Читайте также:
|
после предварительного обучения могут выполнять некоторые мероприятия (стоматологическое просвещение; обучение правилам ухода за полостью рта при пользовании съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами и др.).
Помимо этого в программе должен быть задействован и другой персонал:
Педагоги-логопеды обучают правильной артикуляции языка с окружающими органами и тканями и чистоте произнесения звуков речи, осуществляют борьбу с вредными привычками сосания и др.
Врачи-оториноларингологи выявляют ЛОР патологию, назначают консервативные или хирургические мероприятия в первую очередь для нормализации носового дыхания.
Врачи по лечебной физкультуре — обучают правильному дыханию, глотанию, гимнастическим упражнениям для нормализации осанки; проводят индивидуальные и групповые занятия.
Зубные техники ортодонты готовят современные конструкции ортодонтических аппаратов, регулярно повышают свой профессиональный уровень.
Работники детских учреждений (воспитатели ДЦУ, учителя школ, работники детских домов, домов ребенка, интернатов) - проводят контроль чистки зубов, выявляют вредные привычки у детей и принимают меры по их устранению, следят за рациональным питанием детей, за правильной осанкой школьников, сидящих за партами.
Непременным условием эффективности выполнения региональной программы является активное участие в ней родителей, которые должны контролировать ежедневную чистку зубов, осуществлять борьбу с вредными привычками сосания пальцев, различных предметов, следить за осанкой детей, 1 раз в год посещать врача ортодонта для выявления зубочелюстных аномалий.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ III РАЗДЕЛА ПРОГРАММЫ.
Медицинская эффективность.
Показателем, свидетельствующим об эффективности программы профилактики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий является увеличение числа детей, подростков и взрослых с интактными зубными рядами, не имеющих признаков поражения тканей пародонта и зубочелюстных аномалий. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится каждые 5 лет, промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта.
Экономическая эффективность.
Зависит от объема планируемых профилактических и лечебных мероприятий, индивидуальна для каждого региона.
В.Д. Вагнер, Л.С. Персии, Г.Б. Оспанова, И.В. Гуненкова и др. (2006) издали «Методические рекомендации по вопросам организации, лицензирования и аккредитации медицинских организаций при виде деятельности по специальности Ортодонтия». В учебном пособии имеются следующие разделы:
Раздел I. Законодательная и нормативно-правовая база для оказания стоматологической ортодонтической помощи населению. Раздел П. Порядок лицензирования медицинской деятельности.
Раздел III. Лицензионные требования и условия для оказания ортодонтической помощи населению
Раздел IV. Услуги и работы при медицинской деятельности по специальности «Ортодонтия».
Раздел V. Ранжирование медицинских организаций по разрядам в зависимости от оказываемых ими стоматологических услуг.
Раздел VI. Санитарно-гигиенические требования к организации стоматологических ортодонтических отделений и кабинетов.
Раздел VII. Размещение и материально-техническое оснащение ортодонтического отделения (кабинета)
Раздел VIII. Лицензионные требования к кадровому обеспечению.
Раздел XI. Медицинская документация.
2.2. Организация работы ортодонтического отделения
Ортодонтическое отделение входит в состав детской стоматологической поликлиники (краевой, областной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтическим, хирургическим отделениями или клиники. В поликлинике оказывается стоматологическая помощь детям от рождения до 18 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помощи соответствующей территории (республика, край, область, город). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детского возраста стоматологических факультетов медицинских институтов страны.
В 1990 году из кафедры стоматологии детского возраста МГМСУ выделилась кафедра ортодонтии и детского протезирования - первая среди вузов страны. Она функционирует на базе стоматологического комплекса МГМСУ. Кафедра ортодонтии является основным подразделением ортодонтической клиники, которая включает также, кроме ортодонтического, функциональное отделение с компьютерной техникой, ортодонтическую лабораторию.
На кафедре проводится обучение студентов 4-5 -хкурсов стоматологического факультета, включая иностранных, врачей-интернов, клинических ординаторов иаспирантов.
На кафедре проводится научно-исследовательская работа, обучение специалистов современным методам диагностики и лечения зубочелюстных аномалий, проведение международных семинаров, симпозиумов, выставок, выпуск учебной литературы по ортодонтии, внедрение прогрессивных технологий изготовления ортодонтических аппаратов и ортопедических конструкций, стажировка техников ортодонтических.
В отделении функциональной диагностики проводятся исследования мышц челюстно-лицевой области, височно-нижнечелюстных суставов, зубов и тканей пародонта.
Рациональное лечение ортодонтических больных часто бывает комбинированным и тесно связано с работой других подразделений поликлиники (рентгенологического, хирургического, физиотерапевтического, пародонтологического, кабинетов профилактики, лечебной физкультуры).
Ортодонтическая помощь детям оказывается с 4-5 лет, а детям с врожденной патологией (полная адентия, расщелина неба) — в более раннем возрасте и, как правило, до 18 лет. В некоторых крупных детских поликлиниках организованы ортодонтические центры, где оказывается помощь подросткам от 15 до 18 лет.
В последнее время в организованных детских коллективах (детские сады, школы, интернаты, детские санатории) развивается профилактическая ортодонтия.
В крупных стационарах проводится ортодонтическое лечение, с целью дальнейшего хирургического устранения аномалий прикуса — ортогнатическая хирургия. Осуществляется также протезирование после операций на челюстях. Особое внимание в центрах уделяется больным с врожденным несращением губы и неба.
2.3. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила асептики
В ортодонтическом отделении на каждое рабочее место врача-ортодонта отводится не менее 7 кв.м. плошали. В ортодонтическом кабинете, имеющем более 4 стоматологических кресел, выделяется стерилизационная. Каждое место врача-ортодонта оснащается универсальной стоматологической установкой. Два работа используется набор стоматологических инструментов прежде всего пинцет и зеркало, а также зонд, шпатель, экскаватор, боры для прямого и углового наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, колба резиновая, гипсовочный нож, кроме того, гипс, наборы зуботехнического воска, ортодонтические проволоки, вспомогательные материалы и медикаменты, специальные ортодонтические инструменты.
