Массаж верхних конечностей

Краткие анатомо-топографические данные: Верхняя конечность с туловищем связывается костями плечевого пояса (лопатка и ключица), а также мышцами, начинающимися на туловище и прикрепляющимися к этим костям. Плечевой пояс, состоящий в основном из двух костей- лопатки и ключицы, служит не только для опоры верхней конечности, но своими движениями в акромиоключичном (art. Acromio-clavicularis) и грудинно-ключичном (art. Sterno-clavicularis) сочленениях значительно увеличивает её подвижность, в связи с тем, что при поднятии руки выше горизонтали движения происходят в этих суставах.

Надплечье - мышцы, покрывающие кости плечевого пояса: дельтовидная (m. Deltoideus), трапециевидная (m. Trapezius), большая грудная (M. Pectoralis major) и другие, Образуют надплечье, форма которого представляет характерную выпуклость, причём в сохранении этой формы большую роль играет нормальное положение головки плечевой кости.

Плечевой сустав (art. Humeri) образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis). Являясь наиболее пoдвижным суставом, плечевой сустав в то же время является одним из наиболее ранимых. Движения в плечевом суставе сочетаются с движениями плечевого пояса.

Плечо: При осмотре его спереди отчётливо заметна контурирующаяся двуглавая мышца плеча (m. Biceps), по обе стороны которой хорошо выделяются две бороздки. По наружной борозде снизу вверх направляется лучевая вена (v, cephalica), по внутренней- локтевая вена (v. Basilica), которую сопровождает внутренний кожный нерв (N. Cutaneus medialis). Анастомоз вен образует как бы букву М, которая, просвечивая, нередко хорошо видна в глубине подкожной клетчатки локтевой ямки предплечья.

В области внутренней борозды плеча проходит плечевая артерия (a. Brachialis), которую сопровождают две вены и срединный нерв (N. Medianus). При введении пальцев во внутреннюю борозду можно отчётливо прощупать пульсацию плечевой артерии.

На Задней поверхности плеча выделяется контур трёхглавой мышцы (m. Triceps). Плечевая кость прощупывается только у лиц со слаборазвитой мускулатурой. Головка плечевой кости прощупывается только в области подкрыльцовой впадины, в глубине которой проходит сосудистонервный пучок, состоящий из подкрыльцовой артерии и вены (а. Et v. Axillaris) и стволов плечевого нервного сплетения (plexus brachialis), отдающего верхней конечности свои основные ветви: подкрыльцовый нерв (N. Axillaris), локтевой (N. Ulnaris), лучевой (N. Radialis) и срединный (N. Medianus). В области проксимального конца плечевой кости под дельтовидной мышцей ниже акромиального отростка на один-полтора сантиметра при вращательном движении плеча можно прощупать большой бугорок головки плечевой кости (tuberculum majus) и внутри от него желобок соответствующий межбугорковой бороздке плечевой кости,в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка расположен малый бугорок плечевой кости (tuberculum minus). В области дистального конца плечевой кости сзади прощупывается латеральный и медиальный надмыщелки плеча (epicondylus laterallis et medialis), между которыми кзади выступает локтевой отросток. Медиальный надмыщелок плеча имеет бороздку, в которой проходит локтевой нерв. Бороздка, как и нерв, легко прощупывается позади медиального надмыщелка.

Локтевой сустав (a. Cibiti)- сложный сустав, образованный эпифизами трёх костей- локтевой (ulna), лучевой (radius) и плечевой (humerus). Анатомически он представляет собой комбинацию трёх суставов: плечелоктевого (a. Humeroulnaris), плечелучевого (a. Humeroradialis) и лучелоктевого проксимального (a. Radioulnaris proximalis), имеющих общую капсулу и суставную полость. Наиболее поверхностно лежат участки суставной капсулы по обеим сторонам локтевого отростка. Спереди и сзади капсула локтевого сустава закрыта сухожилиями двуглавой и трёхглавой мышц. В области локтевого сгиба легко прощупываются спереди: сухожилие двуглавой мышцы, которая переходит в сухожильное растяжение апоневроза (lacertus fibrosus), шероховатые выступы с обеих сторон нижнего конца плечевой кости (epicondylus medialis et lateralis), сзади- локтевой отросток (olecranon) локтевой кости- место прикрепления трёхглавой мышцы, латеральный и медиальный желобки локтевого отростка и латерально от него головка лучевой кости, которая лучше всего определяется при пронации и супинации предплечья.

