Взаимоотношения медицинских работников

Тернистый и длинный путь в медицину, как и всякий дру­гой путь, начинается с первого шага. И от того, кто поможет вам сделать этот шаг, во многом зависит, будет ли путь к вер­шинам врачебного искусства успешным. Сколько существует медицина, столько существуют ученики и наставники, а также определенные правила взаимоотношений между ними.

Ритуал посвящения в касту врачей, описанный в древне­индийском трактате «Чарака-самшита», является, наверное, одним из самых древних в истории медицины. Он на сотни, а может быть даже на тысячи лет «старее» того, что существовал во времена Гиппократа. В соответствии с этим ритуалом, в присутствии священного огня, браминов и врачей, Учитель давал последние наставления своему ученику: «Ты должен вес­ти жизнь в безбрачии, отрастить длинные волосы и отпустить бороду, говорить только правду, не есть мяса, есть только чис­тые пищевые продукты, не испытывать чувства зависти и не носить оружия... Ты должен отбросить гнев, алчность, безумие, гордыню, эгоизм, ревность, грубость, ленивость и плохое пове­дение.

С коротко остриженными ногтями, омытый по ритуалу и одетый в оранжевое одеяние (аскетов, отказавшихся от мир­ской жизни), ты должен дать обещание жить в правде и всегда обращаться ко мне с почтением.

Когда ты стоишь, ходишь туда и обратно, ешь и вспомина­ешь то, чему я учил, у тебя должна быть одна цель – заслу­жить мое одобрение, и ты должен вести себя так, чтобы дос­тавить мне радость и благополучие.

Если ты будешь вести себя иначе, ты не выполнишь свой долг, и ученость не принесет плодов и не будет светить тебе впредь.

Ты не должен... ненавидеть властителя, причинять смерть кому-либо или совершать неправедные поступки или поступки, приводящие к беде... Ты должен посвятить себя мне и считать меня своим руководителем. Ты должен быть подчинен мне и всегда вести себя мне на пользу и удовольствие. Ты должен слу­жить мне и жить со мной как сын, или раб, или проситель. Ты должен вести себя и поступать без заносчивости, с заботой, вниманием и с собранным разумом, со смирением, постоянным размышлением и добрым послушанием. Поступая по моему при­казу либо иначе, ты обязан вести себя только так, чтобы дос­тигнуть целей твоего Учителя, употребляя самым лучшим образом свои способности.... Если ты желаешь достигнуть успеха, богатства и славы как врач и быть на небесах после смерти, ты должен молиться за благопо­лучие всех творений, начиная с коров и браминов... Наука жиз­ни, медицина, вовсе не имеет границ. Поэтому ты должен по­святить себя ей с усердием... ты должен обучаться искусству врачевания у другого без злобы и зависти. Целый мир – учитель умного и враг неразумного. Поэтому, хорошо зная это, ты дол­жен слушать и действовать в согласии с указаниями даже не­дружественного тебе человека, если его слова заслуживают ува­жения и таковы, что могут принести тебе известность, долго­летие, силу и процветание... Но если я проповедовал неверные взгляды, я буду виновен в грехе, и мое знание не принесет пло­дов... Ты должен правильно вести себя по отношению к богам, священному огню, браминам, гуру, старым людям, ученым и на­ставникам. Если ты будешь правильно вести себя по отношению к ним, драгоценные камни, зерна и боги будут благожелательны к тебе. Если ты будешь вести себя иначе, они будут к тебе не­благосклонны».

Почти одинаковые моральные требования предъявлялись ученику врачебного искусства в Древнем Китае и Древней Греции. В «Клятве Гиппократа» от ученика также требовалось почитать научившего его врачебному искусству наравне с ро­дителями, делиться с ним своими достатками и в случае на­добности помогать ему в его нуждах.

Так было до тех пор, пока профессия врача являлась се­мейной, отец обучал сына, а ученики со стороны становились членами семьи, со всеми вытекающими из этого правами и обязанностями во взаимоотношениях.

Из истории Древней Греции мы знаем, что школа Гиппо­крата на острове Кос не была в ту пору единственной меди­цинской школой. Нет никакого сомнения, что число меди­цинских школ увеличивалось от века к веку, как увеличива­лась и потребность в хороших врачах, получивших подготовку в хорошей школе.