В ортодонтическом кабинете должна быть газовая горелка или спиртовка, отдельный гипсовочный стол для отливки гипсовых моделей челюстей.
Каждому врачу-ортодонту положен стол для записи историй болезней пациентов, шкаф для контрольных гипсовых моделей челюстей, ящик для готовых ортодонтических работ и протезов.
В работе ортодонта особое внимание уделяется правилам асептики и антисептики.
Асептика состоит из системы мероприятий по профилактике инфекций, стерилизации белья и инструментария, подготовки рук ортодонта к работе.
Инструменты, использованные в ходе работы, замачивают в 4% растворе лизетола на 30 мин. или 5% растворе аламинола на 60 мин, ополаскивают холодной проточной водой, затем дистиллированной водой. После ополаскивания инструменты стерилизуют в сухожаровом стерилизаторе при температуре 180°С в течение одного часа.
Все кабинеты, где проводятся манипуляции, связанные с возможностью присутствия особо опасных инфекций (гепатит, СПИД), должны иметь в доступном месте аптечку "Антиспид" и инструкцию по ее использованию.
В состав аптечки "Антиспид" входит:
1. 70° спирт.
2. 5% спиртовой раствор йода.
3. 6 навесок сухого марганцево-кислого калия по 1,0 мг в пенициллиновых флакончиках с резиновыми пробками.
4. Дистиллированная вода в ампулах по 10 мл. (в случае необходимости для приготовления раствора 1:1000 1,0 мл. марганцево-кислого калия растворяются в 10 мл. дистиллированной воды).
5. 3 стаканчика по 30,0 мл.
6. Глазные пипетки - 2 штуки в упаковке.
7. Марлевые салфетки - 3 упаковки.
8. Стерильные ватные шарики.
9. Бактерицидный пластырь - 2 упаковки.
10. Пластырь -1 упаковка.
11. Ножницы.
12. Запасная пара одноразовых резиновых перчаток.
При повреждении кожных покровов при ранении необходимо выдавить кровь из ранки, двукратно обработать 70˚спиртом, затем смазать ранку 5%раствором йода, заклеить лейкопластырем, надеть запасную пару перчаток.
При попадании заразного материала в рот, его прополаскивают 70 ˚ спиртом. При попадании заразного материала на лицо его тщательномоют с мылом, глаза промывают водой или раствором марганцево-кислого калия в разведении 1: 10000 (1 мг на 10 мл дистиллированной воды).
Стерилизации подвергают также:
Стаканы: 3% раствором хлорамина - 60 мин, затем проводится их утилизация.
Столы: 1% раствором хлорамина или 0,5% раствором Бионола.
Наконечники: 3% раствором хлорамина, затем протирают 70* спиртом.
Ложки: одноразовые, в упаковках. Зеркала: 5% раствором Аламинола.
Ватница: путем обжига.
Вата хранится в ватницах в крафт-пакетах.
Перед началом и после окончания работы помещения обрабатывают ртутно-кварцевой лампой в течение 30 мин 3 раза в день; влажную уборку помещения проводят 3 раза в день с 1 % раствором хлорамина или 0,5% раствором Бионола; кресла - 3% раствором хлорамина; столы и стоматологические установки - 0,5% раствором Бионола.
Один раз в неделю проводится генеральная уборка помещения с 5% раствором хлорамина или 0,03% Аламинола.
2.4. Организация работы врача-ортодонта
Для оценки эффективности работы врача-ортодонта введены следующие показатели:
1. Трудовые единицы.
2. Количество пациентов, принятых на лечение (в день, месяц, за год).
3. Число пациентов, закончивших ортодонтическое лечение.
4. Количество пациентов, находящихся под наблюдением (в различных диспансерных группах).
Различные виды работ оценивают в трудовых единицах следующим образом:
1. Первичный пациент -1,5 ед.
2. Повторный пациент - 0,5 ед.
3. Консультация - 0,5 ед.
4. Наблюдение -1,0 ед.
5. Слепок/модель - 1,5-1,5 ед.
6. Перебазировка аппарата, протеза - 1,5 ед.
7. Дуга Энгля - 6,0 ед.
8. Коронка ортодонтическая (защитная) - 2,0 ед.
9. Каппа - 3,5 ед.
10. Пластинка с винтом - 4,5 ед.
11. Пластинка с наклонной плоскостью - 4,5 ед.
12. Простая пластинка - 2,0 ед.
13. Пластинка с пружиной - 3,0 ед.
14. Аппарат Брюкля - 6,0 ед.
15. Блоковые аппараты - 6,0 ед.
16. Каркасные аппараты - 7,0 ед.
17. Починка аппарата - 3,0 ед.
18. Праща- 3,0 ед.
19. Съемный протез - 4,5 ед. 20.Штифтовые зубы - 4,0 ед.
За один рабочий день врач-ортодонт должен выполнить (при 6-ти дневной рабочей неделе) 25 трудовых единиц, работники кафедры: ассистент -12,5 трудовых единиц, доцент - 7 трудовых единиц.
Средняя нагрузка врача-ортодонта на один рабочий день по числу пациентов равна 10 посещениям, для ассистента и клинического ординатора - 5 посещений, для доцента - 2,5 посещения.
Случаев законченного лечения должно быть 5-7 в месяц.
Для успешной работы врача-ортодонта ему необходимо иметь определенный набор инструментов.
Различают специальные и универсальные щипцы, режущие инструменты.
Специальные щипцы используются только для выполнения определенных манипуляций.
