Обоснование выбора препаратов на основе фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, доказательной медицины, фармакоэкономики и др. Алгоритм выбора ЛС и режимов их назначения.

I. Патогенетическое обоснование к выбору группами ЛС при данной нозологии:

1. Ацетилсалициловая кислота. Нестероидный противовоспалительный препарат Фармакодинамика. В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимая ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ-1), в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Считают, что АСК имеет и другие механизмы подавления агрегации тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях. АСК обладает также противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим эффектом. Показания. Профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (например, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертония, ожирение, курение, пожилой возраст) и повторного инфаркта миокарда; Нестабильная стенокардия; Профилактика инсульта (в том числе у пациентов с преходящим нарушением мозгового кровообращения); Профилактика преходящего нарушения мозгового кровообращения; Профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аортокоронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, артериовенозное шунтирование, ангиопластика сонных артерий); Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (например, при длительной иммобилизации в результате большого хирургического вмешательства). Способ применения и дозы. Таблетки следует принимать перед едой, запивая большим количеством жидкости. Препарат предназначен для длительного применения. Длительность терапии определяется лечащим врачом. Профилактика при подозрении на острый инфаркт миокарда. 100-200 мг/сутки или 300 мг через день (первую таблетку необходимо разжевать для более быстрого всасывания). Профилактика впервые возникшего острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска. 100мг/сутки или 300 мг через день. Профилактика повторного инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия. 100-300 мг/сутки. Доказательная медицина. Исследование НОТ было посвящено изучению эффективности и безопасности применения аспирина у больных с артериальной гипертонией. Назначение аспирина уменьшало риск развития ИМ на 36%, а общее число сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) на 15%. В 2001 г.проводились исследования РРР, в ходе которых аспирин назначался в дозе 100 мг/сут пациентам с наличием одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития ИМ и инсульта снизился приблизительно одинаково — на 31 и 33%. Отмечалось достоверное уменьшение сердечно-сосудистой смертности на 44%, а всех сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальные ИМ и инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения, стабильная стенокардия, периферический атеросклероз) — на 23%.  

