Сибирский государственный медицинский университет, Г. Томск

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В.В. Рябов, В.С. Шурупов, В.А. Марков

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РАМН, г. ТОМСК

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, г. ТОМСК

УДК 616.127-005.8-036.8-06:616.12-008.46-036.

ВВЕДЕНИЕ

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) характеризуется локальным миокардиальным повреждением, которое может приводить к систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) с последующим риском его ремоделирования в результате локальной и системной нейрогормональной активации и сосудистой дисфункции. Патофизиология и прогноз систолической дисфункции ЛЖ после ОИМ были в центре исследований в течение нескольких десятилетий. Выводы, полученные от этих исследований, привели к появлению терапевтических вмешательств, которые улучшили прогноз больных [1]. Частота смертельных исходов за время госпитализации у больных ИМ с ПST и ИМ БПST в регионах Северной Европы представлена в 5%, по данным краткосрочного регистра острого коронарного синдрома европейского общества кардиологов «SNAPSHOT 2009» [2,3,4]. При этом отмечается сохранение роли ХСН, как причины госпитализаций и смертности пациентов, перенесших ОИМ, в отдаленном пери­оде [5,6]. Принято считать, что пациенты, перенесшие ОИМ, у которых появляется клиника СН, имеют в несколько раз более высокий риск сердечной смерти по сравнению с пациентами, не имеющими таких симптомов [7]. При этом основным фактором, определяющим развитие СН после ОИМ, является связанное с ОИМ ремоделирование ЛЖ [8]. В связи с этим мы сочли целесообразным оценить ряд клинико-инструментальных показателей, в первую очередь отражающих объем инфарктного повреждения, и способных оказывать влияние на характер постинфарктного ремоделирования, в качестве возможных предикторов развития клинических проявлений СН в течение госпитального периода.

Восстановление кровотока в ИСКА у пациентов с ОИМ ассоциируется с меньшим риском неблагоприятных событий, меньшим размером ИМ и лучшим восстановлением региональной и глобальной функции ЛЖ [9]. В настоящее время проведено множество эпидемиологических исследований, указывающих на то, что ухудшение систолической функции и снижение ФВ перестало быть обязательным условием ХСН [10,11]. Таким образом, реперфузионная терапия изменила клиническое течение и исходы ОИМ. При этом современная разгрузочная терапия ОИМ позволяет профилактировать постинфарктное ремоделирование сердца на самых ранних этапах его развития. В результате чего, постоянно увеличивается число тех пациентов, у которых ХСН развивается при сохраненной фракции выброса (СФВ) ЛЖ [12]. Таким образом, более агрессивное лечение ОИМ, позволяет избегать раннего постинфарктного ремоделирования, и увеличивает (и будет продолжать увеличивать!) число больных с ХСН и сохранной систолической функцией сердца.

Цель работы: изучить влияние современных методов реперфузионной терапии на клинические исходы и эхокардиографические параметры у больных ОИМ с ПСST. Определить клинико-анамнестические особенности ОИМ у больных в зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ и тяжести СН после инфаркта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая работа заключалась в ретроспективном анализе истории болезни больных, которые были пролеченные в отделение неотложной кардиологии в 2008 г. по поводу ОИМ с ПСST (диагноз устанавливали на основе универсального определения). Нами было проанализировано 236 историй болезни, что включало в себя оценку анамнестических данных, факторов риска ИБС, временные интервалы (начало симптомов ОИМ, время поступления в БИТ, время реперфузии ИСКА), эхокардиографические и ангиографические данные. Объем поражения миокарда при поступлении и выписке оценивали по QRS-индексу (Silvester code). Определяли частоту осложнений ОИМ, анализировали показатели гемодинамики при поступлении и выписке. С помощью шкалы Grace и TIMI рассчитывали риск общей госпитальной летальности и летальности от ОИМ. Анализировали медикаментозное лечение в стационаре и амбулаторном этапе. Так получилось, что из 236 больных 70% пациентов на момент выписки из стационара имели СФВ ЛЖ. При этом 30% больных имели признаки систолической дисфункции ЛЖ. В зависимости от состояния глобальной систолической функции ЛЖ, больные были разделены на две группы (1-я группа ФВ≥45%, 2-я группа ФВ<45%). Надо отметить, что больные по возрасту не отличались между группами (средний возраст62,1±12,05 лет). Тяжесть ФК ХСН оценивалась на момент выписки из стационара с помощью теста 6-минутной ходьбы по критериям функциональных классов (ФК) Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Статистическая обработка произведена с помощью пакета программ «Статистика». Данные представлены в виде М±SD.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ретроспективного анализа было установлено, что по полу, возрасту, факторам риска ИБС, наличию предынфарктной стенокардии больные обеих групп были сопоставимы. Как и следовало ожидать, у больных с систолической дисфункцией настоящая госпитализация была достоверно чаще по поводу повторного ОИМ в 34% против 15% в группе сохранной ФВЛЖ, p<0,05. Кроме того у больных 2-й группы чаще была передняя локализация ИМ - 61% против 49%, р=0,09. Таким образом, в условиях современной реперфузионной терапии ОИМ к развитию систолической дисфункции ЛЖ, как правило, приводит повторный ИМ и его передняя локализация.