К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы: щипцы Адамса, щипцы Адерера, которые позволяют изгибать вестибулярные дуги, П-М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмера Адамса (рис.2.1).
Рис. 2.1. Петлеформирующие щипцы: Адамса (слева) и Адерера (справа).
Среди режущих инструментов различают ножницы, используемые для обрезания ортодонтических колец и коронок, а также кусачки для резки ортодонтической проволоки различного сечения и формы (рис. 2.2).
Для работы врачу-ортодонту необходимо иметь крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы.
Для работы во рту незаменимы кусачки, которые откусывают и фиксируют отделенную часть проволоки, позволяя врачу вывести ее изо рта одновременно с инструментом.
Для подвязывания лигатур, а также во время их замены следует применять зажимы (москиты).
Для припасовки ортодонтических колец используют кольцевой адаптер, а для их снятия - специальные щипцы (рис. 2.3).
При проведении лечения с помощью несъемной ортодонтической техники необходимо иметь широкий набор инструментов и приспособлений, позволяющий врачу эффективно работать с аппаратом данной конструкции.
Для постановки аппарата во рту методом прямого приклеивания необходимы губной ретрактор, слюноотсос, ортодонтический клей.
Фиксацию брекетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правильную постановку брекета на клинической коронке и скейлера в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого материала из-под опорной площадки.
Для фиксации ортодонтических колец используют кольцевой адаптер или бандсеттер, а для снятия - специальные щипцы с пластиковой подошвой.
Фиксацию силового элемента аппарата - проволочную ортодонтическую дугу проводят с помощью эластичной лигатуры или металлической, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти.
Вышеприведенный набор ортодонтических инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонтического аппарата.
Определение степени выраженности зубочелюстных аномалий
Аномалии зубов, зубных рядов, челюстных костей в конечном итоге приводят к аномалиям окклюзии. В зависимости от причин, повлекших возникновение тех или других зубочелюстных аномалий, и наличие совокупности аномалий у одного и того же пациента, это проявляется в различной степени выраженности зубочелюстных аномалий и деформаций. Планирование ортодонтического лечения находится в прямой зависимости от степени выраженности этих аномалий, от этого зависят сроки проведения ортодонтического лечения и его степень сложности. С этой целью Зиберт — Малыгин (1973) применили метод пятибалльной оценки. Сущность метода состоит в том, что оценивают степень выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения, т.е. объем лечебных мероприятий для: 1) нормализации формы верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда; 2) установления нижней челюсти в правильное положение; 3) восстановления функций зубочелюстной системы.
Степень трудности лечения каждого больного представляет собой сумму баллов. Различают четыре степени трудности лечения: I — простое лечение (до 27 баллов), II — лечение средней трудности (28 — 40 баллов), III — трудное лечение (41 — 54 балла), IV степень — очень трудное лечение (55 баллов и более).
По таблице определяют объем' лечебных мероприятий для нормализации формы каждого зубного ряда, исправления прикуса, нормализации функций зубочелюстной системы.
Л.С. Персии в 1997 году предложил способ оп-
ределения степени выраженности зубочелюстных аномалий и степени сложности их лечения.
В основу этого метода заложена следующая идея: аномалии зубов, зубных рядов, челюстей приводят к аномалиям окклюзии, которые формируются в сагиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях.
Степень выраженности аномалий окклюзии оценивается по величине сагиттальной резцовой щели (сагиттальная резцовая дизокклюзия), вертикальной резцовой щели (вертикальная резцовая дизокклюзия), а также величиной нарушения смыкания боковых групп зубов-антагонистов по сравнению с физиологической окклюзией (рис.2.4).
Аномалии формы и размеров зубных рядов оцениваются по сравнению с нормальными типоразмерами зубных рядов, построенные в зависимости от суммы мезиодистальных размеров резцов и клыка верхней челюсти.
Аномалии окклюзии оцениваются по бальной системе в переднем и боковых участках зубных рядов. Отдельно выделены аномалии зубов. Выраженность аномалий окклюзии рассматривается в зависимости от величины несоответствия смыкания зубных рядов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях с учетом нарушения окклюзии за счет одного или обоих зубных рядов.
Категория степени сложности лечения определяется путем суммирования баллов. До 3-х баллов оценивается первая категория, которая касается в основном аномалий зубов. Ко второй категории относятся аномалии окклюзии, степень выраженности которых определяется до 3 мм, к третьей — от 3-х до 6 мм, к четвертой — более 6 мм. В баллах это выражается от 1 до 18 в зависимости от наличия аномалии окклюзии в одной, двух, трех плоскостях и «повинности» верхнего или нижнего зубного ряда в формировании аномалий окклюзии.
Степень выраженности аномалии оценивается в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях в баллах.
Оплата ортодонтического лечения производится в зависимости от степени сложности зубочелюстных аномалий, которые определяются врачом по балльной системе в зависимости от степени выраженности. Первая степень сложности зубочелюстных аномалий соответствует первой степени ее выраженности от 1 до 3 баллов и включает в себя все виды аномалий развития отдельных зубов (по классификации кафедры ортодонтии).
Вторая степень сложности зубочелюстных аномалий соответствует второй степени выраженности аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (величина щели между зубами до 3 мм). Аномалии могут быть определены в переднем, (верхнем, нижнем), боковых (слева, справа) участках зубного ряда, на верхней и нижней челюсти.
Третья степень сложности зубочелюстных аномалий соответствует третьей степени выраженности аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (величина щели между зубами от 3 до 6 мм). Аномалии могут быть определены в переднем, (верхнем, нижнем), боковых (слева, справа) участках зубного ряда, на верхней и нижней челюсти.
Стоимость аппаратуры не входит в стоимость лечения. При лечении пациентов старше 18 лет вводится коэффициент 1,5 к определяемой сумме лечения, что связано с большим числом посещений врача-ортодонта.