Предплечье (antibrachium), состоящее из локтевой и лучевой костей, соединённых между собой межкостной связкой, покрыто в проксимальном отделе мышцами, в дистальном- их сухожилиями. Кости предплечья в верхней своей части прощупываются с боков, а в нижней половине также с тыльной и ладонной стороны. Отчётливо также прощупываются выступающие под кожей шиловидные отростки обеих костей (processus styloideus).

Лучезапястный сустав (a. Radiocarpea), или область запястья (carpea), отделяет предплечье от кисти. Опознавательными пунктами лучезапястного сустава являются шиловидные отростки. В образовании этого сустава принимают участие со стороны предплечья лучевая кость, а со стороны кисти- проксимальный ряд костей запястья, а именно (считая от большого пальца к мизинцу): ладьевидная кость (os naviculare), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum) и гороховидная (os pisiforme).

Опознавательными пунктами лучезапястного сустава являются шиловидные отростки. Из них шиловидный отросток локтевой кости хорошо виден, а лучевая кость легко прощупывается.

Кисть (manus) делится на три части: запястье (carpus), состоящее из восьми косточек, расположенных в два ряда по 4 косточки в каждом. В Дистальном ряду, считая от большого пальца к мизинцу, расположены: большая многоугольная кость (os miltongulum majus), малая Многоугольная (os miltongulum minus), головчатая (os capitatum), крючковатая (os hamatum). Пясть (metacarpus), состоящая из пяти длинных пястных костей и пальцы (digiti), образованные фалангами (phalanges), из которых первый палец имеет две фаланги, остальные- по три фаланги. На ладонной стороне запястья, У лучевого и локтевого концов костей предплечья, хорошо определяются два костных выступа: у лучевого конца этот выступ образован ладьевидной, а у локтевого конца - гороховидной Косточкой. Несколько ниже этих выступов, на ладони, располагаются два возвышения, образованные мускулатурой большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). В области возвышения большого пальца разветвляется ладонная ветвь срединного нерва, а в области возвышения мизинца- ладонная ветвь локтевого нерва. Головки метакарпальных или пястных костей прощупываются с ладонной, ещё лучше с тыльной стороны кисти. На тыльной поверхности кисти также прощупываются промежутки между пястными костями и далее головки основных фаланг, которые отчётливо видны при сгибании пальцев в кулак(рис. 66).

Кровообращение: артериальное снабжение происходит из системы подключичной артерии (a. Subclavia). Венозный отток совершается через подключичную вену (v. Subclavia).

Лимфатические сосуды на верхних конечностях располагаются следующим образом (рис. 67): на тыльной и ладонной поверхности пальцев они проходят поперечно, достигая их боковых поверхностей, затем поднимаются к ладони, с ладони сосуды переходят на предплечье и плечо почти отвесно вверх и впадают в truncus subclavius, пройдя предварительно через следующие группы лимфатических узлов: nodi lymphatici cubitale- в локтевом сгибе, nodi lymphatici brachiale- выше внутреннего надмыщелка, nodi lymphatici axillare- в подкрыльцовой впадине и по нижнему краю m. Pectoralis major. Этим же путём лимфатические сосуды верхней конечности отводят лимфу к подмышечным, а оттуда к надключичным и подключичным лимфатическим узлам.

Иннервация верхней конечности осуществляется за счёт плечевого сплетения (plexus brachialis).

Техника массажа верхних конечностей: массаж верхних конечностей охватывает: пальцы, кисть, лучезапястный сустав, предплечье, локтевой сустав, плечо, плечевой сустав, важнейшие нервные стволы (рис. 68).

Массаж пальцев: исходное положение больного сидя или лёжа. При массаже пальцев кисть больного кладут на массажный валик, который устанавливается на массажном столике. Массаж может производиться одной или обеими руками, в первом случае одна рука фиксирует кисть, другая массирует. Начинают с плоскостного непрерывистого поглаживания, которое производится в продольном направлении ладонной поверхностью большого и указательного пальцев одновременно На тыльной (большой палец) и на ладонной (указательный палец) и затем на боковых поверхностях пальца в направлении от его конца к основанию (рис. 69). Массируют каждый палец. Таким же способом выполняется растирание в форме штрихования в продольном и поперечном направлении. После растирания снова производят поглаживание и затем разминание, для чего большим и указательным пальцами обеих рук захватывают мягкие ткани каждого пальца, начиная от верхушки, насколько можно оттягивают их от кости, отжимая кругообразными движениями, продвигаются к пястнофаланговому суставу. При массировании межфаланговых и пястнофаланговых суставов растягивается кожа, покрывающая сустав с тыльной, ладонной и боковых поверхностей. Затем применяется растирание с последующим поглаживанием. Особое внимание следует обратить на тыльную и боковые поверхности межфаланговых суставов пальцев, где легче всего подойти к суставу (проникнуть в суставную щель). При тугоподвижности пальцевых суставов, Рубцовых сращениях мягких тканей, сморщивании сумочносвязочного аппарата суставов применяется растяжение их путём оттягивания суставных поверхностей друг от друга. После массажа пальцев больному предлагают произвести активные движения в суставах каждого пальца. При тугоподвижности суставов показаны пассивные движения.