Клиническая характеристика больных в исследуемых группах Таблица1

Показатель	1-я группа n=166	2-я группа n=70	P
Возраст, годы	62,1±12,05	62,05±12,06	0,97
Мужчины	117 (70,48%)	49 (70%)	0,94
Предынфарктная стенокардия	103 (62,05%)	46 (65,71%)	0,59
Отягощенная наследственность	37 (22,29%)	16 (22,86%)	0,64
Курение	92 (55,76%)	34 (48,57%)	0,31
Артериальная гипертония	153 (92,17%)	62 (88,57%)	0,37
Сахарный диабет 2 тип	32 (19,27%)	18 (25,71%)	0,16
Нарушение толерантности к углеводам	35 (21,08%)	8 (11,43%)	0,16
Ожирение	43 (25,9%)	17 (24,29%)	0,08
Повторный ИМ	25 (15,6%)	24 (34,29%)	0,008
Передний ИМ	82(49%)	43(61%)	0,09
Лечение в госпитальном периоде
Диуретики	60 (36,14%)	36 (51,43%)	0,02
и-АПФ	141 (84,94%)	64 (91,43%)	0,17
В-блокатор	145 (87,88%)	63 (90%)	0,64
Антагонисты кальция	54 (32,53%)	18 (25,71%)	0,29
Аспирин	166 (100%)	70 (100%)
Клопидогрел	123 (74,10%)	46 (65,71%)	0,19
Тиклопидин	6 (3,61%)	8 (11,43%)	0,02
Статины	106 (63,86%)	42 (60%)	0,57
Нитраты	30 (18,07%)	18 (25,71%)	0,18
Сартаны	2 (1,2%)	-	0,35
Варфарин	11 (6,63%)	10 (14,29%)	0,05
Гипогликемические препараты	27 (16,27%)	9 (12,06%)	0,5
Инсулин	8 (4,82)	8 (11,43%)	0,06

ИМ – инфаркт миокарда; и-АПФ – ингибитор ангиотензин превращающего фермента

Реперфузионная терапия с помощью системного тромболизиса чаще применялась 48% в группе сохранной ФВ ЛЖ, против 36%, р=0,07. При этом первичное ЧКВ чаще применялось в группе сниженной ФВ ЛЖ 20%, против 10%, p=0,07. Соответственно 42% пациентов в группе сохранной ФВ ЛЖ были без экстренной реперфузионной терапии, против 44%. Среди пациентов без реперфузионной терапии 21% в обеих группах имели признаки спонтанной реперфузии ИСКА, а также 17% пациентов поступило поздно, и показаний к экстренной реперфузионной терапии не было. Кроме этого 4% пациентов в группе сохранной ФВ ЛЖ и 6% в группе сниженной ФВ ЛЖ не получили реперфузионную терапии по другим причинам. Надо сказать, что все таки пациенты с сохранной ФВ ЛЖ раньше поступали в клинику, им раньше начиналась реперфузионная терапия, что способствовало более частому, так называемому, абортивному ИМ. Среднее время поступления в БИТ среди пациентов, поступивших до суток от начала симптомов ОИМ, достоверно отличалось между группами. В 1-й группе 1,29±0,45 часов, когда как во 2-й группе 4,41±5,93 часов (р<0,05). Кроме этого, среди коронарографированных пациентов 72% в группе сохранной ФВ ЛЖ и 74% в группе систолической дисфункции, трехсосудистое поражение коронарного русла выявлено в 38% в группе сниженной ФВ ЛЖ, против 17%, p<0,05. Что отразилось и на объеме поражения миокарда. А именно, при поступлении, QRS-индекс в группе сохранной ФВ ЛЖ соответствовал 15,7±11,1% ЛЖ, в группе сниженной ФВ ЛЖ 23,5±13,2% ЛЖ (р=0,00005). При выписке, QRS-индекс в группе сохранной ФВ ЛЖ 17,9±9,9%, в группе сниженной ФВ ЛЖ 25,7±13,9 (р=0,000009) (Рис.1).

А Б

Рис.1. А-3-сосудистое поражение коронарного русла среди коронарографированных пациентов; Б-QRS-индекс поражения левого желудочка на момент поступления в стационар и на момент выписки. КВГ-коронаровентрикулография.

Надо сказать, что пациенты были сопоставимы по частоте развития рецидивов ИМ, наличию постинфарктной стенокардии, кровотечениям, пневмониям, психозам и перикардитам. Между тем, в группе систолической дисфункции достоверно чаще встречались такие осложнения ОИМ как кардиогенный шок, отек легких, ФЖ, аневризма ЛЖ. Группа сохранной ФВ ЛЖ имела лучшие показатели гемодинамики, уровень АД соответствовал 120,6±11,4 мм рт.ст., а в группе сниженной ФВ ЛЖ АД 115,58±12,37 мм рт.ст., p<0,05. Частота сердечных сокращений в группе сохранной ФВ ЛЖ 67±7 уд. в минуту, а в группе сниженной ФВ ЛЖ 70±8, p<0,05. Как и ожидалось, индекс нарушения локальной сократимости был достоверно выше в группе систолической дисфункции ЛЖ 1,7±0,3, против 1,35±0,24, а в p<0,05. Соотношение пиковых скоростей трансмитрального потока Е/А в группе сохранной ФВЛЖ было равно 1,01±0,46, а в группе сниженной ФВЛЖ 1,37±0,84, p<0,05. Возможно, данный результат обусловлен псевдонормализаций трансмитрального кровотока при диастолической дисфункции ЛЖ (Таб. 2).

Дата добавления: 2015-07-20