Четвертая степень сложности зубочелюстных аномалий соответствует четвертой степени выраженности аномалий в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях (величина щели между зубами больше 6 мм). Аномалии могут быть определены в переднем, (верхнем, нижнем), боковых (слева, справа) участках зубного ряда, на верхней и нижней челюсти.
Стоимость ортодонтического лечения зависит от степени выраженности зубочелюстных аномалий, оцененной в балльной системе и от степени сложности ортодонтического лечения. Если принять за 100% стоимость ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий первой степени выраженности, то вторая степень выраженности может оцениваться в 120% при наличии от 1 до 9 баллов или в 170% при наличии от 10 до 18 баллов. Третья степень выраженности зубочелюстных аномалий может оцениваться в 220% при наличии от 1 до 9 баллов или в 270% по сравнению с первой степенью выраженности при наличии от 10 до 18 баллов. Четвертая степень выраженности может быть оценена в 350% при наличии от 1 до 9 баллов и в 450 % при наличии от 10 до 18 баллов.
Стоимость аппаратуры не входит в стоимость лечения. При лечении пациентов старше 18 лет вводится коэффициент 1,5 к определяемой сумме лечения, что связано с большим числом посещений врач а - ортодонта.
В стоимость лечения не включен ретенционный период и ретенционные аппараты.
2.5. Организация работы ортодонтической лаборатории
Основным методом лечения зубочелюстных аномалий является аппаратурный, т.е. метод лечения с помощью специальных конструкций и приспособлений. Это является одной из особенностей ортодонтии.
Результат ортодонтического лечения во многом зависит от правильного выбора конструкции ортодонтического аппарата и точной технологии его изготовления.
Изготовление ортодонтических аппаратов является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология должна быть хорошо знакома как врачам-ортодонтам, так и техникам ортодонтическим.
Для выполнения сложных конструкций ортодонтических аппаратов лаборатория, которая представляет собой ряд отдельных помещений, соединенных между собой, должна быть оснащена современным оборудованием. В зависимости от технологического назначения и характера используемого оборудования помещения имеют соответствующее освещение, приточно-вытяжную вентиляцию, электрическую и газовую аппаратуру.
Производственное помещение, из расчета на одного техника, должно быть площадью не менее 4 квадратных метров и объемом не менее 13 кубических метров. Рабочее место техника включает: технический стол, электрическую шлейф-машину с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение.
Ортодонтическая часть современной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помещений: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, полимеризационной, паяльно-сварочной, литейной, отделочно-полировочной. Кроме того, в числе подсобных помещений необходим склад для хранения расходных материалов.
Гипсовочная — помещение, в котором проводят отливку гипсовых моделей челюстей, изготовление масок лица, паковку будущей конструкции аппарата в кюветы, дублирование моделей челюстей и отливку огнеупорных моделей.
Существуют определенные требования, которые предъявляются к оттискам и изготовленным по
этим оттискам моделям челюстей.
Это четкое отображение зубных рядов, альвеолярных отростков, неба, бугров верхней челюсти, переходной складки слизистой оболочки и других анатомических ориентиров полости рта.
При изготовлении оттисков эластичными слепочными массами и последующей отливке гипсовых моделей челюстей необходимо следить за тем, чтобы мягкие края полученного оттиска не деформировались при формировании цоколя модели. Отливка модели челюсти начинается с приготовления гипсовой смеси (раствора). Засыпают гипс небольшими равными порциями в холодную воду и постоянно проводят смешивание до получения сметанообразной консистенции. После полного отвердевания гипса осторожно отделяют оттиск от полученной модели челюсти, чтобы не повредить ее. Во избежание нарушения отпечатка, полученного с переходной складки, не рекомендуется глубоко подрезать цоколь или основание модели.
Оформление цоколя модели челюсти заключается в удалении излишков гипса, срезании острых и неровных краев гипсовым ножом с последующим приданием формы, удобной для работы.
Для отливки цоколя гипсовой модели челюсти применяют различные формы, выполненные из резины, каучука или другого эластичного материала, пластмассы, металла.
Особенности такой отливки основания модели заключается в том, что залитый гипсом слепочный оттиск вдавливается в форму, заполненную гипсом, и затем центрируется. При этом необходимо удерживать (сохранить) линию окклюзионной плоскости параллельно поверхности платформы, насколько это возможно.
Общая высота модели от основания платформы до окклюзионной плоскости должна составлять в среднем 40-50мм.
По истечении примерно одного часа после заливки слепочный оттиск отделяется от сформированной модели и проводится последовательная обрезка моделей на станке. По окончании этапа обработки модели должны быть промаркированы. С этой целью на дистальную поверхность модели зубного ряда верхней и нижней челюстей наклеиваются этикетки, на которых должны быть проставлены имя, возраст пациента и дата снятия слепков.
Модели кладутся на хранение в специальные контейнеры.
Правильно обрезанные гипсовые модели зубных рядов регистрируют привычное смыкание зубных рядов и поэтому удовлетворяют большинству ортодонтических целей.
Как правило, в случаях дентоальвеолярной или гнатической формы вертикальной дизокклюзии, нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, а также в клинических случаях, требующих комплексного лечения с различными методами ортогнатической хирургии лучше всего использовать артикула
торы с соответствующей регистрацией окклюзии.
Пластиковый цоколь для моделей изготовлен из прочной пластины с замками (рельсовыми), расположенными сзади на дистальной поверхности формы для фиксации гипсовых моделей зубных рядов в привычной окклюзии. Четырехугольная форма цоколя соответствует международному стандарту, имеет универсальную высоту и может сохраняться длительное время.
Используя устройство при установке рельсовых замков, необходимо адаптировать модели верхней и нижней челюстей с помощью паза на задней дистальной поверхности пластмассовых базисов.
