назначения внутрь. При возможности установки и ухода за внутривенным катетером в домашних условиях антибактериальные препараты назначаются внутривенно. Если проводить внутривенные инъекции в домашних условиях невозможно следует пересмотреть принадлежность больного к данной модели.

Оценка эффективности лечения проводиться клинически (снижение/нормализация температуры тела, исчезновение/уменьшение выраженности симптомов инфекции нижних дыхательных путей). Первичная клиническая оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48 часов после ее начала.

Окончательная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится после завершения курса лечения (обычно не ранее 14 дней). Для этого кроме клинических критериев используют данные повторного микробиологического исследования (эрадикация возбудителя или снижение выделения возбудителя до уровня <104 колониеобразующих единиц). Об эффективности антибактериальной терапии также свидетельствуют данные повторных анализов крови: исчезновение лейкоцитоза, уменьшение уровня С-реактивного белка и положительная динамика при повторном рентгенологическом исследовании легких.

Оценка безопасности лечения: зависит от применяемого антибактериального препарата и проводится с учетом возможных нежелательных лекарственных реакций.

При лечении обострений муковисцидоза, вызванных Staphylococcus aureus (штаммы, чувствительные к оксациллину) могут применяться такие антибактериальные препараты для внутривенного введения, как оксациллин и цефтриаксон (убедительность А, уровень С). При выявлении штаммов, резистентных к оксациллину, показано назначение ванкомицина (внутривенно, капельно) в сочетании с рифампицином (внутрь, только у взрослых) или амикацином (убедительность А, уровень С). В последнем случае необходимо пересмотреть принадлежность больного к данной модели, так как инфузии ванкомицина и амикацином необходимо проводить в условиях стационара.

При лечении обострений муковисцидоза, вызванных Haemophilus influenzae, внутривенно назначаются амоксициллин/клавулановая кислота или цефтриаксон (длительность лечения обычно составляет 14 дней), (убедительность А, уровень С).

Выбор препарата для лечения обострений, вызванных Pseudomonas aeruginosa, проводится исходя из данных чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. При этом следует применять комбинированную терапию двумя антибактериальными препаратами, обладающими синергизмом в отношении Pseudomonas aeruginosa, например:

- комбинация аминогликозидов (амикацин) с цефалоспоринами III-IV поколений (цефтазидим, цефепим) (убедительность А, уровень А) или

- комбинация ципрофлоксацина с цефалоспоринами III-IV поколений (цефтазидим, цефепим) (убедительность А, уровень А).

Препараты для комбинированной терапии нельзя смешивать в одном шприце. Комбинация двух бета-лактамных средств менее эффективна и не должна использоваться.

Предпочтительным является внутривенный путь введения антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения синегнойной инфекции – не менее 14 дней. В случае обострений муковисцидоза, вызванных Pseudomonas aeruginosa, целесообразно пересмотреть принадлежность больного к данной модели, так как внутривенные более целесообразно проводить в условиях стационара.

Критерием прекращения антибактериальной терапии является положительная динамика симптомов обострения муковисцидоза. Оценка эффективности лечения на основании повторных микробиологических исследований менее предпочтительна, так как у части больных имеет место персистирование хронической синегнойной инфекции.

Лечение должно сопровождаться постоянным контролем за нежелательными лекарственными реакциями антибактериальных препаратов: контроль концентрации аминогликозидных АБП в крови, оценка слуха и функции почек при применении аминогликозидных антибактериальных препаратов и т.д.

При неэффективности первоначальной терапии следует повторить микробиологическое исследование мокроты и провести замену используемых препаратов с учетом новых данных о чувствительности Pseudomonas aeruginosa к антибиотикам. В этом случае необходимо пересмотреть принадлежность больного к данной модели и госпитализировать больного в стационар.

При выборе антибиотика для лечения обострения муковисцидоза, вызванного Burkholderia cepacia, следует учитывать данные исследования чувствительности этого возбудителя к антибактериальным препаратам. При этом, наиболее часто применяются хлорамфеникол, ко-тримоксазол и доксициклин (убедительность B, уровень C).