Задумывались ли вы, что означает слово и понятие «шко­ла»?С помощью «Историко-этимологического словаря» мы мо­жем установить, что слово «школа» в русском (великорусском) языке употребляется лишь с XVI-XVII вв. (в нем не было особой нужды при наличии слова «училище» и др.). Это слово греческого происхождения, и означало оно первоначально «досуг», «свободное время», «праздность», «медлительность», да­лее «ученая беседа», «диспут».

Возможно, что такое толкование слова «школа» достаточно точно определяло то, каким образом велось обучение в фило­софских школах Древней Греции. Но совершенно очевидно, что в школах медицинских времени для досуга у учеников почти не оставалось, а праздность и медлительность были, есть и будут нетерпимы в деятельности врача.

Отмечая особенности обучения в философских школах, академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О врачева­нии» писал: «Оказывается, что у философов Древней Греции очень давно сложилась традиция: они прогуливались в красивых тенистых садах в окружении своих учеников и вели с ними бесе­ды и дискуссии на разные философские темы. Их окружало глу­бокое почитание и преклонение учеников, их считали мудрейши­ми из мудрых... И вот для того чтобы их мудрость была пре­дельно великой, глубокой, они должны были осуществлять свои размышления в обстановке абсолютного творческого покоя, до­суга (scholey)... Ученики не разрешали им отвлекаться от «свя­щеннодействия «мудрого размышления, никогда не разрешали им писать – они записывали за ними все их высокие мысли...

Наивысшего расцвета такие философские школы достигли при великом Платоне (IV в. до н. э.). Он собирался со своими учениками в предместье Афин – в знаменитых садах «Academia», посвященных мифическому герою Академу. Отсюда название «академия» стало символом школы высших научных знаний».

В настоящее время школой называют учебное заведение, где учащиеся получают общее или специальное образование, а также направление в области науки, искусства и т. п.

Преподаватели такой целенаправленной школы – науч­ной, медицинской, технической, музыкальной, балетной и т. п. – прививают своим ученикам отработанные на протяже­нии нескольких десятилетий определенные принципы, взгля­ды, приемы, при этом создание таких школ считается очень ценным и полезным для дела явлением.

Есть еще один оттенок в понятии «школа». В последнее вкладывается понимание школы как строгой дисциплины ра­боты. Можно сказать о ком-то: «Он очень хорошо вышколен».

О людях, прошедших школу у того или иного ученого, пе­дагога говорят: «он прошел прекрасную, отличную школу», «чув­ствуется школа такого-то».

Научные и клинические школы в медицине – предмет, за­служивающий особого внимания, и характерные особенности взаимоотношений внутри этих школ мы также постараемся осветить в рамках этой лекции.

Но прежде чем появились научные и клинические школы, неуклонно увеличивающееся количество врачей вынудило медицинское сообщество начать выработку определенного мо­рально-этического кодекса взаимоотношений между собой. У истоков его стоял основоположник медицинской этики Гип­пократ. Вспомните его «Наставления»: «Врачи, вместе осмат­ривающие больного, не должны ссориться между собою и вы­смеивать друг друга. Ибо, я с клятвою заверяю, суждение одного врача не должно возбуждать зависти другого; это означало бы показывать свою слабость: соседи по ремеслу на площади склон­ны делать это».

Говоря о «соседях по ремеслу на площади», Гиппократ имел в виду площадь у храма бога медицины Асклепия, где обычно собирались странствующие врачи-перипатетики в поисках клиентов.

Несмотря на то, что наставления Гиппократа были знакомы и врачам средневековья, ссоры между коллегами, осмеяние способностей конкурента, зависть не исчезали с течением времени. Свидетельством является молитва средневекового врача Иакова Зелона, жившего в Италии, в которой он обра­щается к Богу: «...огради меня от ненависти и ссор. Не допусти, чтоб я стал завидовать другим и, чтобы другие завидовали мне. Установил между мною и другими врачами любовь, братство, мир и доброе сотрудничество. Не допусти, чтобы я был присты­жен или опозорен перед ними, сделай так, чтобы они меня ува­жали. Сделай меня более мудрым, чем мои враги. Пусть голова моя будет возвышенней, чем головы окружающих меня врагов, благодаря моей учености и знаниям... Не допусти, чтобы мои коллеги ошибались, а я радовался этому. Но если они совершат зло в своей работе, да будет воля Твоя, чтобы я молчал и не разоблачал их плохие поступки, но ис­правлял зло, содеянное ими».