2. Симвастатин. Исследований и сравнений по поводу применения татинов в различное время суток не проводилось. Все статины ингибируют активность ГМГ-Ко-А редуктазы в разной степени. По принципу конкурентного антагонизма молекула статина связывается с частью рецептора коэнзима А, с которой взаимодействует этот фермент. Ингибирование активности ГМГ- КоА редуктазы приводит к серии реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание ХС и происходит компенсаторное повышение активности ЛНП-рецепторов и, соответственно, ускорение катаболизма ХС-ЛНП. Статины обладают как липидными, так и нелипидными (плейотропными) эффектами, к которым относят ативоспалительное, антипролиферативное и антиоксидантное действие. Влияние статинов на уровни TГ и ХС-ЛВП зависит от их исходных значений. Это связано с тем, что наряду со снижением уровня ХС-ЛНП, статины интенсифицируют процесс катаболизма ЛОНП и ЛПП, в составе которых есть ТГ. Статины снижают уровень ТГ в среднем на 15-20%.. Начало проявления эффекта - через 2 недели от начала приема, максимальный терапевтический эффект достигается через 4-6 недель. Действие сохраняется при продолжении лечения, при прекращении терапии содержание холестерина постепенно возвращается к исходному уровню. Фармакокинетика. Абсорбция симвастатина высокая. После приема внутрь максимальная концентрация в плазме крови достигается примерно через 1,3 - 2,4 часа и снижается на 90% через 12 часов. Связь с белками плазмы крови составляет около 95 %. Метаболизируется в печени, имеет эффект «первого прохождения» через печень (гидролизуется с образованием активного производного: бета - гидроксикислоту, обнаружены и другие активные, а также неактивные метаболиты). Период полувыведения активных метаболитов составляет 1,9 часа. Выводится преимущественно с каловыми массами (60%) в виде метаболитов. Около 10 -15% выводится почками в неактивной форме. Показания к применению: Гиперхолестеринемия: ·первичная гиперхолестеринемия неэффективности диетотерапии с низким содержанием холестерина и других немедикаментозных мероприятий (физическая нагрузка и снижение массы тела) у пациентов с повышенным риском возникновения коронарного атеросклероза; ·комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, не корректируемая специальной диетой и физической нагрузкой. ·Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия. Ишемическая болезнь сердца: для профилактики инфаркта миокарда, для уменьшения риска смерти, уменьшения риска сердечно-сосудистых нарушений (инсульт или транзиторные ишемические приступы), замедления прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов, уменьшения риска процедур реваскуляризации. Способ применения и дозы: Внутрь. Начальная доза Симвастатина составляет 5-20 мг. При необходимости дозу повышают с интервалом 4 недели. Симвастатин принимают в 1 раз/сут. Максимальная доза составляет 40 мг/ сут. Фармакоэкономика. Из всех статинов является наиболее бюджетным препаратом. Доказательная медицина. Результаты рандомизированных клинических исследований со статинами продемонстрировали достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 17%, как в исследованиях по первичной, так и вторичной профилактике. В этих исследованиях, которые длились не менее 5 лет, принимали участие свыше 100 000 пациентов. Снижение уровня ХС- ЛНП на монотерапии статинами сопровождалось достоверным уменьшением частоты осложнений атеросклероза, включая сердечно-сосудистую смерть, нефатальный и фатальный ИМ, МИ, периферический атеросклероз на 24%. Достоверное снижение общей смертности на терапии статинами было документировано в исследованиях по вторичной профилактике: 4S (симва 20-40), LIPID (права 40), HPS- (симва 40), ASCOT-LLA (аторва 10), CARDS (аторва 10) PROVE –IT-TIMI 22 и TNT (аторва -80) и по первичной профилактике - JUPITER – (розува 20), WOSCOPS – (права 20-40). Исследования по первичной профилактике: WOSCOPS (6595 пациентов) выявлено снижение общей смертности на 22% и на 31% снижение тяжелых проявлений ИБС, на 37% снизилось колличество проведенный АКШ. Исследования по вторичной профилактике (коронарная смерть, несмертельный и смертельный инфаркт миокарда, ОНМК): Исследование 4S с симвастатином, проводившееся в Скандинавии. В него было включено 4444 больных, из которых 79% перенесли ИМ, а остальные имели достоверную стенокардию. Исследование продолжалось более пяти лет. По протоколу, пациенты, включенные в исследование, имели повышенный уровень холестерина от 5,0до 8 ммоль/л. Они рандомизированно, двойным слепым методом получали лечение симвастатином (20–40 мг/сут) или плацебо. В качестве первичной конечной точки была выбрана оценка общей смертности больных. Исследование 4S завершилось успехом и показало, что в обследованной группе больных риск смерти при применении симвастатина снизился достоверно на 30%. Третичная профилактика:заключается в адекватном лечении заболевания и его осложнений с использованием как лекарственных препаратов, так и лечебных физических факторов, что существенно снижает смертность и инвалидизацию кардиологических больных. Исследования, доказывающие назначение статинов принортальном уровне холестерина и ЛПНП. В исследовании CARE ( длившееся 5 лет, включало 4159 больных) был проведен анализ снижения риска коронарной заболеваемости и смертности в зависимости от исходного уровня ЛПНП. В группе больных с практически нормальными цифрами (менее 125 мг/дл) снижение риска практически не происходило (+3%). При величинах ЛПНП 125–150 мг/дл риск коронарных осложнений и смерти достоверно снижался на 26%. У больных с ЛПНП более 150 мг/дл риск снижался еще более существенно – на 35%. Связь между исходным уровнем липидов и эффективностью правастатина оказалась достоверной (р =0,03). Исследование LIPID включало 9014 больных, лечившихся симвастмтном или плацебо в течение 6 лет. В это исследование были включены больные с нормальным распределением по уровню холестерина от 145 до 200 мг/дл. Первичной точкой исследования была оценка частоты коронарной смерти при лечении. Эта цель была достигнута –симвастатин достоверно снижал риск коронарной смерти у больных, перенесших ИМ, на 24%.

3. Бисопролол. Селективный бета₁-адреноблокатор, без симпатомиметической активности, не обладает мембраностабилизирующим действием. Избирательное действие препарата на β₁-адренорецепторы сохраняется и за пределами терапевтического диапазона, не обладает выраженным отрицательным инотропным действием, снижает активность симпатоадреналовой системы, блокируя β₁-адренорецепторы сердца. При однократном приеме внутрь у пациентов с ИБС без признаков хронической сердечной недостаточности бисопролол уменьшает ЧСС, уменьшает ударный объем сердца и, как следствие, снижает фракцию выброса и потребность миокарда в кислороде. При длительной терапии изначально повышенное ОПСС снижается. Снижение активности ренина в плазме крови рассматривается как один из компонентов гипотензивного действия бета-адреноблокаторов. Максимальный эффект препарата достигается через 3-4 ч после приема внутрь. Даже при назначении бисопролола 1 раз/сут его терапевтический эффект сохраняется в течение 24 ч благодаря тому, что его T_1/2 из плазмы крови составляет 10-12 ч. Как правило, максимальное снижение АД достигается через 2 недели после начала лечения. Фармакокинетика. После приема внутрь бисопролол почти полностью (>90%) всасывается из ЖКТ. Его биодоступность вследствие незначительного метаболизма при "первом прохождении" через печень (на уровне примерно 10%) составляет около 90%. Прием пищи не влияет на биодоступность. Бисопролол характеризуется линейной кинетикой, причем его концентрации в плазме крови пропорциональны принятой дозе в диапазоне доз от 5 до 20 мг. C_max в плазме крови достигается через 2-3 ч. Распределяется довольно широко. V_d составляет 3.5 л/кг. Связывание с белками плазмы крови достигает примерно 30%. Метаболизируется по окислительному пути без последующей конъюгации. Все метаболиты полярны и выводятся почками. Основные метаболиты, обнаруживаемые в плазме крови и моче, не проявляют фармакологической активности. Клиренс бисопролола определяется равновесием между выведением почками в неизмененном виде (около 50%) и метаболизмом в печени (около 50%) до метаболитов, которые также выводятся почками. Общий клиренс составляет 15 л/ч. T_1/2 составляет 10-12 ч.

