Раздел 9

Травматические повреждения тканей и органов челюстно-лицевои области

цы. Перед введением ПСС проверяют чувствительность к ней, проводя внутри-кожную пробу в разведении 1:100. Пробу оценивают через 20 мин. Отрицатель­ной является проба, если диаметр отека и покраснения тканей, появляющихся в месте введения, меньше 1 см. Положительной является проба, когда отек или покраснение достигает в диаметре 1 см и больше.

Особенное внимание нужно уделить болезни "кошачьей царапины" (добро­качественный лимфогранулематоз, болезнь Дебре, кошачья чесотка), поскольку причиной ее является травма (царапина кошкой), а следствием — неспецифичес­кое воспаление лимфоузлов.

Возбудитель этого заболевания принадлежит к группе хламидий (возбуди­тель орнитоза, трахомы) и от других хламидий отличается незначительной чувствительностью к антибиотикам тетрациклиновой группы. Болезнь развива­ется в результате укусов и царапин кошками (чаще котятами). Кошки при этом остаются здоровыми и (возможно) являются механическими переносчиками, а резервуаром — мыши или мелкие птицы, на которых охотятся кошки. Чаще боле­ют дети, но бывают и семейные вспышки заболевания. Больной человек безопа­сен для окружающих. На месте царапины или укуса возникает воспалительная реакция (гиперемия, инфильтрат). Потом возбудитель проникает в кровь, пора­жаются регионарные лимфатические узлы, происходит гематогенная диссемина-ция. Инкубационный период длится 7-14 сут (иногда до 3 мес).

В последующем нарастают явления интоксикации — высокая температура те­ла, головная боль, печень и селезенка увеличиваются. Иногда развивается миокар­дит, менингит. На месте укуса возникает первичный аффект — папула с красным ободком вокруг, а затем — гнойничок и язва. Развивается регионарный лимфаде­нит — постоянный и характерный симптом болезни. Лимфатические узлы увели­чены, безболезненны, не спаиваются с тканями. В 50 % узлы будут нагнаиваться (гной густой, желто-зеленый). При посеве его роста микроорганизмов не наблю­дается. Сыпь на коже кореобразная, мелкая, по типу узловатой эритемы. Заболе­вание может длиться 1-2 года, имеет циклический характер, рецидивирует. Диаг­ноз ставят на основании данных внутри кожной пробы с орнитозным аллергеном и реакции связывания комплемента (РСК) с орнитозным антигеном в динамике.

Лечение проводится вместе с инфекционистом — назначают преднизолон в течение 7 сут, УВЧ, диатермию наувеличенные лимфатические узлы. При нагно­ении последних хирург-стоматолог вскрывает абсцесс. В некоторых случаях по­раженный узел удаляют. Прогноз благоприятный.

ОЖОГИ

Ожоги (combustiones) — это повреждение тканей, развивающееся в результате местного действия высоких температур, электрического тока, химических, ради­ационных веществ и т. п.

У детей ожоги составляют от 4,8 до 10 случаев на 1000 населения. Из всего ко­личества обожженных 48 % составляют дети, а наиболее многочисленную группу — дети в возрасте от 2 до 5 лет (33 %). Среди причин летальных исходов у детей ожоги составляют 2 %, то есть каждый пятидесятый ребенок умирает вследствие ожоговой травмы. В последние годы наблюдается увеличение количества ожогов.

Самая частая причина ожогов — контакт с горячей жидкостью и пламенем, с

пектрическим током. Среди детей с ожогами случаи обваривания со­ставляют 54 %.

В зависимости от этиологического фактора различают ожоги термические,. _1ектрические, химические и лучевые. Термические ожоги лица горячей водой _или маслом возникают в результате выливания их на себя. Это случается чаще с кетьми 1-3 лет (рис. 254). Ожоги пламенем, бензином возникают у подростков, которые имеют дело с техникой, изучают строение разных взрывных устройств и _т. п. (рис. 255).

Ожоги у детей имеют свою специфику, связанную с анатомо-физиологически-ми особенностями строения детского организма в целом и челюстно-лицевой об­ласти — в частности. То, что отличает детский организм (диспропорция роста ске­лета, меньшая площадь кожи, ограниченные компенсаторные возможности дыха­тельной системы, повышенный обмен веществ, высокая потребность тканей в кис­лороде), обусловливает развитие ожогового шока при меньших размерах площади ожогов, чем у взрослых. У детей для определения площади ожогов используют модифицированное для каждой возрастной группы "правило девятки" (рис. 256), то есть площадь каждой анатомической области в процентах составляет число 9.

Соотношение площади поверхности отдельных анатомических областей тела у детей разного возраста приведено ниже (табл. 9).