Если Гиппократ в своих наставлениях говорил о других врачах как о «соседях по площади», то в молитве средневеково­го врача мы уже встречаем слово «коллеги». Это слово исполь­зуется и в знаменитой «Молитве Моисея Маймонида» – извест­ного врача, жившего в Испании в X в.: «Боже! Наполни мою душу добротой и спокойствием, если старшие коллеги, гордые своим возрастом, захотят сместить меня или будут относить­ся ко мне с презрением или высокомерно поучать меня. Пусть даже это пойдет мне на пользу, ибо они знают много такого, что мне неизвестно».

Слово «коллеги» произносил и каждый выпускник Берлин­ской медицинской школы в XVIII в., когда давал такую клят­ву: «Я буду относиться к моим коллегам вежливо и дружески, как того требует величие моей профессии, и буду всегда готов, не думая о личной выгоде, сотрудничать с ними при лечении больного и всегда делать все, что в моих возможностях, при вы­полнении обязанностей моего святого призвания «.

«Коллеги» – так назвал свою первую повесть молодой писатель В. Аксенов – выпускник 1-го Московского медицинско­го института.

«КОЛЛЕГА (латинское collega) – товарищ по работе, по профессии, должности или званию.

КОЛЛЕГИАЛЬНОСТЬ – форма руководства, состоящая в том, что управление осуществляется не единолично, а группой лиц – коллегией.

КОЛЛЕГИАЛЬНЫЙ (от латинского collega товарищ) – 1) не единоличный, осуществляемый группой лиц; 2) относящийся к коллегии.

КОЛЛЕГИЯ (латинское collegium) – 1) официально установ­ленная группа лиц, образующих какой-либо административный, распорядительный или совещательный орган (например, коллегия министерства); 2) в Древнем Риме орган, состоявший из группы лиц, ведавших определенной отраслью; 3) органы центрального управления в России, учрежденные Петром I взамен так назы­ваемых приказов и замененные в 1802 г. министерствами; 4) иначе КОЛЛЕГИУМ – название некоторых учебных заведений в Западной Европе и в царской России» [Словарь иностранных слов, – М., 1997].

В основе всех слов, происходящих от латинского слова «коллега», которое переводится как «товарищ», просматривает­ся желание установить товарищеские, дружеские отношения ради совместного дела. Этому должны были способствовать и молитвы, клятвы, присяги как наиболее распространенные формы моральных обязательств, которые можно отыскать в истории медицины каждой страны. Очевидно, вопрос о взаи­моотношениях врачей был всегда столь важен, что решать его пытались и с помощью Божьей, и с привлечением авторитет­нейших врачей всех времен и народов.

Тем не менее, раздоры во врачебной среде давали пищу и для древних сатириков, а рисунки, карикатуры на спорящих, ругающихся между собой врачей заполняли страницы газет и журналов, как только появились такие издания.

В те далекие от нас времена, когда врач-философ уподоб­лялся богу, великий Гиппократ наставлял своих коллег: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно вы­яснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь...».

Слово «консилиум » во времена Гиппократа уже существова­ло, но не в Греции, а в Древнем Риме. В их пантеоне имелся бог Коне – покровитель зрелых колосьев и зрелых мыслей. Его именем и называли собрания зрелых мужей, дающих зре­лые, мудрые советы, – консилиумы, а собирались они в кон­сультациях. Медицинский консилиум – «временный научный коллектив», говоря современным языком. События, о которых повествует в своем романе «Война и мир» Л. Н. Толстой, связаны с войной 1812 года. Вспомните, в связи с болезнью Наташи Ростовой ее родители были вынуж­дены всерьез заняться здоровьем дочери. Граф Ростов был достаточно богатый человек, чтобы пригласить самых лучших врачей Москвы. «Надо было думать только о том, чтобы по­мочь ей. Доктора ездили к Наташе и отдельно и консилиумами, говорили много по-французски, по-немецки, no-латыни, осужда­ли один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней... Как бы переносил граф болезнь сво­ей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу; ежели бы он не знал, что ежели она не попра­вится, он не пожалеет еще тысяч и повезет ее за границу и там сделает консилиумы; ежели бы он не имел возможности рассказывать подробности о том, как Метивье и Феллер не по­няли, а Фриз понял, и Мудрое еще лучше определил болезнь (под­черкнуто мной. – М. Я.)».

