Фузидин.

10. Противогрибковые антибиотики: флуконазол, амфотерицин В.

Основные принципы антибактериальной терапии:

1. Назначение антимикробной терапии показано при наличии подтвержденной хирургической инфекции. При постановке диагноза должны быть уточнены:

- локализация и степень тяжести инфекции;

- вид инфекции (бактериальная, грибковая или др.);

- предполагаемый (или установленный) возбудитель;

- прогнозируемая (или известная) чувствительность к антимикробным препаратам;

- локальные данные (данные стационара) о вторичной (приобретенной) резистентности возбудителя (при эмпирической терапии).

1. При выборе оптимального антимикробного препарата должны быть учтены:

- специфичность действия в отношении предполагаемого (или установленного) возбудителя, причем предпочтительны препараты с узким спектром активности;

- если предполагается (или установлено) несколько возбудителей, то следует назначать либо монотерапию препаратом, спектру активности которого они соответствуют, либо адекватную комбинацию препаратов;

- комбинации назначаются также в тех случаях, когда необходимо достичь синергидного эффекта в отношении природно устойчивых к большинству антибиотиков микроорганизмов (P.aeruginosa, Enterococcus spp.) или если монотерапия ведет к быстрому развитию резистентности возбудителя;

- тип антимикробного действия препарата – при тяжелых инфекциях предпочтительны антибиотики, обладающие бактерицидным действием;

- особенности фармакокинетики – проникновение в очаг инфекции и создание в нем терапевтических концентраций;

- при инфекциях, вызываемых внутриклеточными возбудителями – способность проникать в клетки макроорганизма;

- прогнозирование возможных нежелательных реакций;

- учет особенностей пациента (возраст, масса тела, аллергологический и фармакологический анамнез, функция почек и печени, беременность, кормление грудью, прием других лекарственных средств).

1. Антибиотики следует назначать в адекватных дозах с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования.

У пациентов с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначаются, как правило, в среднетерапевтических дозах, предпочтительным является их внутримышечный или пероральный прием (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. При угрожающих жизни инфекциях () ЛС следует вводить только внутривенно, используя максимальные суточные дозы.

1. В тех случаях, когда возбудитель инфекции неизвестен, назначается эмпирическая антимикробная терапия, выбор которой проводится на основании локализации и вида инфекции, а также предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей. При этом следует назначать антибиотики (в виде монотерапии или в комбинации), которые

- покрывают предполагаемый спектр возбудителей;

- обладают высокой клинической эффективностью при узком спектре активности;

- имеют минимальный риск развития нежелательных лекарственных реакций.

1. При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии и смены антибиотика на препарат с более узким спектром активности, то есть проводить направленную терапию. Это позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, уменьшить селективное давление антибиотиков на микроорганизмы и сэкономить материальные средства.
2. Первоначальный клинико-лабораторный контроль эффективности лечения проводится через 48-72 часа от начала антимикробной терапии, при этом ориентируясь на уменьшение общих и местных признаков воспаления.

Если первоначально выбранный препарат эффективен, его необходимо назначать на полный курс в соответствии с особенностями данной инфекции. Рекомендации об обязательной смене химиопрепаратов каждые 5-7 дней «в целях профилактики развития резистентности возбудителя» не имеют под собой доказательной основы.

Отсутствие клинического эффекта или получение результатов микробиологических исследований, подтверждающих несостоятельность эмпирической терапии, является основанием для смены антибактериального препарата.

1. Определяя оптимальную длительность антимикробной терапии при различных хирургических инфекциях, следует исходить из вида хирургической инфекции и динамики клинических симптомов. Критерии отмены антибактериальной терапии включают нормализацию температуры, положительную динамику основных симптомов инфекции, отсутствие признаков системной воспалительной реакции, отрицательную гемокультуру, нормализацию функцию ЖКТ при перитоните. Следует учитывать, что клинический эффект антимикробной терапии отмечается раньше полной элиминации возбудителей из организма.
2. При отсутствии эффекта от проводимой антимикробной химиотерапии следует попытаться ответить на следующие вопросы:

- Правильно ли поставлен диагноз?

- Правильно ли выбран антимикробный препарат (или комбинация препаратов)?

- Не ослабляется ли эффект антимикробного препарата другими назначенными лекарственными средствами?

- Не присоединилась ли суперинфекция?

- Не сформировался ли абсцесс?

- Нет ли инородного тела?

- Не вызвана ли лихорадка самим антимикробным препаратом (лекарственная лихорадка)?

1. Замена одного антимикробного препарата другим оправдана в следующих ситуациях:

- при неэффективности препарата (если исключены другие возможные факторы неэффективности терапии);

- при развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакций, которые вызваны антимикробным препаратом;

- при применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

- При этом к замене препаратов надо подходить осмысленно, не по принципу «не действует этот - назначим другой», а с учётом всех особенностей клинической картины заболевания и характеристик антимикробных препаратов.

1. При длительных курсах антибиотикотерапии назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.

Пути введения антибиотиков делят на общие (системные) и местные.

Общие (системные) пути введения антибиотиков:

1. внутривенное введение;
2. внутримышечное введение;
3. внутриартериальное введение;
4. эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать высокую концентрацию их в органах и тканях, при воспалительном гнойном процессе.

Применяются методики:

а) прямого введения, когда просвет выделенного лимфатического заполняют через иглу или постоянный катетер;

б) путем введения в крупные лимфоузлы;

в) подкожно в проекции лимфатических коллекторов.

1. прием антибиотиков per os.

Местное применение антибиотиков:

1. засыпание раны порошком антибиотика;
2. введение тампонов с растворами антибиотика;
3. введение через дренажи (для орошения полостей);
4. введение антибиотиков через инъекционную иглу после пункции и извлечение гноя из полостей.
5. эндотрахеальное и эндобронхиальное введение через катетер, проведенный в нос и трахею, через бронхоскоп или путем пункции трахеи;
6. обкалывание раствором антибиотика воспалительных инфильтратов (введение под инфильтрат);
7. промывание брюшной полости раствором антибиотика при перитоните;
8. внутрикостное введение (при остеомиелите).
9. эндолюмбальное введение (гнойный менингит).

Наиболее оптимальными способами применения антимикробных препаратов в хирургии являются парентеральный (внутримышечный и внутривенный) и пероральный пути введения.

Основным преимуществом внутривенного пути введения антибиотиков является возможность быстрого достижения высоких сывороточных и тканевых концентраций. В связи с этим при тяжелых и жизнеугрожающих хирургических инфекциях требуется внутривенное введение антибактериальных препаратов.

Как только позволяет клиническое состояние пациента, следует стремиться к переходу с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика (ступенчатое назначение антибиотиков). В то же время прием препаратов внутрь не рекомендуется у пациентов с нарушением сознания, рвотой, дисфагией или нарушениями функции ЖКТ, которые могут повлиять на биодоступность препарата.

Изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает по эффективности системному применению. Большинство антимикробных препаратов разрушается в результате взаимодействия с продуктами распада тканей, бактериальными токсинами и ферментами. Местное применение системных антибиотиков не позволяет создать оптимальные бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции и окружающих тканях, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Дата добавления: 2015-07-20