Верхняя плоскость устройства имеет срединную линию, по которой ориентируют гипсовую модель верхней челюсти относительно срединного небного шва.
Гипсовые модели зубных рядов, зафиксированные с помощью устройства в привычной окклюзии, помогают правильно сформулировать диагноз и затем контролировать динамику ортодонтического лечения.
Предложены также различные конструкции формирователей цоколя моделей челюстей Коркхауза, Хинца и др. (рис. 2.5).
 |
С помощью формирователя цоколя моделей челюстей можно провести ориентирование зубов и зубных рядов в привычной окклюзии.
Моделировочная - помещение, где осуществляется процесс изготовления ортодонтических аппаратов.
Для изготовления всевозможных ортодонтических аппаратов зубному технику-ортодонту необходимо иметь специальные инструменты, аппараты и приспособления для выполнения разнообразных элементов ортодонтического аппарата.
Набор щипцов (изгибающих и откусывающих) служит для работы с ортодонтической проволокой различного сечения и формы. Как правило, в качестве материала для изготовления ортодонтической проволоки служат хромоникелевые и хромокобальтовые сплавы с различными физико-механическими характеристиками.
К изгибающим щипцам относится ряд инструментов, с помощью которых выполняют опорно-удерживающие элементы ортодонтического аппарата (кламмера).
Для изготовления петель и изгибов используют петлеформирующие щипцы различных модификаций в зависимости от сечения проволоки, ее жесткости и выполнения необходимого изгиба.
Специальные щипцы используются для изготовления кламмеров Адамса, стреловидных кламмеров Шварца (рис. 2.6).
Для формирования ортодонтических колец или коронок используются щипцы Хоу (прямые и вогнутые) и щипцы Деля Росса (рис. 2.7).
Рис- 2.6. Петлеформирующие щипцы Энгля (верхний слева). Щипцы для изготовления кламмеров Адамса (верхний справа), и Шварца (нижний).
 |
Холодная полимеризация самотвердеющей пластмассой под давлением осуществляется в специальном полимеризаторе, представляющем собой герметически закрывающийся сосуд, в котором достигается давление 4-6 атмосфер (рис. 2.8).
Особый способ изготовления ортодонтических конструкций представляет собой метод электропневматической штамповки под давлением с применением специальных заготовок из мягкой или жесткой пластмассы.
Данная технология используется в аппаратах "Биостар" и "Министар", изготавливаемых фирмой "Шой-Дентал", Германия (рис.2.9).
С помощью метода электропневматической штамповки изготавливают различные конструкции ортопедических и ортодонтических аппаратов, начиная с "индивидуальных" ложек, базиса протеза, защитных коронок, активных и ретенционных одночелюстной пластин.
Паяльно-сварочная - помещение с обязательным наличием приточно-вытяжной вентиляции, в котором осуществляют пайку, сварку металлических деталей ортодонтических аппаратов, а также их термообработку и отбеливание.
В 90-е годы стали широко использоваться аппараты точечной сварки фирмы "Шой-Дентал" IР-120 (рис.2.10) и фирм "Дентаурум", "Ассистент-2000".
Литейная - помещение, оснащенное высокочастотными печами, где выполняется литье элементов ортодонтических аппаратов из нержавеющей стали, хромоникелевых или хромокобальтовых сплавов и пластмассы.
Отделочно-полировочная - помещение, в котором проводится окончательная отделка и полировка выполненных ортодонтических аппаратов иди их отдельных элементов.
Рис 2.9 Аппарат "Министар" для изготовления штампованных ортодонтических аппаратов.
Металлокерамический кабинет - помещение, в котором проводится изготовление металлокерамических мостовидных протезов. В помещении имеется специальная печь для обжига керамической массы, пескоструйный аппарат.
Рис. 2.10. Аппарат точечной сварки "IP-120".
Эффективность работы техника-ортодонта оценивается в трудовых единицах. Шкала трудоемкости отдельных видов работ, выраженная в трудовых единицах, выглядит следующим образом:
1. Коронка металлическая — 0,5 ед.
2. Пайка — 0,25 ед.
3. Простая пластинка - 1,0 ед.
4. Пластинка с винтом и дополнительными элементами - 2,5 ед.
5. Частичный протез - 4,0 ед.
6. Частичный полый протез - 6,0 ед.
7. Аппарат Френкеля (I, II, III тип) - 6,0 ед.
8. Аппарат Андрезена - 3,0 ед.
9. Активаторы - 6,0 ед.
10. Аппарат Перс и на - 5,0 ед.
11. Починка аппарата - 1,0 ед.
На одну ставку зубной техник должен выработать две трудовые единицы в день. т.е. например, изготовить две пластинки с вестибулярной дутой и кламмерами Адамса.
Глава 3 Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка
Согласно гистологическим особенностям зубочелюстной системы ребенка различают шесть возрастных периодов:
1. внутриутробный период,
2. период от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов,
3. период формирования прикуса молочных зубов,
4. период подготовки к смене молочных зубов на постоянные,
5. период смены молочных зубов,
6. период прикуса постоянных зубов.
3.1. Период внутриутробного развития Развитие рта и лица в эмбриогенезе
Рот представляет собой начальный отдел пищеварительного тракта человека. Во рту происходит механическое измельчение и начинается химическое переваривание пищи. В первичной обработке пищи принимает участие комплекс тканей и органов, входящих в состав полости рта: слизистая оболочка, слюнные железы, язык, жевательные мышцы, зубы, челюсти и др. Как сам рот, так и составляющие ее ткани и органы проделывают сложный путь развития.