В начале XIX века, за те огромные суммы, которые платил граф Ростов за лечение своей дочери, можно было купить большой дом или имение. Врачи, о которых пишет Толстой в романе, действительно существовали, были популярны в Мо­скве и брали за свои визиты к пациентам огромные гонорары. Иначе вряд ли смог бы профессор медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудров, вылечивший Ната­шу Ростову, на свое жалование ездить по Москве в роскош­ной карете, запряженной восьмеркой лошадей, с маленьким арапчонком на запятках.

Л. Н. Толстой не пишет, соблюдал ли сам М. Я. Мудров – первый переводчик Гиппократа с греческого на русский и автор труда «О нравственных качествах гиппократова врача» – заповеди своего кумира. Из других источников нам извест­но, что, взимая огромные гонорары с богатых, он бесплатно лечил бедных. Он добровольно поехал бороться с холерой в Петербург и там «пал жертвой собственного усердия». При жизни его слава была так велика, что глубоко изучавший ма­териалы эпохи Л. Н. Толстой в романе «Война и мир» именно о Мудрове написал, что он посрамил иноземных врачей, приглашенных для лечения Наташи Ростовой. Не случайно Л. Н. Толстой отметил и тот факт, что лечившие до Мудрова Наташу Ростову доктора «ругались между собой, осуждали один другого». Очевидно, что это можно объяснить не только их любовью к истине, но и жестокими законами конку­ренции.

«Конкурент – от лат. concurrere – бежать вместе»; «кон­курс – лат. concursus – сход, столкновение» – слова близкие по звучанию и по глубинному смыслу. Законы конкуренции не только заставляют «бежать вместе, сходиться», но и предполагают столкновение интересов, в первую очередь эконо­мических. Не случайно спустя 100 лет, в начале XX в., извест­ный немецкий врач Э. Лик в книге «Врач и его призвание» при­водит слова другого, не менее известного врача: «Коллега – это человек, которого более всего ненавидишь». Он же вспоми­нает и об одном из молодых врачей, который, начиная свою практику, писал в письме к другу: «Какой стыд и срам – си­деть на месте и караулить, подобно пауку, не попадет ли в се­ти какая-нибудь жертва, радоваться, если удалось у коллеги отбить какое-нибудь семейство в свою пользу».

Прекрасно понимал значение и пагубность конкуренции автор фундаментального труда «Врачебная этика» А. Молль. Он писал: «Нередко утверждают, что нигде нет такого некол­легиального настроения, нигде не встречаются так часто за­висть, недоброжелательство и сварливость, как в среде врачей. Но зависть и недоброжелательство – человеческие свойства, которые встречаются повсюду; разумеется, чаще всего они име­ют место по отношению к товарищам по профессии. Это име­ет два основания. Во-первых, они между собою конкуренты и поэтому зависть и недоброжелательство особенно концентриру­ются в отношениях между товарищами по профессии. Во-вто­рых, представитель какой-либо профессии особенно ясно видит или скорее ему кажется, что он видит, как незаслужен успех некоторых лиц той лее профессии».

Академик АМН И. А. Кассирский в своей книге «О враче­вании» (М., 1970) о консилиумах своего времени писал сле­дующее: «Как часто лет сорок назад я слышал от врачей, про­фессоров фразу по адресу предыдущего целителя – своего колле­ги, притом у безнадежных больных (например, с тяжелой гемиплегией):

– Вот если бы раньше ко мне обратились, другое дело. Теперь попробуем, но... не обещаю...

