Лечение кист поджелудочной железы.

Выявление кистозного поражения поджелудочной железы в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которые в значительной мере зависят от стадии кистообразования, срока существования кисты. Ряд хирургов возлагают большие надежды на возможность рассасывания кисты с течением времени под влиянием противовоспалительной терапии. В особенности это касается свежих пседокист, а точнее, скоплений панкреатического секрета и тканевого детрита, наблюдающиеся у больных острым деструктивным панкреатитом. Так, по данным G.Aranha и соавт., острые панкреатические псевдокисты подвергаются спонтанному разрешению в 15-30% случаев. В противоположность этому, по многочисленным данным литературы, кистозные образования у больных с хроническим панкреатитом редко склонны к обратному развитию. Возможности самоизлечения пседокист в значительной мере определяются также их размерами: согласно данным E.Bradley, псевдокисты, диаметр которых превышает 6 см, почти никогда не ликвидируются без хирургического вмешательства. Спонтанная регрессия и исчезновение пседокист поджелудочной железы под влиянием тех или иных факторов была отмечена у 8% больных (S.Sankaran и A.Walt).

Мнение о возможности отказа от операции в стадии сформированной кисты в расчете на ''самоизлечение'', которое до настоящего времени высказывают отдельные хирурги, в большинстве случаев следует признать ошибочным. Действительно, у некоторых больных при ретенционных кистах поджелудочной железы, сообщающихся с ее главным протоком, возможно опорожнение кисты в протоки и кишечник; панкреатические псевдокисты в ряде случаев могут перфорировать и опорожняться в желудок или толстую кишку. В подобных ситуациях, как исключение, может наступить излечение больного от кисты, но не от панкреатита; чаще, однако, дренаж кистозной полости оказывается не достаточно эффективным и киста рецидивирует. Прорыв псевдокисты поджелудочной железы в полый орган не редко сопровождается аррозией сосудов его стенки либо более крупных магистральных сосудистых стволов, например селезеночных, при этом возникают острые профузные либо рецидивирующие желудочно-кишечные и внутри брюшные кровотечения.

Таким образом, единичные случаи ‘’самоизлечения’’ сформированных панкреатических кист не окупают опасности пассивной тактики их лечения в следствии развития многообразных и тяжелых осложнений, возникающих не менее чем у 15-25% больных. К числу таких последствий пассивной тактики лечения панкреатических кист относят, прежде всего, наиболее часто встречающиеся нагноение их, перфорацию кист в свободную брюшную полость, в плевральную полость, полость перикарда, а также возникновение кровотечений в полость кисты, серозные полости и желудочно-кишечный тракт.

Большинство из этих осложнений сопровождаются высокой летальностью, даже при условии выполнения экстренной операции, техническое выполнение которых на фоне остро развившегося осложнения значительно труднее, а радикальность вмешательства на много меньше. Наконец, кистозные образования поджелудочной железы, трактуемые как осложнения панкреатита, может в действительности оказаться кистозной опухолью или озлокачествленной кистой. В этих случаях отказ от оперативного лечения приводит к невозможности радикального излечения больных.

Итак, выявление с помощью клинических и инструментальных методов обследования у больного с панкреатитом сформированной кисты поджелудочной железы следует считать абсолютным показанием к операции. Более сложным является выбор оптимального срока оперативного вмешательства, а также метода лечения не сформированных кист.

Большое разнообразие морфологии панкреатических кист, в частности состояние их стенки, характера содержимого, не позволяет однозначно подходить к выбору тактики лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы. В значительной мере показания для операции и выбор ее конкретного метода определяются стадией формирования панкреатической кисты и ее стенок.

Дифференцированная тактика наиболее распространенных экстрапанкреатических посттравматических псевдокист в зависимости от стадии формирования их стенок была сформулирована Р.Г Карагюляном в 1974 году, выделившим 4 стадии данного процесса.

1 стадия (продолжительностью 1,5 мес.) – киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке; показано консервативное лечение острого панкреатита, направленное на устранение причины кистообразования.

2 стадия (2-3 мес. с момента образования кисты) – стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани, а при вынужденном вмешательстве в этой стадии Р.Г.Карагюлян рекомендует ограничиться подведением к поджелудочной железе антиферментных и антибактериальных препаратов, в крайнем случая, прибегая к наружному дренированию кисты.

