Назначается для тщательной санации всех очагов инфекции (прежде всего пенициллин и его полусинтетические препараты).

4. Патогенетическое лечение.

Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются:

- нефротическая форма ХГН длительностью не более 2 лет;

- латентная форма ХГН длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Глюкокортикоиды наиболее эффективны при следующих морфологических ва­риантах ХГН: "минимальные" изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезангио-пролиферативный и мезангио-мембранозный гломерулонефрит. Опти­мальным является назначение преднизолона в 1 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев с постепенным медленным снижением дозы и переходом на поддержи­вающую терапию. При высокой активности ХГН, резко выраженных явлениях нефротического синдрома, быстро прогрессирующем течении показана пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом, солумедролом) - ежедневно внут­ривенно капельно вводится 1 000 мг препарата в течение 3 дней с последующим переходом на дозу преднизолона, которую больной получал до пульс-терапии.

Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах ХГН, при ХГН в стадии ХПН.

Показания для лечения цитостатиками:

- нефротическая форма ХГН при отсутствии эффекта от лечения глюкокорти-коидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следова­тельно, уменьшить выраженность его побочных явлений и преднизолонозави-симость;

- смешанная форма ХГН.

Цитостатики эффективны при тех же морфологических вариантах, что и преднизолон. Положительные результаты получены также при фокально-сегментарном и фибропластическои ГН. Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейкеран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун). Азатиоприн и 6-меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид - по 1,5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лей­керан по 0,2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется под­держивающая терапия в суточной дозе, равной 1/2или 1/3 этой дозы, на протя­жении 6-12 месяцев. При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложне­ния: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, ге­моррагический цистит, азооспермия.

В последние годы для лечения нефротического варианта ХГН стали применять иммунодепрессант циклоспорин. Назначается в дозе 5-7 мг/кг в сутки. При ХПН лечение циклоспорином не рекомендуется.

Показания к назначению гепарина:

- нефротическая форма ХГН (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;

- ХГН с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт ст), а также при начинающейся ХПН;

- наклонность к тромбозам при ХГН.

Гепарин вводят под кожу живота по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови.

После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан) в дозе, поддерживающей ПТИ на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантил в суточной дозе 225-400 мг, длительность курса - 8-12 месяцев и более. Курантил можно назначать при всех формах ХГН, кроме гематурической. Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и антиагрегантов являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

НПВС эффективны при минимальных и пролиферативных изменениях в по­чечных клубочках, протекающих с умеренно выраженным нефротическим син­дромом. Показания к назначению НПВС при ХГН:

- латентная форма ХГН с протеинурией от 0,3 до 0,5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД;

- нефротическая форма ХГН, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г л), когда в течение короткого времени желательно сни­зить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и ци-тостатиками; при этом не должно быть больших отеков.

Индометацин вначале назначают в суточной дозе 50 мг, затем каждые 4 дня доза увеличивается на 25 мг в сутки и доводится до 150 мг в сутки. При снижении клубочковой фильтрации до величины меньше 40 мл в минуту и повышении содержания в крови креатинина индометацин немедленно отменяют. Можно назначать бруфен (ибупрофен) начиная с суточной дозы 400 мг, затем доза уве­личивается на 200 мг 1 раз в 4 дня и доводится до 1200 мг в сутки. Лечение индометацином или бруфеном в максимальных дозах проводят в течение 3-6 не­дель, затем дозу препарата снижают, доведя до 1 - 2 таблеток в день. Если на этой дозе протеинурия не возрастает, то ее можно принимать несколько месяцев.

НПВС противопоказаны больным ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, ХПН.

Показаниям к назначению аминохинолиновых соединений является ХГН с изо­лированным мочевым синдромом. Обычно назначают делагил по 250 мг или плаквенил по 200 мг 1 раз в неделю длительно (8-12 месяцев и более). В ходе лечения необходимо контролировать анализ крови (возможна лейкопения), ис­следовать глазное дно и состояние сетчатки (возможна ее дегенерация).

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLА-антителами являются нефротическая форма ХГН и нефротический синдром другого генеза. Оказывает иммунодепрессантное действие, уменьшается продукция противопочечных
аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, про­
является также иммунорегулирующий эффект.

При тяжелых обострениях ХГН, высокой активности воспалительного процесса применяют методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция.

При тяжелых формах ХГН, резистентных к лечению вышеизложенными мето­дами, упорном нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем ГН реко­мендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона.

5. Симптоматическое лечение.

Направлено на коррекцию артериальной гипертензии, лечение отечного и гематурического синдромов.

6. Фитотерапия.

Применяются растения с мочегонным и противовоспалительным действием (настой листьев березы, настой березовых почек, отвар листьев брусники, на­стой цветков бузины черной, отвар корня лопуха, настой листьев почечного чая и др.).

7. Санаторно-курортное лечение.

Основным лечебным фактором для больных ХГН на курортах и санаториях яв­ляются воздействие теплого и сухого климата, инсоляция. Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Западный Казахстан, Южный берег Крыма.

8. Диспансеризация.

Лечение продолжается после выписки из стационара, больной получает под контролем участкового терапевта или нефролога поддерживающие дозы преднизолона или цитостатиков, курсы дезагрегантов. Больные находятся под диспансерным наблюдением, осуществляется контроль за протеинурией, удельным весом мочи, показателями клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, показателями креатинина, мочевины, общего белка в крови, уровнем артериального давления.

Дата добавления: 2015-07-26