Консилиумы в те времена были исключением, а не правилом. Какие усилия требовалось употребить родственникам больного, чтобы поставить вопрос о консилиуме! Сначала следовали слова: «Нет! Я не пущу никого в свою клинику!» или: «Ах, вы хотите ле­читься у доктора N., ну и лечитесь, но на меня больше не рас­считывайте».

За персональной проблемой возникал ряд других вопросов – время, место... многое напоминало обычаи местничества времен боярской Руси.

На консили уме каждый участник старался показать свое превосходство и обязательно выступал против мнения коллег (подчеркнуто мной. – М. Я)».

Право современного пациента на консилиум закреплено в законодательстве многих стран. В международных деклараци­ях по медицинской этике оно высказывается в форме права пациента на «второе мнение». Когда на смену храмам, монастырям и домашним лечебни­цам пришли больницы (госпитали), в которых работали не­сколько врачей и хирургов, их помощники, медицинские се­стры, проблемы взаимоотношений медиков еще более обост­рились. В связи с этим знаменитый английский врач Т. Персиваль выпустил в 1803 г. книгу «Медицинская этика. О про­фессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям», в которой зна­чительное внимание уделил этой проблеме. «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени о тветственными и хранителями чести друг друга, (подчерк­нуто мной. – М. Я.). Поэтому ни один врач или хирург не дол­жен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; за исключени­ем ограничений, содержащихся в следующем параграфе... Ни одно профессиональное обвинение ни одному из помощников не может быть сделано врачом или хирургом ни публично, ни в частной бе­седе, не обратившись предварительно с жалобой к представите­лям медицинской профессии этого учреждения, чтобы они могли вынести суждение об обоснованности его выводов и о мерах, ко­торые следует предпринять... Следует избегать непрошеного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопро­сов относительно пациента; не следует давать непрошеные со­веты, относящиеся к болезни или способам ее лечения; нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить до­верие пациента к врачу или хирургу. Однако... бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправдано, но и не­обходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приво­дит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности, медик – сосед, друг или родственник, узнав­ший о таких фактах, должен считать свое вмешательство обя­зательным. Но он должен тщательно удостовериться в том, что информация, на основании которой он действует, обоснова­на; что его мотивы чисты и достойны, что его суждение о при­нятых мерах основано на опыте и практических знаниях, а не на спекулятивных или теоретических расхождениях во взглядах. Конкретные обстоятельства случая подскажут наиболее пра­вильное поведение. Вообще говоря, первым шагом должен быть личный конфиденциальный разговор с врачом, после чего, если не­обходимо, все может быть сообщено пациенту или его семье». Называя медиков «хранителями чести друг друга», Т. Персиваль в своей книге поднял впервые в медицинской этике и вопрос о коллективной моральной ответственности всех меди­цинских работников за судьбу пациентов, попавших в их больницу.

Почти двести лет прошло после выхода в свет книги Т. Персиваля. Но и сегодня можно твердо и уверенно сказать, что ни одна из его рекомендаций не устарела.

Книга Т. Персиваля вышла в свет в начале XIX в., когда врачам приходилось все более и более осваивать навыки кол­лективной работы в «богоугодных заведениях», так как боль­шая часть больниц (госпиталей) являлась благотворительными учреждениями, а люди более состоятельные предпочитали ле­читься дома.

В этот период коллегиальность, коллегиальные отношения стали входить во все более сильные противоречия с личными интересами отдельных врачей, так как во всяком другом они видели конкурента. Окончательному разрыву врачей между собой помешало развитие медицины. Когда ее границы рас­ширились неимоверно, появилась специализация, так как один человеческий мозг стал не в состоянии охватывать все отрасли современной медицины, и врачи были вынуждены объеди­ниться в коллективы. Водиночку они не могли оказать по­мощь на современном уровне при сложном заболевании.