Массаж кисти (пясть, запястье): Установка кисти та же, что и при массаже пальцев. Сначала массируют тыльную, затем ладонную поверхность кисти, начиная от концов пальцев. Поглаживание тыла кисти больного производят ладонной поверхностью кисти, для чего массирующую руку кладут поперёк её тыла и продолжают массажные движения до локтевого сустава. После общего поглаживания тыла кисти массируют каждое из сухожилий, расположенных на её тыльной поверхности. Из массажных приёмов применяют плоскостное глубокое поглаживание, а также растирание в форме штрихования. Затем большим и указательным пальцами (с тыльной и ладонной стороны) массируют каждую межкостную мышцу.

Для того чтобы легче можно было проникнуть вглубь к межкостным мышцам, больному предлагают раздвинуть пальцы и затем ладонной поверхностью конца большого пальца производят поглаживание вдоль каждого межкостного промежутка пястных костей.

При сморщивании, нарушении эластичности межкостных мышц захватывают поочерёдно две соседние пястные кости и смещают их в противоположных направлениях. На ладонной поверхности кисти, которая при массировании переводится в положение супинации, применяют поглаживание в форме глажения и затем растирание.

Отдельно массируют мышцы возвышения большого пальца, где поверхностно разветвляется ладонная ветвь срединного нерва и мышцы возвышения мизинца, где также поверхностно проходит ветвь локтевого нерва.

Из массажных приёмов применяют попеременно поглаживание, растирание ладонной поверхностью большого пальца и большим и остальными пальцами- поперечное разминание, энергично оттягивая (отжимая) ткани от лежащих под ними костей. В заключение даются упражнения для укрепления межкостных мышц: больному предлагают произвести отведение и приведение пальцев, оказывая каждому из этих движений противодействие.

Массаж лучезапястного сустава: Суставная сумка лучезапястного сустава наиболее доступна на его тыльной поверхности и с боков, где она в меньшей степени покрыта Мягкими тканями. В области этого сустава производят круговое обхватывающее глубокое поглаживание, после чего следует растирание в форме штрихования, которое производится при помощи больших пальцев обеих рук, как в области тыльной, так и ладонной стороны и затем снова применяется поглаживание до середины предплечья.

Сила давления при поглаживании и растирании на тыльной поверхности сустава должна быть меньше, чем на ладонной, так как суставная сумка на его тыльной поверхности лежит непосредственно под кожей, на ладонной же поверхности она покрыта сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. Для более глубокого проникновения в щель лучезапястного сустава с тыльной стороны кисти придают положение ладонной флексии. После массажа производят движения в суставе: тыльное-ладонное сгибание, ульнарное-радиальное отведение кисти.

Массаж предплечья: Вступительный массаж (правая рука больного): левой рукой массажист фиксирует кисть больного, установив её в положение пронации, правой производит сначала плоскостное поглаживание тыльной поверхности кисти, начиная от кончиков пальцев, и затем, дойдя до лучезапястного сустава,— обхватывающее непрерывистое поглаживание, продолжая его на тыльной поверхности предплечья и заканчивая на нижней трети плеча. Далее кисть переводится в положение супинации и массажные движения производятся на ладонной поверхности пальцев и кисти в форме глажения, а на предплечье в форме обхватывающего непрерывистого поглаживания в том же направлении. После четырёх-пяти поглаживаний производится 3-4 встряхивания всей руки, если этот приём не противопоказан (наличие болей и так далее). Закончив вступительный массаж, переходят к раздельному массированию группы мышц-разгибателей вместе с длинным супинатором на тыльной стороне предплечья и группы мышц-сгибателей на его ладонной стороне. С целью большего расслабления мышц предплечье сгибают под углом 110 градусов по отношению к плечу и укладывают на массажный валик.