При обострениях, вызванных другими возбудителями антибактериальная терапия проводится по общим правилам с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

ОКСАЦИЛЛИН (убедительность А, уровень С) – назначается взрослым, подросткам и детям с массой тела более 40 кг - по 2г 3-4 раза/сут. Новорожденным и недоношенным детям - по 6.25 мг/кг каждые 6 ч; детям с массой тела до 40 кг - по 100мг/кг/сут.

АЗИТРОМИЦИН (убедительность А, уровень С) – взрослым внутрь – 500мг 1 раз/сут; детям - 5-10 мг/кг 1 раз/сут. Продолжительность приема 3-5 дней.

КЛАРИТРОМИЦИН (убедительность А, уровень С) - взрослым внутрь – по 500мг 2 раза/сут.; детям <8кг – 7,5мг 2 раза/сут.; 1-2 года – 62,5мг 2 раза/сут.; 3-6 лет – 125мг 2 раза/сут.; 7-9 лет 187,5мг 2 раза/сут.; > 10 лет 250мг 2 раза/сут.

ЭРИТРОМИЦИН (убедительность А, уровень С) - у взрослых применяют в суточной дозе 1-4 г. Детям в возрасте до 3 месяцев - 20-40 мг/кг/сут; в возрасте от 4 месяцев до 18 лет - 30-50 мг/кг/сут. Кратность применения - 4 раза/сут. Принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды.

КЛИНДАМИЦИН (убедительность А, уровень С) – внутрь, взрослым - по 600 мг 4 раза/сут. Детям назначается внутрь по 20-30мг/кг/сут в 4 приема. У детей в возрасте до 1 года или массе тела 10 кг и менее следует применять по крайней мере по 37.5 мг каждые 8 ч.

АМОКСИЦИЛЛИНА КЛАВУНАТ (убедительность А, уровень С) – (дозировка по амоксициллину) внутрь, по 1г 4 раза/сут. Детям 50/100мг/кг/сут. в 3-4 приема.

ДОКСИЦИКЛИН (убедительность B, уровень C - для B. Cepacia, убедительность А, уровень B - для St.aureus) – назначается: взрослым назначают 200 мг/сут в первый день лечения, в последующие дни - по 100-200 мг/сут. Кратность приема- 1-2 раза/сут. Для детей старше 8 лет и массой тела более 50 кг суточная доза для приема внутрь составляет в первый день лечения 4 мг/кг. В последующие дни - 2-4 мг/кг/сут. Кратность приема - 1-2 раза/сут.

КО-ТРИМОКСАЗОЛ (убедительность B, уровень C - для B. cepacia) – внутрь для взрослых и детей старше 12 лет средняя доза составляет 0.4-2 г (из расчета на сульфаметоксазол) каждые 12 ч (2 раза/сут). Внутрь для детей в возрасте 2-5 мес - по 100 мг (из расчета на сульфаметоксазол) 2 раза/сут; 1-2 лет - по 100 мг 2 раза/сут; 3-6 лет - по 200 мг 2 раза/сут; 6-12 лет - по 200-400 мг 2 раза/сут.

ВАНКОМИЦИН (убедительность А, уровень B - для метициллинрезистентного St.aureus) – вводят в/в. Взрослым по 1г 2 раза/сут. Детям 40мг/кг/сут. в 4 введения.

РИФАМПИЦИН (убедительность А, уровень B - для метициллинрезистентного St.aureus) – внутрь. Взрослым по 0,6-1,2г/сут в 2-4 приема.

ЦИПРОФЛОКСАЦИН (убедительность А, уровень А) – внутрь у взрослых - по 750-1000 мг 2 раза/сут. Для в/в введения разовая доза - 200-400 мг, кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости и более. Можно вводить в/в струйно, но более предпочтительно капельное введение в течение 30 мин. У детей – 10-30мг/кг по 2 раза в сутки. Для в/в введения разовая доза 5мг/кг, кратность введения – 2 раза в сутки.

ЛEВОФЛОКСАЦИН (убедительность B, уровень D) – внутрь. Взрослым по 0,5г/сут в 1-2 приема независимо от еды.

МОКСИФЛОКСАЦИН (убедительность B, уровень D) - внутрь. Взрослым по 0,4 г один раз в день независимо от приёма пищи.

Дата добавления: 2015-07-20