На клеточном уровне существует три возможности роста:
Гипертрофия - увеличение размеров отдельных клеток;
Гиперплазия - увеличение количества клеток; Выделение клетками внеклеточного вещества, что ведет к увеличению размеров самого организма
Начальная стадия образования рта относится к ранним этапам эмбриогенеза человека. Она заключается в появлении на 3-й неделе эмбриогенеза на головном конце зародыша впячивания эктодермы. Это впячивание быстро углубляется и растет навстречу слепому концу первичной кишки. Образующееся углубление носит название ротовой ямки и представляет собой первичный зачаток рта. По мере развития дно ротовой ямки приходит в соприкосновение со стенкой слепого конца первичной кишки. На этом этапе ротовая ямка отделяется от первичной кишки, так называемой глоточной мембраной. В конце третьей недели эмбрионального развития мембрана прорывается и с этого момента ротовая ямка получает сообщение с первичной кишкой.
Дальнейший ход развития рта тесно связан с образованием на переднем конце зародыша жаберного аппарата, включающего жаберные карманы и жаберные щели. Развитие жаберного аппарата начинается с появления на боковых сторонах зародыша эндодермальных выпячиваний стенки глоточного отдела передней кишки. Эти выпячивания первичной кишки представляют собой жаберные карманы. Навстречу им образуются впячивания эктодермы шейной области зародыша, получившие название жаберных щелей. Таким образом, жаберные карманы представляют собой выпячивания боковых стенок глоточного отдела первичной кишки, а жаберные щели - впячивания наружного покрова шейной области. Там, где вершины жаберных карманов и жаберных щелей соприкасаются между собой, образуются жаберные перепонки, которые снаружи покрыты эктодермальным, а изнутри эндодермальным эпителием. При развитии человеческого зародыша прорыва этих перепонок не происходит.
Участки мезенхимы, заключенные между соседними жаберными карманами и щелями, разрастаясь, образуют валикообразные возвышения, представляющие собой жаберные дуги. В дугах вскоре появляются закладки хряща. Всего образуется 4 пары жаберных дуг. Самыми крупными из них являются первые жаберные дуги, называемые мандибулярными. В дальнейшем из них образуются зачатки верхней и нижней челюстей. Вторые жаберные дуги, меньшие по размеру, получили название гиоидных так как впоследствии они лают начало подъязычной кости. Третья пара жаберных дуг принимают участие
в образовании щитовидного хряща гортани. Что касается четвертой пары дуг, то она подвергается редукции (рис.3.1.). Общее представление о производных жаберного аппарата дает табл. 3.1.
 |  |
1- ротовая ямка; 2- носовая плакода; 3- глазной пузырь; 4- верхнечелюстной отросток; 5- нижнечелюстной отросток; 6- гиоидная дуга; 7- третья жаберная дуга; 8- четвертая жаберная дуга; 9- эпикардальная складка; 10-спинной мозг; 11- передняя кишка; 12- полость перикарда; 13- bubbus cordis
Латеральные носовые отростки отделяются от верхнечелюстных с помощью бороздок, называемых носослезными. В дальнейшем эти бороздки преобразуются в носослезные каналы, служащие для оттока слезной жидкости из глазницы в полость носа. Обонятельные ямки постепенно углубляются и, наконец, прорываются в первичную ротовую полость, давая начало двум отверстиям — первичным хоанам. Одновременно с этим начинается интенсивный рост верхнечелюстных отростков, которые срастаются между собой и с медиальными носовыми. Так формируются верхняя челюсть и верхняя губа головы зародыша человека. Что касается нижней челюсти и нижней губы, то они образуются за счет срастания нижнечелюстных отростков (рис. 3.2).
На первых этапах развития первичный рот зародыша человека еще не имеет разделения на собственный рот и полость носа. Это разделение происходит несколько позднее, а именно на 7-й неделе эмбриональной жизни. В это время на внутренней поверхности верхнечелюстных отростков образуются пластинчатые выросты, которые первоначально
1- латеральный носовой отросток; 2- медиальный носовой отросток: 3-верхнечелюстной отросток; 4- нижнечелюстной отросток; 5- ротовая щель; 6- лобный отросток; 7- носовое отверстие; 8- глаз.
Таблица 3.1
направлены вниз по бокам от языка (рис.3.3), но постепенно поднимаются и приобретают горизонтальное положение.
На 6-й и 7-й неделе эмбрионального развития наблюдается прогнатическое соотношение челюстных костей (про - вперед, гнатион - челюсть). В это время верхняя челюсть перекрывает нижнюю. На 8-й неделе развития начинается сращение небных отростков верхней челюсти и меняется направление ее роста. При этом язык опускается книзу и начинает стимулировать рост нижней челюсти. Соотношение челюстных костей становится прогеническим (про - вперед, генус - подбородок).
внутренней поверхности верхнечелюстных отростков пластинчатые выросты, получившие название небных пластинок, сближаются и к концу 2-го месяца эмбрионального развития срастаются по средней линии. За счет них образуется твердое небо и с этого периода рот отделяется от полости носа (рис.3.5).
При нормальном развитии зубочелюстной системы к моменту рождения ребенка наблюдается прогнатическое соотношение челюстных костей, так как развитие верхней челюсти в период перед рождением ребенка происходит интенсивнее (рис.3.4). Заднее положение нижней челюсти, характерный для здорового новорожденного, называется младенческой ретрогенией (ретро - назад, генус — подбородок).
Образовавшиеся на 7-й неделе эмбриогенеза на
Нарушение процесса сращения небных отростков ведет к образованию врожденных пороков лица (рис.3.6).
Развитие молочных (временных) зубов
Развитие зубов представляет собой сложный и длительный процесс, который, начинаясь на ранних стадиях эмбриогенеза, продолжается до 18-20 лет постнатальной жизни и заканчивается прорезыванием жевательных зубов.