При массировании мышц-разгибателей предплечья левая рука массажиста фиксирует правую кисть больного в положении пронации, правая рука производит обхватывающее непрерывистое поглаживание, при этом большой палец руки массажиста скользит по внутреннему краю локтевой кости, а остальные четыре пальца следуют вдоль борозды, разделяющей мышцы-сгибатели от мышц-разгибателей, в направлении к наружному надмыщелку и до нижней трети плеча.

При массировании мышц-сгибателей предплечья кисти придаётся положение супинации. Фиксируя левой рукой кисть больного, правая рука массирующего, плотно прилегая к ладонной поверхности предплечья, производит также обхватывающее непрерывистое поглаживание, во время которого большой палец руки массажиста скользит по межкостной связке вдоль лучевой кости и затем по бороздке между длинным супинатором и сгибателями, остальные четыре- вдоль локтевой кости. Массирующие движения ведутся в направлении к внутреннему надмыщелку плечевой кости и также доходят до нижней трети плеча. Из других массажных приёмов применяют обеими руками полукружное растирание и поперечное разминание мышц предплечья с лучевой и локтевой стороны, при этом массажные движения лучше всего производить в положении, среднем между супинацией и пронацией предплечья. Прерывистая вибрация выполняется в форме рубления.

Массаж локтевого сустава: Массаж ведётся при согнутом положении локтевого сустава (под углом 110 градусов), который располагается на массажном валике.

Сумочно-связочный аппарат сустава массируют с лучевой и локтевой стороны, а также с передней и задней поверхности. Наиболее доступна суставная сумка локтевого сустава сзади, где она расположена по обеим сторонам локтевого отростка. Спереди суставная сумка прикрыта толстым слоем мышц и сухожилий, вследствие чего доступ к ней затруднён.

Из отдельных массажных приёмов при массировании локтевого сустава применяется плоскостное круговое поглаживание, которое производится ладонной поверхностью больших пальцев обеих рук по всей окружности локтевого сустава; далее производится спиралевидное растирание тыльной поверхности локтевого сустава между локтевым отростком и надмыщелками плеча (рис.71). Отдельно производят растирание в области лучелоктевого сустава.

После массажа больному предлагают произвести движения: сгибание, разгибание, супинацию и пронацию.

Массаж плеча и надплечья: Массаж начинают с надплечья, поверхностномышечный слой которого сзади образуется трапециевидной, широчайшей спинной и дельтовидной мышцами и спереди- грудными мышцами. Массаж всех этих мышц, за исключением дельтовидной, был описан выше.

Массаж дельтовидной мышцы производится по частям в соответствии с разделением её на два пучка: передний (ключичный) и задний (лопаточный). Наружный (акромиальный) мышечный пучок при массировании не выделяется. Сначала производят обхватывающее непрерывистое поглаживание всей мышцы (рис. 72), затем при помощи двухпальцевого щипцеобразного приёма поглаживания массируют раздельно передний и задний мышечные пучки: при массировании переднего пучка большой палец движется снизу вверх через середину дельтовидной мышцы к акромиальному отростку лопатки, остальные пальцы скользят вдоль переднего края дельтовидной мышцы, а при массировании заднего пучка вдоль заднего её пучка.

Растирание в форме пиления, а также прерывистую вибрацию в форме рубления производят по всей поверхности мышцы, разминание дельтовидной мышцы производят по частям.

После массажа надплечья переходят к массированию плеча, применяя в начале обхватывающее непрерывистое поглаживание всех его мышц, а затем полукружное растирание и разминание в форме валяния попеременно с поглаживанием. По окончании подготовительного массажа раздельно массируют группу мышц-сгибателей (двуглавая мышца и внутренняя плечевая) и группу мышц-разгибателей (трёхглавая мышца плеча).

Массаж начинают с группы мышц-сгибателей. При обхватывающем непрерывистом поглаживании пальцы правой руки обхватывают двуглавую и внутреннюю плечевую мышцы ниже локтевого сустава таким образом, чтобы большой палец скользил по внутренней борозде двуглавой мышцы, а остальные четыре- по наружной борозде по направлению к переднему краю дельтовидной мышцы (рис. 73).

Массирующие движения заканчиваются у подкрыльцовой впадины, причём большой палец, дойдя до дельтовидной мышцы, передвигается вдоль её переднего края и там сходится с остальными четырьмя.

