Классификация.

Поздний гестоз классифицируют:

1. По наличию предшествующего фона

· чистые гестозы (возникающие у соматически здоровых женщин)

· сочетанные гестозы (развившиеся на фоне предшествующей беременности экстрагенитальных заболеваний)

2. По степени тяжести

· легкая степень

· средняя степень

· тяжелая степень

· преэклампсия

· эклампсия: - судорожная форма

· безсудорожная форма (коматозная)

3. Клинические варианты:

· гипертензивный

· отёчный

· протеинурический

· классический (триада Цангемейстера)

Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса, однако, каждая из них требует определенных диагностических и лечебных мероприятий.

В современных условиях выделяют «стертые» и моносимптомные формы гестоза: гипертензия беременных, протеинурия беременных. Почти всеми акушерами признается необходимость разделения гестозов на «чистые»,возникающие у соматически здоровых женщин, и «сочетанные»,развившиеся на фоне предшествующих беременности экстрагенитальных заболеваний.

1.5. Клиника и диагностика.

Выделяют доклиническую стадию заболевания - претоксикоз, комплекс патологических изменений в организме предшествующей клинической картине гестоза. Он выявляется только специальными методами исследования (сосудистая асимметрия при измерении артериального давления на обеих руках, повышение артериального давления в ответ на соответствующую нагрузку, снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и ниже, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента и числа тромбоцитов до 160*109/ л и ниже).

У большинства беременных гестозу предшествует появление стойких отеков, которые классифицируются как водянка беременных. Различают четыре степени их распространения:

I степень - отеки нижних конечностей;

II степень - отеки нижних конечностей и отеки живота;

III степень - отеки ног, стенки живота и лица;

IV степень - анасарка.

Вследствие задержки жидкости быстро нарастает масса тела (свыше 300-350 г в неделю), снижается диурез. Возможно накопление жидкости в серозных полостях. Артериальное давление не повышается. Функция почек не нарушена.

Для диагностики водянки беременных необходимо регулярное взвешивание беременной с правильной оценкой прироста массы тела. Возможно проведение пробы Мак-Клюра-Олдрича для выявления скрытых отеков. Лечение проводят в женской консультации, при отсутствии эффекта показана госпитализация.

К более редким формам моносимптомного токсикоза относятся гипертензия беременных, протеинурия.

Нефропатия характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия и протеинурия).Иногда выражены не все симптомы.

Нефропатия чаще возникает на фоне предшествующих заболеваний (почек, гипертоническая болезнь, ожирение, эндокринопатия). Выделяют 3 степени тяжести нефропатии беременных:

При нефропатии I степени отеки выражены незначительно, в анализах мочи следы белка, АД не повышается более 150 и 90 мм рт. ст.4

При II степени отеки распространяются на верхние конечности и переднюю брюшную стенку, увеличивается содержание белка в моче до 1-3 г/л,артериального давления повышается до 170 и 100 мм рт. ст., появляется отек сетчатки глаза.

При нефропатии III степени обнаруживаются генерализованные отеки, артериальное давление повышается более 170 и 100 мм рт. ст., на глазном дне могут иметь место кровоизлияния и дистрофические изменения (Таблица 1.).

В практическом акушерстве оценку степени тяжести нефропатии производят по специальной балльной таблице - шкале Виттмингера, которая позволяет более объективно оценить состояние беременности (табл. 2).

Сумма от 2 до 10 баллов - легкая степень нефропатии; от 11 до 20 баллов - средняя степень тяжести нефропатии; 21 и более - тяжелая нефропатия.

Степень тяжести поздних гестозов характеризуется изменениями сердечно-сосудистой системы, функции почек, легких, нервной системы, а также состоянием плода.

В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле (рис. 3).

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

При нефропатии II-III степени часто появляется изменение калибра кровеносных сосудов (сужение артериол, расширение вен, отек сетчатки).

Присущие нефропатии нарушения нервной регуляции сосудистой системы проявляются не только повышением артериального давления, но и его асимметрией на правой и левой половине тела (поэтому важно измерять артериальное давление на обеих руках). За счет изменений в плаценте часто наблюдаются гипотрофия плода и его функциональная незрелость. Нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию.

Преэклампсия помимо триады симптомов, характеризуется признаками, свидетельствующими о нарушении мозгового кровообращения:

1. Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.

2. Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).

3. Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.

4. Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).

Диагноз преэклампсии ставят при артериальном давлении, превышаю­щем 140/90 мм рт ст. после 20 нед беременности на фоне отеков и/или протеинурии, при наличии субъективных симптомов (головная боль, боль в эпигастральной области, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость и т. д.), характеризующих гипертензивную энцефалопатию.

При установлении диагноза преэклампсии следует учитывать хорошо известные факторы риска:

· первую беременность (среди повторно­родящих этот диагноз может быть исключен на 50 %, а среди многорожавших — на 70%),

· наличие хронического заболевания почек, про­являющегося протеинурией и отеками, артериальную гипертензию,

· возраст до 25 и после 35 лет.

В научной литературе уже стал появляться термин «легкая преэклампсия», исходы которой благоприятны, так как в основе этого диагноза лежит однократное повышение артериального давления.

У большинства беременных с гестозом имеются в различной степени выраженные, но все признаки критического состояния: гиповолемия, а следовательно, увеличение всех концентрационных показателей, централизация кровообращения, гипоксемия, нарушение кровообращения в жизненно важных органах — мозге, почках, печени. Это в свою очередь связано с ухудшением реологических свойств крови, наличием микротромбоза, возникновением диффузионно-перфузионной плацентарной недостаточности, а также недостаточности функции почек, миокарда, легких. Компенсаторныи генерализованный сосудистый спазм, наруше­ние всех видов обмена, и в первую очередь водно-солевого, усугубляет тяжелое состояние больной.