Для ожогов лица у детей характерным (то есть отличающим их от ожогов дру­гой локализации) является то, что при одинаковой температуре и экспозиции они более глубокие, это обусловлено строением кожи ребенка (тонким роговым слоем), хорошо развитой сетью капилляров. Часто ожоги лица у детей сочетают­ся с ожогами тканей полости рта, что может вызвать ожоги тканей слизистой обо­лочки дыхательных путей и пищевода с последующим их стенозом; при наличии ожогов отек тканей у детей всегда выражен и быстро нарастает, особенно на ве­ках; на лице наблюдается неравномерность поражения различных отделов по глубине (нос, уши, надбровные дуги — чаще IV степени, носогубные складки — II степени, веки — I степени), то есть выступающие над общей поверхностью час-

Таблица 9. Площадь (%) отдельных анатомических участков тела у детей разного возраста (по C.Lund, N. Browder)

Области тела			Возраст
До 1 года	1год	5 лет	10 лет	15 лет	Взрослые
Голова	19-20		10-11	8-9
Шея
Грудь			10 10
Живот	8 8
Спина
Ягодицы	5-6	5-6	5-6	5-6	5-6	5-6
____JJojTOBbie органы
Плечи (2)			8 8
Предплечья (2)	5-6	5-6	5-6 5-6	5-6	5-6
Кисти			~ 5 5
Бедра (2)			16 17
Голень (2)	9-10		11 12
Ступни (2)	5-7	5-7	5-7 5-7	5-7	5-7

Раздел 9

I ревматические повреждении п^анеи и иршпи,

Рис. 255.Ребенок с келоидными рубцами лица после ожога пламенем

Рис. 254. Рубцовая деформация правого крыла носа, верхней и нижней губ право­сторонняя микростома после ожога кипя­щим маслом

1 год

Рис. 256. Определение площади ожогов у детей по "правилу девятки"

ти лица больше контактируют с фактором, вызывающим ожог (рис. 257-259).

Местные проявления термических ожогов в зависимости от глубины пораже­ния характеризуются по степеням:

I степень — выраженная гиперемия кожных покровов, образование ненапря­женных цельных пузырьков, содержащих светло-желтого цвета блестящую жид­кость. При ожоге I степени происходит отслоение эпидермиса, отек тканей, повы­шение проницаемости капилляров, увеличение выхода плазмы. В маленьких пу­зырьках жидкость может всосаться назад, а в больших — нет, что определяется характеристиками саморегуляции тканей. Состав жидкости небольших пузырь-

Рис. 257. Ребенок с выраженной рубцовой деформацией лица и контрактурой шеи (ожог кипящим маслом в возрасте 2 лет)

Рис. 258. Тот же ребенок после устранения контрактуры шеи и формирования нижней губы, верхнего и нижнего преддверия рта

^ис. 259. Ребенок с послеожоговыми ке­лоидными рубцами, повлекшими деформа­цию нижней губы и контрактуру шеи

ков положительно влияет на течение ра­невого процесса, а в значительных по размерам пузырях имеет отрицательное влияние. В ранние сроки после ожога отслоенный, но не травмированный эпи­дермис защищает от высыхания подле­жащие слои дермы, поэтому иссекать его над пузырьком не следует. В после­дующем большие пузыри освобождают от их содержимого, сохраняя этот слой.

II степень характеризуется более глубоким поражением эпидермиса и значительным экссудативным воспале­нием. Следствием этого процесса явля­ется отслоение эпидермиса и формиро­вание пузырей. Они содержат прозрач­ную желтую жидкость, по составу по­добную плазме, которая со временем становится желеобразной. Воспаление серозное и редко сопровождается нагно­ением. Эпителизация происходит за счет клеток основного слоя и придатков кожи. Иногда на месте ожога остается гиперпигментация.

III степень делится на две подгруппы — А и Б. Для врача очень важно опреде­лить степень ожога — III А или III Б, поскольку лечение их отличается и ре­зультат после заживления будет раз­ным.

При ожогах III А степени возникает частичный некроз кожи с сохранением росткового слоя эпидермиса и ее дери­ватов. Поэтому именно при этой степе­ни ожога возможно полное восстановле­ние поврежденной поверхности кожи.

Клинически наблюдаются большие, чаще поврежденные пузыри, имеющие розовое дно, чувствительность которого незначительно снижена. При этой сте­пени поражения на месте поврежденных пузырей возможно образование струпа. Если пузырь цел, то он содержит жид­кость желтого цвета.