При массировании мышц-разгибателей массирующая рука захватывает трёхглавую мышцу большим и четырьмя остальными пальцами, большой палец начинает своё движение у лучевой стороны локтевого отростка, скользит вдоль наружной борозды двуглавой мышцы, затем движется по заднему краю дельтовидной мышцы до подкрыльцовой впадины, остальные четыре пальца, начав своё движение вдоль внутренней борозды двуглавой мышцы, также продвигаются по внутреннему краю дельтовидной мышцы (рис. 74). У акромиального отростка большой и остальные четыре пальца сходятся. Из других массажных приёмов применяют полукружное растирание, а также продольное и поперечное разминание в восходящем и нисходящем направлении. Эти последние два массажных приёма комбинируются с обхватывающим непрерывистым поглаживанием.

Массаж плечевого сустава начинают с массирования мышц надплечья. Суставная сумка массируется с передней, задней и нижней поверхности.

Для лучшего доступа к передней поверхности суставной сумки больному предлагают массируемую верхнюю конечность заложить за спину. В этом положении головка плечевой кости выдвигается вперёд и выпячивает переднюю стенку суставной сумки плечевого сустава. Для доступа к задней поверхности суставной сумки больному предлагают положить массируемую руку на своё здоровое плечо. Нижняя поверхность сумки плечевого сустава становится доступной при отведении верхней конечности от туловища до угла 90 градусов. В этом положении проникновение в подкрыльцовую впадину при выполнении массирующих движений значительно облегчается.

Сначала производят полукружное растирание попеременно с поглаживанием на передней поверхности плечевого сустава, затем на задней поверхности, для чего нужно стараться по возможности глубже проникнуть концами пальцев в направлении к акромиальному отростку, и, наконец, на нижней поверхности суставной сумки плеча. При тугоподвижности плечевого сустава массажист одной рукой фиксирует наружный край лопатки, а другой, захватив дистальный конец плеча, производит круговые движения в плечевом суставе, постепенно увеличивая их амплитуду.

При вовлечении в процесс ключично-акромиального (рис. 75) и ключично-стернального суставов (рис. 76) применяют поглаживание и растирание в форме штрихования. Для усиления подвижности ключично-акромиального и ключично-стернального сочленений больному предлагают поднимать и опускать плечи, сводить и отводить их, а также производить круговые движения.

Массаж важнейших нервных стволов, входящих в состав плечевого сплетения, производится на тех участках, где нерв или ближе всего подходит к поверхности или выходит на неё.

Подкрыльцовый нерв подвергается массажному воздействию в глубине подкрыльцовой ямки при сильно отведённой руке (рис. 77).

Лучевой нерв доступен массированию у локтевого сустава между внутренней плечевой мышцей и длинным супинатором (рис. 78).

Локтевой нерв массируют при слегка согнутой руке, в локтевом суставе на участке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости (рис. 79).

Срединный нерв массируют на ладонной поверхности кисти (рис. 80).

Из массажных приёмов применяют преимущественно непрерывистую вибрацию ладонным концом указательного пальца, продольное и поперечное растирание попеременно с поглаживанием.

Методические указания: Массажу отдельных сегментов должен предшествовать подготовительный массаж всей верхней конечности. Учитывая, что большинство мышц предплечья, окружающих со всех сторон лучевую и локтевую кости своими длинными сухожилиями оканчивается на средних и ногтевых фалангах пальцев кисти, массаж предплечья должен всегда охватывать также и кисть, начиная от кончиков пальцев. Массировать только кисть или предплечье отдельно не следует. Ввиду того что ряд мышц, прикрепляющихся к плечу, располагается также в области груди и спины, массаж плеча должен во всех случаях охватывать и плечелопаточный пояс. При массировании двуглавой, а также трёхглавой мышцы не следует энергично массировать в области внутренней борозды двуглавой мышцы, так как в этом месте проходят крупные кровеносные сосуды (артерии и вены), а также лучевой нерв. При массировании нервов не следует энергично надавливать на них, чтобы не вызвать неприятных ощущений. Энергичное надавливание на лучевой нерв вызывает у больного появление ощущения мурашек на тыльной стороне кисти в области большого пальца. Интенсивное надавливание на локтевой нерв сопровождается чувством онемения и ощущением ползания мурашек в области мизинца. При массировании верхней конечности рекомендуется массажные движения комбинировать с гимнастическими упражнениями. Выбор и характер этих упражнений зависит от специальных указаний.

Дата добавления: 2015-07-26