События жизни

СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА

1. Было когда-либо Вам настолько тяжело, что Вы помышляли о совершении самоубийства?

_______ (Нет = 1, Да = 5)

2. Сколько Вам было лет, когда впервые помышляли о совершении самоубийства?

______________ (укажите)

3. Как часто приходят к Вам мысли о самоубийстве

3.1. Один раз в день

3.2. Один раз в неделю

3.3. Один раз в месяц

3.4. Один раз в год

3.5. Другое________________________________________________ (укажите)

4. Как долго они сопутствуют Вам?

4.1. Мимолетные

4.2. Достаточно продолжительные

4.3. Неотступные

5. Какие, обычно, ситуации приводят к тому, что Вы помышляете о совершении самоубийства? ___________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________________________________________________ (укажите)

6. В какое время обычно приходят эти мысли?

6.1. Утренние

6.2. Дневные

6.3. Вечерние

6.4. Ночные

7. Представляли ли вы определенный способ совершения суицида?

(Нет = 1, Да = 5)

8. Если Вы ответили утвердительно, о каком именно способе Вы думали?

________________________________________________________ (укажите)

9. Что удерживает (удерживало) Вас от совершения суицидального действия

________________________________________________________

________________________________________________________

__________________________________________________________(укажите)

10. Предпринимали ли Вы когда-либо попытку покончить с собой?

________ (Нет = 1, Да = 5)

11. Ecли Вы ответили положительно, то сколько попыток было?

________ (укажите)

12. Если у Вас было больше одной попытки, сколько времени прошло между первой и последней суицидальными попытками?

________ (укажите)

13. В каком возрасте Вы совершили первую суицидальную попытку?

________ (укажите)

14. Обращались ли Вы к врачу, в скорую помощь, к психотерапевту в поликлинике, к психологу или в любое иное медицинское учреждение в связи с этим (или в связи с мыслями о самоубийстве, если попытки у Вас не было)?

________ (Нет = 1, Да = 5)

15. Были ли Вы госпитализированы на несколько часов, на ночь или на более длительный срок в результате попытки покончить с собой?

________ (Нет = 1, Да = 5)

16. Считаете ли Вы, что суицид есть способ решения жизненных ситуаций?

________ (Нет = 1, Да = 5)

====================================================================

СОБЫТИЯ ЖИЗНИ

====================================================================

1. Был ли у Вас когда-либо непосредственный опыт, связанный с боевыми действиями и войной?

а. (Нет=0, Да=1): _______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

2. Были ли Вы когда-либо вовлечены в угрожающий жизни несчастный случай?

а. (Нет=0, Да=1): _______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

3. Были ли Вы когда-либо вовлечены в пожар, наводнение или природный катаклизм?

а. (Нет=0, Да=1): _______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

4. Были ли Вы когда-либо свидетелем того, как кто-то был тяжело ранен или убит?

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка задайте:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

5. Были ли Вы когда-либо изнасилованы, то есть, вступал ли кто-нибудь с Вами в половую связь против Вашего желания, применяя угрозы или силу?

a. (Нет=0, Да=1):_______

b. (Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____; е _____(укажите конкретный возраст)

c. (Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d. Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

=========================================================================

---

Дата добавления: 2015-07-26