Появление на фоне нефропатической триады указанных симптомов нарушения функции ЦНС свидетельствует о наличии судорожной готовности. Достаточно действия какого-либо более интенсивного раздражителя (боль, громкий звук, яркий свет), чтобы развился припадок, эклампсия.

Длительность преэклампсии весьма вариабельна - от нескольких часов до считанных минут, так что нередко преэклампсия может быть просмотрена особенно при невнимательном и поверхностном исследовании.

Для правильной квалификации состояния женщины требуется надлежащая оценка всех проявлений гестоза, их тяжести, динамики, применение дополнительных методов исследования. Особое значение имеет уровень артериального давления. Высокая гипертензия уже сама по себе является весьма тревожным симптомом. Гипертензия считается значительной, если регистрируется повышение артериального давления на 50% и выше от исходного. Диагноз преэклампсия становится еще более вероятным, если наряду с высокой гипертензией отмечается значительная асимметрия брахиального давления, повышение височно-брахиального коэффициента. Высокий коэффициент (более 0,5) указывает на спазм мозговых сосудов и нередко предвещает наступление судорожных явлений. Степень отеков, протеинурии сама по себе имеет меньшее значение для уточнения вероятности перехода токсикоза в эклампсию. При прочих равных условиях в случаях с выраженными отеками опасность эклампсии более реальна, так как при этом имеется большая гипергидратация головного мозга, на фоне которой легче развивается его отек. Если у беременной с поздним токсикозом возникают диспепсические явления, следует в первую очередь думать о преэклампсии.

Эклампсия - наиболее тяжелая форма позднего токсикоза: основное клиническое проявление эклампсии - судороги с потерей сознания. Припадку судорог в большинстве случаев предшествует описанный выше симптомокомплекс предвестников (преэклампсия).

В припадке эклампсии различают четыре периода:

1. Первый, вводный сопровождается фибриллярными подергиваниями мимической мускулатуры, а затем и верхних конечностей. Взгляд фиксирован в одну сторону. Длительность этого периода около 30 секунд.

2. Для второго периода характеры тонические судороги, которые распространяются с головы, шеи и верхних конечностей на туловище и ноги. Голова при этом отклоняется кзади, иногда наблюдается опистотонус, дыхание прекращается, пульс трудно прощупывается, зрачки расширены, кожа и видимые слизистые оболочки цианотичны, язык часто оказывается прикушенным (длительность периода около 30 секунд)

3. Клонические судороги (третий период), также распространяющиеся по направлению книзу. Судороги проходят одна за другой и распространяются по телу сверху вниз. Судороги бурные, дергаются мышцы лица, туловища и конечности. Во время судорог женщина не дышит, а пульс не прощупывается (период длится около 2 минут)

4. Период разрешения (при благоприятном исходе) или летальный (при несвоевременном оказании медицинской помощи). Происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена часто с примесью крови, затем дыхание становится более регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в сознание после более или менее продолжительного коматозного состояния, о припадке она не помнит в связи с развивающейся амнезией.

Если припадок произошел дома в отсутствие окружающих, то о нем могут говорить только физические травмы (ушибы тела, прикушенный язык), а иногда и имеющаяся к моменту осмотра кома.

О тяжести эклампсии судят по количеству припадков, их длительности и продолжительности бессознательного состояния. Чем больше судорожных пароксизмов, чем длительнее после них коматозное состояние, тем серьезнее прогноз, иногда больная не успевает выйти из комы, как начинается следующий приступ. Такую серию приступов принято называть эклампсическим статусом.

Может наблюдаться особая форма гестоза (ее раньше называли эклампсией без судорог), когда беременная с тяжелой нефропатией без единого припадка впадает в бессознательное состояние, очень часто заканчивающееся смертью.

Прогноз при эклампсии ухудшается в случаях появления высокой температуры, тахикардии, гипотензии, при уменьшении диуреза. Эти симптомы могут указывать на кровоизлияние в мозг. Кроме внутричерепной геморрагии, во время эклампсического приступа может произойти отслойка сетчатки и плаценты, гибель плода. После приступа иногда развиваются пневмония, почечно-печеночная недостаточность, олигопитуитаризм.

ОПГ-гестозы развиваются на фоне экстрагенитальной патологии, наиболее часто гипертонической болезни.

Дифференциальная диагностика особенно трудна в тех случаях, когда моносимптомная гипертензия присоединяется к начальной стадии гипертонической болезни. Сложно иногда отличить эклампсический приступ от гипертонической энцефалопатии, которая сопровождается беспорядочными судорожными подергиваниями. Токсикоз на фоне гипертонической болезни начинается раньше и приводит к очень высокой гипертензии с менее яркими проявлениями со стороны почек и менее выраженными отеками. Токсикоз довольно часто наблюдается при хроническом нефрите и значительно усугубляет тяжесть состояния, как матери, так и плода. Беременной угрожают эклампсия и уремия, поэтому беременность при настойчивом желании женщины иметь ребенка разрешается только при достаточной функции почек.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:

· систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;

· диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;

· протеинурия до 5 г в сутки и более;

· олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);

· тромбоцитопения (100* 109л),

· гипокоагуляция;

· повышение печеночных ферментов,

· гипербилирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии

Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением беременности не только для матери, но и для плода: на фоне гестоза развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его антенатальной или интранатальной гибели. С целью оценки состояния плода во время беременности проводят динамическое ультразвуковое исследование с допплерометрией сосудов маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг плода.

Терапию гестоза любой степени тяжести проводят только в стационаре, при утяжелении гестоза беременную госпитализируют в стационар следующего уровня (ЦРБ, родильное отделение областной, республиканской клинической больницы), где терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Дата добавления: 2015-07-26