В развитии зубов можно выделить три основных периода или стадии. Первый период — это закладка и образование зубных зачатков. Далее следует период дифференцировки зубных зачатков. И, наконец, третий наиболее длительный период - период гистогенеза, во время которого происходит развитие тканей зуба. Начало развития зубов у человека относится к 6-8 неделям эмбриональной жизни. В это время многослойный эпителий, выстилающий ротовую ямку, образует утолщение - зубной валик, располагающийся вдоль верхнего и нижнего краев первичной ротовой щели. Это утолщение постепенно врастает в подлежащую мезенхиму. В результате возникает подковообразная эпителиальная пластинка, тянущаяся по всему краю ротовой щели.
Вскоре после своего образования эта пластинка
расщепляется на две: на переднюю и расположенную к ней под прямым углом зубные пластинки. Передняя пластинка, в свою очередь, разделяясь, превращается в желобок, отделяющий закладку губ и щек от зачатков десен. Зубная пластинка постепенно приобретает форму дуги, заложенной в мезенхиме верхней и нижней челюстей. После образования зубных пластинок вдоль их свободного края возникают разрастания эпителия, имеющие вид колбовидных выпячиваний. В каждой челюсти имеется по 10 таких выпячиваний, соответствующих числу будущих молочных зубов. Эти эпителиальные разрастания носят название эмалевых органов (рис.3.7).
 |
 |
центре эмалевого органаначинает накапливаться жидкость, которая расслаивает клетки,В результате клетки оказываются соединенными цитоплазматическими мостиками, напоминал по своей структуреретикулярную ткань. Одновременно с этимпроисходят изменения и а других частях эмалевого органа. Внутренние клетки эмалевого органа, расположенные на границе с зубным сосочком, приобретают высокую цилиндрическую форму Эти клетки дают начало энамелобластам, т.е. клеткам,принимающим участие в построении эмали. Клетки,расположенные по наружной поверхности зубного органа, напротив, уплощаются
| 6 7 8 |
 |
Дифференцировка зубного сосочка выражается в том, что он значительно увеличивается в размерах. В сосочек врастает большое количество кровеносных сосудов. На его поверхности, на границе с внутренними клетками эмалевого органа u \ клеток мезенхимы образуется несколько рядов клеток с резко базофильной цитоплазмой. Эти клетки получили название одонтобластов, так как они принимают участие в образовании дентина.
Третья стадия развития зуба начинается в конце 4-го месяца эмбриональной жизни. Первой тканью, которая образуется в процессе гистогенеза зуба, является дентин Образование дентина происходит при активном участии одонтобластов» которые сегрегируют исходные компоненту для построении волокнистых структур дентина. Формирование же самих фибрилл совершается уже вне цитоплазмы
Рис. 3.10. Вершина зачатка верхнего резца человека (плод 5 мес.). Стадия гистогенеза. 1- энамелобласты; 2- эмаль; 3- дентин; 4- одонтобласты; 5 – зубной сосочек.
Перед началом образования дентина структура одонтобластов претерпевает ряд изменений. Ядро одонтобластов передвигается к тому концу клетки, который обращен к губному сосочку. Цитоплазматическая сеть увеличивается, приобретает вид извитых канальцев и вместе с пластинчатым комплексом располагается над ядром, Первые отложения дентина в развивающемся зубе имеют низкую электронную плотность и содержат небольшое количество топких коллагеновых фибрилл. В дальнейшем плотность основного вещества дентина возрастает, а коллагеновые фибриллы становятся более толстыми.
Одновременно с отложением первых слоев органического вещества дентина одонтобласты образуют отростки, которые внедряются в основное вещество необызыствленного дентина и постепенно замуровываются в нем. Сами одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят, а остаются в наружных отделах губного сосочка. Это является особенностью развития дентина, который представляет собой, таким образом, бесклеточную ткань, так как одонтобласты посылают в дентин лишь свои отростки, которые проходят в дентинных канальцах. Обызвествление дентина начинается в конце 5-го месяца эмбриональной жизни
Развитие эмали происходит вскоре после начала образования дентина 11 &ЧШШ развития эмали характеризуется рядом изменений и энамелобластах. Эти изменения заключаются в изменении массы цито плазматической сети и пластинчатого комплекса. Обращает также внимание накопление в цитоплазме этих клеток большого количества свободных рибосом. Причем все эти органеллы перемещаются к тому краю клетки, который обращен к слою образующегося дентина. Этот полюс клетки вытягивается, достигая в длину 4-х миллиметров, и образует пальцеобразный отросток. Последний вместе с телом клетки представляет единое целое (рис.3.11). Обызвествление основного вещества эмали происходит сразу же после появления его первых порций. Соли кальция откладываются в эмали в виде кристаллов гидрооксиапатита, имеющих вначале форму тонких пластин. В дальнейшем они по мере роста объединяются в призмы. Новообразованная эмаль содержит относительно большое количество органического вещества. В дальнейшем по мере "созревания" эмали содержание в ней органических веществ уменьшается.
Рис. 3-11. Начало образования дентина и эмали в области вершин будущих жевательных бугров в зачатке моляра человека (плод 28 недель, длиной 23 см): 1 - образующиеся эмаль и дентин; 2- пульпа эмалевою органа; 3- зубной сосочек; 4- костные балочки.
Развитие корней зубов начинается незадолго до их прорезывания. К этому времени коронки зубов оказываются почти полностью сформированными. На данной стадии развития эмалевый орган претерпевает резкие изменения. На большом протяжении он представлен лишь несколькими рядами плоских эпителиальных клеток, плотно прилегающих к эмали и отделяющих ее от окружающих тканей. Регрессивные изменения касаются лишь тех отделов зубного органа, которые охватывают коронку зуба. Что же касается его краев, то к моменту развития корня края зубного органа интенсивно разрастаются наподобие рукава и внедряются в подлежащую
мезенхиму. Эти края зубного органа состоят из двух рядов эпителиальных клеток, внутренних и наружных, и носят название эпителиального корневого влагалища (влагалище Гертвига). Это эпителиальное влагалище как бы отделяет тот участок мезенхимы, который пойдет на образование корня зуба. Таким образом, эпителиальное влагалище определяет будущую форму корня зуба. В ходе дальнейшего развития из мезенхимных клеток зубного сосочка, прилегающих изнутри к эпителиальному корневому влагалищу, образуются одонтобласты, которые начинают продуцировать дентин корня. После образования первых слоев дентина эпителиальное влагалище прорастает мезенхимными клетками зубного мешочка. Из этих мезенхимных клеток дифференцируются цементобласты, которые поверх слоя дентина начинают откладывать цемент. Что касается оставшейся части зубного мешочка, то за счет ее образуется периодонт или перицемент.