При ожоге III Б степени погибают все слои кожи, поэтому возможность

Травматически

е повреждения тканей и органов челюстно-лицевой области

зырей и эрозий. До конца скрытого периода (приблизительно на 14-те сутки) ко­жа становится сухой, плотной, имеет глянцевый вид, после чего начинается пери­од гиперемии и отека тканей. Затем наступает вторая волна гиперемии кожи. Эритема в это время имеет четкие границы. Усиливается отек тканей, охватыва­ющий толщу кожи, подкожную жировую клетчатку и даже межфасциальные пространства. Появляются пузыри с опалесцирующеи жидкостью, которые со временем лопаются, что сопровождается сильной болью. После этого образуются плохо заживающие эрозированные и изъязвленные поверхности. При лучевых ожогах может возникать некроз тканей, который бывает только сухим. Для постановки диагноза у детей с ожогами следует придерживаться такой схемы: 1. Характеристика ожогового фактора (нужно знать, чем вызван ожог: пламе­нем, паром, горячей водой, металлом, химическим веществом и т. п.). 2. Глубина ожоговых ран. 3. Локализация ожоговых ран. 4. Общая площадь поражения (использование "правила девятки"). 5. Период ожоговой болезни (ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожо­говая септикотоксемия, период реконвалесценции). 6. Осложнения ожоговой болезни (местные и общие). 7. Сопутствующие болезни. Пример правильной формулировки диагноза: ожог пламенем I-II-III АБ степе­ней носа, щёк, подбородка, губ, шеи, груди, конечностей, передней поверхности те­ла, ожог дыхательных путей, ожоговый шок средней тяжести (рис. 261).

островковой эпителизации исключена. Образуются пузыри, заполненные гемор­рагическим содержимым. Если пузырь поврежден, дно ожоговой раны сухое, тусклое, белое, болевая чувствительность его резко снижена или даже отсутству­ет. Струп желтого, серого и всех оттенков коричневого цвета.

IV степень ожогов самая тяжелая, поскольку при ней погибает не только собственно кожа, но и подлежащие ткани - подкожная жировая клетчатка, мыш­цы, кости. Эта степень характеризуется образованием ожогового струпа разной толщины, коричневого или черного цвета, участков некроза тканей. В окружаю­щих тканях возникают явления стаза крови, повышается проницаемость капил­ляров, выпотевание плазмы в ткани, что вызывает их отек.

В клинике не наблюдаются ожоги костей, поскольку с такими тяжелыми по­вреждениями дети обычно не выживают.

Химические ожоги имеют также четыре степени поражения. В отличие от термических поражений, III степень не разделяется на "А" и "В". Степень ожогов зависит от концентрации и количества растворов, времени контакта и скорости нейтрализации химического вещества. У детей химические ожоги чаще возника­ют на слизистой оболочке ротовой полости в результате попытки выпить какую-то жидкость. Ожоги слизистой оболочки ротовой полости обычно поверхност­ные. Глубокие ожоги ее возможны только при высокой концентрации разных хи­мических растворов. Такой тип ожогов слизистой оболочки ротовой полости воз­никает в результате контакта тканей с уксусной эссенцией, концентрированным раствором или кристаллами перманганата калия, ацетоном, раствором хлора, "Белизной", моющими жидкостями "Мистер Мускул", "Ёрш" и т. п. Эти пораже­ния опасны в связи с возможностью развития ожогов слизистой оболочки пище­вода, а в дальнейшем — и стриктуры его и кардиального отдела желудка.

Химические ожоги кожи наблюдаются значительно реже, чем термические. Дети могут получить их на уроках химии при проведении опытов с кислотами, если они случайно разбрызгаются. При ожогах кислотой ткани кожи обезвожи­ваются, что вызывает коагуляцию тканевых белков. В месте контакта с кислотой образуется плотный сухой струп, имеющий четкие границы с полоской гипере­мии по периферии. Струп углублен в кожу. Щелочи, в отличие от кислот, раство­ряют и эмульгируют жиры кожи, в результате чего происходит быстрое наруше­ние целостности кожных покровов. Щелочи вызывают образование влажного некроза, поэтому струп рыхлый, грязно-белого цвета, в тканях не формируется демаркационный вал.

Лучевые ожоги кожи у детей чаше вызывает ультрафиолетовое излучение (при длительном пребывании на солнце, не защищая лицо; рис. 260), реже — про­никающая радиация (при получении лучевого лечения или пребывании в зоне радиационного облучения).

Лучевые ожоги характеризуются фазностью течения (первичная реакция, скрытый период, период гиперемии и начала отека тканей, период пузырей и пе­риод некрозов).

При первичной реакции, имеющей рефлекторный характер, появляется эри­тема, сопровождающаяся ощущением жжения. Потом возникают общая сла­бость, головная боль, тошнота, рвота. Этот период продолжается несколько ча­сов, после чего наступает скрытый период. Для него характерно образование пу-

Рис. 260. Ребенок с ожогом кожи лица I степени лучами солнца (недозированное пребывание на солнце в коляске)

Рис. 261. Пациент с большой площадью ожога пламенем кожи лица, шеи, туловища, конечностей

Дата добавления: 2015-07-18