3 стадия (3 мес.-1 год) – стенка псевдокисты тесно и прочно сращена с окружающими тканями; показано оперативное лечение – внутреннее или наружное дренирование кисты.

4 стадия (свыше одного года) – ограничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии Р.Г. Карагюлян рекомендует прибегать к полному иссечению кисты либо производить ее внутреннее дренирование.

Приведенная исходная схема обосновывает положение, что тактика хирургического лечения должна соответствовать конкретным анатомическим изменениям поджелудочной железы и смежных с ней органов и тканей, причем в развитии этих изменений наблюдается определенная стадийность. Естественно, что чем более сформированной оказывается киста и ее стенка, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Следует, однако, подчеркнуть, что сроки, в которые киста и окружающие ее ткани достигают той или иной степени ''зрелости'', неодинаковы у различных больных, они зависят от интенсивности и глубины деструктивного и выраженности репаративного процессов, поэтому та или иная степень сформированности стенки кисты у больных наступает в различные сроки с момента заболевания. В связи с этим при выборе хирургического лечения следует ориентироваться не только на продолжительность существования кисты, которую не всегда легко определить, а на клинические данные и выявление морфологических изменений поджелудочной железы и ходе дооперационного обследования и интраоперационной ревизии.

Таким образом, выбирая оптимальный срок операции при кистозном поражении поджелудочной железы, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кисты и желанием выполнить максимально радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях, после стихания острого воспалительного процесса, при достаточной ''зрелости'' кисты, плотности ее стенок и др. Правильность выбора срока операции зависит, прежде всего, от клинического опыта хирурга, учета разнообразных факторов анамнеза, динамики клинического течения заболевания, общего статуса больного, а также от полноценности консервативного лечения в острой стадии заболевания. Последний фактор приходится признать самым важным, поскольку до 30% постнекротических инфильтратов и острых панкреатических кист способны к излечению под влиянием консервативных мероприятий без оперативного вмешательства.

При сомнениях в отношении выбора срока оперативного вмешательства при кистах поджелудочной железы, при наличии клинических признаков развития осложнений вопрос о тактике лечения должен быть, безусловно, решен в пользу операции, которая в ряде случаев может приобретать характер экстренного, а чаще срочного вмешательства.

Аргументами в пользу экстренного хирургического вмешательства могут служить, следующие обстоятельства:

1. увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения;

2. наличие убедительных клинических признаков или обоснованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.;

3. наличие обоснованных данных об опухолевом характере кистозного образования поджелудочной железы.

Как показано выше, сроки существования кисты, степень ''зрелости'' ее стенки принадлежит к числу важнейших, но не единственных факторов, определяющих выбор способа оперативного вмешательства. К числу других обстоятельств, от которых зависит выбор способа и конкретной методики операции при кистозных образованиях, могут быть отнесены следующие:

1. морфология кистозного образования, в частности ее опухолевый или доброкачественный характер;

2. локализация кисты, ибо выбор метода оперативного пособия может изменяться зависимости от того, располагается ли она в головке, теле, хвостовом отделе железы или атипично, либо, наконец, включает в себя практически всю железу. Характер операции может отличаться также в зависимости от экстра- или интрапанкреатического расположения кисты, а также от ее величины;

3. число кист, поскольку тактика оперативного лечения единичных и множественных панкреатических кист существенно различается;

4. наличие или отсутствие связи кисты с главным или добавочным панкраетическими протоками и их ветвями и диаметр этой коммуникации, а также наличие или отсутствие гипертензии в панкреатических протоках;

5. метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидивной после различных операций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные различия в тактике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с наружными свищами и без них;

6. наличие и характер осложнений панкреатических кист, а также исходных заболеваний, обусловивших кистообразование;

7. наличие и характер сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой, в первую очередь желчных путей и желудочно-кишечного тракта.

Как видно, на выбор оптимального способа оперативного вмешательства влияет большое число самых разнообразных факторов, и потому обречены на неудачу попытки пользоваться лишь одним-двумя излюбленными методами операций при кистозных поражениях поджелудочной железы различной природы, строения, локализации, объема. Успех, может быть, достигнут лишь при условии использования всего имеющегося обширного арсенала радикальных и паллиативных хирургических вмешательств: как открытых, так и в ряде случаев закрытых, ''бескровных''.

Дата добавления: 2015-07-24