2.2. Период от рождения ребенка до начала прорезывания молочных зубов (от рождения до 6 месяцев)
Развитие происходит под влиянием следующих функций: дыхания, глотания и сосания. При естественном вскармливании превалирует сосательный рефлекс, который способствует развитию челюстей, особенно нижней. Мышцы челюстно-лицевой области принимают участие в акте сосания. В беззубом рте новорожденного выражены десневые валики, имеющие полуокруглую форму. Нижняя челюсть расположена дистальнее верхней в пределах 1,4 см, имеется небольшая вертикальная щель до 2,5 мм.
К моменту рождения лицо и челюсти недоразвиты. После рождения наблюдается больший рост лицевых, а не черепных структур (рис.3.12).
Растущие мягкие ткани перемещают верхнюю челюсть вперед и вниз и новая кость формируется в
 |
 | |||
 | |||
 |
Рост нижней челюсти можно представить как реконструкцию поверхности в обратном направлении, где стена достраивается с обратной стороны, в то время как платформа перемешается вперед (рис.3.14).
При правильной концепции роста подбородок перемешается вперед и вниз; нижняя челюсть перемешается также вперед и вниз, а рост происходит в обратном направлении: вверх и назад (рис.3.15).
Согласно теории Мосса основным определяющим фактором роста челюстей является увеличение носовой и ротовой впадины, которые развиваются в соответствии с функциональными потребностями. Верхняя и нижняя челюсти имеют свои особенности в строении.
Элементы височно-нижнечелюстных суставов не выражены, что дает возможность осуществлять значительные переднезадние перемещения нижней челюсти при сосании. Развитая круговая мышца рта и поперечная исчерченность губ позволяют создать разность давления снаружи и в полости рта, а наличие жировых комочков Биша в толще щеки создает компрессию, что обеспечивает акт сосания. Возможность одновременного глотания и дыхания помогает осуществлять эффективное питание новорожденного.
Мышцы челюстно-лицевой области, принимая участие в акте сосания, способствуют развитию челюстей, особенно нижней. Различают четыре фазы акта сосания:
1. Охват соска груди матери круговой мышцей рта и его удержание. Десневые валики полукруглой формы, нижняя челюсть расположена дистальнее верхней (младенческая ретрогнатия).
2. Сосательные движения. Выдавливание молока. Развитая круговая мышца, поперечная исчерченность губ, жировые комочки Биша.
3. Глотание
Первые молочные зубы прорезываются у ребенка на 6-7-м месяце постнатального развития. При этом вершина коронки зуба сдавливает ткани десны, которая в этом участке атрофируется. Далее вершина коронки зуба, еще покрытая в это время остатками эпителия эмалевого органа, вступает в контакт с эпителием десны и срастается с ним. Вскоре над вершиной коронки зуба происходит прорыв эпителия десны, и зуб показывается в полости рта (рис.3.16).
По мере того как коронка зуба выдвигается в полость рта, эпителий десны как бы соскальзывает с нее, и лишь в области шейки зуба он плотно соединяется с так называемой кутикулой эмали (наем и то вон оболочкой). Кутикула возникает за счет редуцирующихся остатков эмалевого органа, остающихся после завершения развития эмали. Соединение эпителия десны с кутикулой или эпителиальное прикрепление сохраняется в норме в течение всей жизни, образуя дно так называемого десневого желобка.
Что касается самого механизма прорезывания.
то большинство отечественных ученых придерживается теории, предложенной Г.В. Ясвоиным (1929, 1936). По этой теории, прорезывание зубов связано с дифференцировкой мезенхимы зубного сосочка. Во время дифференцировки образуется большое количество основного вещества, что, в свою очередь, влечет за собой увеличение давления внутри зубного зачатка. Это давление внутри зубного зачатка и заставляет зуб двигаться к свободному краю десны. Момент полного прорезывания коронки зуба совпадает с той стадией развития зубного сосочка, когда в нем полностью расходуется запас недифференцируемой мезенхимы.
3.3. Период формирования прикуса молочных зубов
Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов продолжается. Прикус молочных зубов формируется, начиная с 6 месяцев до 3-3,5 лет и характеризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания.
Приняты следующие обозначения для молочных зубов: I - центральные, II - боковые, III - клыки, IV - моляры первые, V - моляры вторые. Прорезываются сначала нижние, затем - одноименные верхние зубы.
Количество зубов - 20, по 10 на каждой челюсти и по 5 на каждой половине челюсти. Порядок прорезывания групп зубов: I - II - IV - III - V. Сроки прорезывания зубов представлены в табл. 3.2.
Геометрическими параметрами зубов являются ширина, высота, толщина. В ортодонтии наиболее важны ширина и высота коронок зубов.
Зубные ряды имеют форму полукруга.
Ниже приводятся признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме, характерного для прикуса молочных зубов (рис.3.17).
1. Дистальные (задние) поверхности молочных зубов располагаются в одной вертикальной плоскости.
2.
 |
3. Передние зубы располагаются без трем.
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 398 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Период - внутриутробное развитие эмбриона и плода | | | Период подготовки к смене молочных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет). |