Показания к применению. Артериальная гипертензия и стенокардия. Хроническая сердечная недостаточность, постинфарктый период. Способ применения и дозы. Препарат принимают внутрь 1 раз/сут. Таблетки следует принимать с небольшим количеством жидкости утром до завтрака, во время или после него. Таблетки не следует разжевывать или растирать в порошок. Рекомендуемая начальная доза составляет 1.25 мг 1 раз/сут. В зависимости от индивидуальной переносимости дозу следует постепенно повышать до 2.5 мг, 3.75 мг, 5 мг, 7.5 мг и 10 мг 1 раз/сут. Каждое последующее увеличение дозы должно осуществляться не менее чем через 2 недели. Максимальная рекомендованная доза при лечении хронической сердечной недостаточности составляет 10 мг 1 раз/сут. Во время титрования рекомендуется регулярный контроль АД, ЧСС и степени выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности. Доказательная медицина. CIBIS–II с β1-селективным β-АБ бисопрололом (более 2600 больных ХСН III–IV ФК), показавшее снижение риска смерти на 34%. В многоцентровом исследовании TIBBS, в котором изучалось влияние бисопролола на ишемию миокарда у больных стабильной стенокардией, выявлено снижение риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК, срывы ритма) на 14%, а снижение смертности на 18%.  

4. Периндаприл. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ангиотензинпревращающий фермент является экзопептидазой, обеспечивающей превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, а также разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида. Подавление АПФ приводит к снижению содержания ангиотензина II в плазме крови, в результате чего повышается активность ренина в плазме крови и снижается секреция альдостерона. У больных с хронической сердечной недостаточностью Периндоприл уменьшает гипертрофию миокарда, снижает избыточное количество субэндокардиального коллагена, нормализует изоэнзиматический профиль миозина, снижает частоту реперфузионных аритмий. Периндприл нормализует работу сердца, снижая преднагрузку и постнагрузку. При применении препарата отмечено снижение давления наполнения левого и правого желудочков, снижение ОПСС, умеренное урежение ЧСС. В ходе лечения наблюдается достоверное улучшение клинических признаков сердечной недостаточности, увеличение толерантности к физической нагрузке (по данным велоэргометрической пробы). Фармакокинетика. С_mах в плазме крови достигается через 1 ч.Приблизительно 20% общего количества абсорбированного периндоприла превращается в периндоприлат — активный метаболит. Т_1/2 периндоприла 1 ч. С_mах периндоприлата достигается через 3–4 ч. Периндоприлат выводится из организма через почки. Т_1/2 метаболита — 3–5 ч. Равновесное состояние достигается через 4 сут. Показания. Артериальная гипертензия, ХСН, профилактика вторичного инсульта.

Способ применения и дозы. Внутрь, пред едой. Лечение больных с сердечной недостаточностью препаратом Престариум^® в комбинации с некалийсберегающим диуретиком и/или дигоксином рекомендуется начинать под тщательным медицинским наблюдением, назначая препарат в начальной дозе 2 мг 1 раз в день, утром. В последующем, через 1–2 нед лечения, доза препарата может быть повышена до 4 мг 1 раз в день. Доказательная медицина. В исследовании COMPLIOR было показано, что периндоприл не только снижал АД, но и уменьшал скорость пульсовой волны, что свидетельствует об улучшении эластических свойств крупных артерий. Получены прямые доказательства того, что данный препарат обладает свойством увеличивать коронарный кровоток у больных с ИБС (Zeitz C.,1999). Исследования EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease). Было показано, что в отношении первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, нефатальный ИМ, остановка сердца) получено снижение риска на 20% при использовании Периндоприла в сравнении с плацебо, и достоверность этого была продемонстрирована не на пятом году, а уже через два года от начала исследования. Эффективность проводимой терапии имела место во всех возрастных группах. Действие периндоприла было более выраженным у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, что свидетельствует о значительном прогрессирующем атеросклерозе у этой категории больных. Оценивая вторичные конечные точки, выяснилось, что фатальный и нефатальный ИМ уменьшается на 24%, что свидетельствует о защитном антиатеротромботическом действии. Отличные результаты получены в отношении сердечной недостаточности, которая развивалась на фоне плацебо вследствие прогрессирующего поражения сосудистого русла. Достоверно показано, что Престариум снижает риск развития сердечной недостаточности на 39%.

II. Исключение групп препаратов в связи с сопутствующими заболеваниями и/или состояниями гемодинамики являются:

III. Предпочтительные препараты из возможных, их лекарственная форма, доза, способ и кратность введения, длительность терапии:

Рациональные комбинации ЛС для усиления эффекта:

Оценка эффективности применяемых ЛС (субъективные, объективные клинические и лабораторно-инструментальные методы оценки; критерии оценки, сроки оценки), возможные причины неэффективности.

Дата добавления: 2015-07-20