В начале XX в. выходит новый труд, посвященный медико-этическим проблемам, книга А. Молля «Врачебная этика. Обя­занности врача во всех проявлениях его деятельности», которую поспешил перевести на русский язык В. Вересаев. В книге доктора А. Молля есть довольно обширная глава «Сословные вопросы », целиком посвященная особенностям взаимоотноше­ний врачей. «Врачи пришли к сознанию, что организация, объе­динение членов профессии в одно целое создает из них особую об­щественную единицу и придает им силу», – пишет этот боль­шой знаток медицинской этики. В то же время он с грустью констатирует: «Положение врачебного сословия точно так же, как и других сословий – адвокатского, судейского, духовного и вообще образованных классов – значительно падает, и уваже­ние к врачам уменьшается. Это явление находится в известной связи, с одной стороны, с расцветом капитализма, а с другой стороны – с ростом могущества физического труда. Интеллек­туальная деятельность все больше и больше приобретает рыноч­ную цену. Эта деятельность, которая раньше нередко представ­ляла собой почетную обязанность и не подлежала оплате, те­перь оценивается на деньги».

Доктор А. Молль счел необходимым подробно разобрать основные положения сословного кодекса, установлением кото­рого на каждого врача накладываются определенные обязан­ности. К чему же их «честь обязывает» (noblesse oblige)? Преж­де всего соблюдать определенные правила поведения по отно­шению к коллегам и ко всему врачебному сословию. А. Молль считает неэтичным для врачей рекламировать свою деятель­ность в каких-либо формах. Посещение пациента другим вра­чом без ведома лечащего врача является, по его мнению, нару­шением обязанности по отношению к последнему и в то же время по отношению ко всему сословию вообще. В связи с возможностью свободного выбора врача вряд ли мы назовем это положение важным в настоящее время.

Книга А. Молля вышла в начале XX в. В конце XX в. был составлен «сословный кодекс». Я имею в виду «Хартию профес­сиональных медиков» (1999), составленную американскими врачами, а потом к ней присоединилась Европейская ассо­циация врачей. Одним из важнейших положений этой хартии определяется «Приверженность профессиональной ответст­венности». Текст хартии гласит:

«Будучи медиками, врачи должны сотрудничать со своими коллегами для того, чтобы обеспечить как можно лучшую забо­ту о здоровье пациентов, уважительно относиться друг к другу, принимать участие в процессе самосовершенствования, включая применение мер воздействия и дисциплинарные взыскания к сво­им коллегам, которые не соответствуют профессиональным стандартам. Необходимо также определять и организовывать образовательные и стандартоустанавливающие процессы для настоящих и будущих членов профессии. У врачей имеются как личные, так и профессиональные обязательства участвовать в этих процессах. Эти обязательства предполагают как внутрен­нюю, так и внешнюю оценку всех аспектов профессиональной деятельности».

Второе, не менее важное положение хартии следующее:

«Стремление поддерживать доверие к профессии врача через урегулирование конфликта интересов. У врачей и медицинских организаций есть масса возможностей для компромисса в облас­ти своих профессиональных обязанностей через стремление к личному обогащению или привилегиям. Подобные компромиссы бывают чрезвычайно опасны, если речь идет о взаимодействии отдельных врачей или медицинских организаций с коммерческими предприятиями, включая производителей медицинского оборудо­вания, страховые компании и фармацевтические фирмы. В ходе своей профессиональной деятельности врачи должны призна­вать, делать достоянием широкой общественности и урегулиро­вать постоянно возникающие конфликты интересов. Общество должно знать об отношениях между лидерами той или иной от­расли медицинской промышленности и теми, кто формирует об­щественное мнение, особенно в случаях, когда последние опреде­ляют критерии проведения клинических испытаний и отчетов о них, пишут статьи в колонке редактора, инструкции для врачей или работают редакторами в научных журналах».

В лекции о медико-этических особенностях отношений между врачом и пациентом мы уже говорили о праве пациен­та выслушать «второе мнение». Но этично ли врачу высказы­вать свое мнение, отличающееся от мнения других?

«Как высоко ни ставить сословные обязанности, все же не следует доводить их до того, чтобы врач, леча вместе с коллегой, допустил из чувства коллегиальности неправильное, по его убеждению, лечение... Не следует говорить, что врач, который придерживается иной точки зрения, чем большинство, поступа­ет неэтично», – считал А. Молль. Мы можем полностью с ним согласиться. Важно только, каким образом он выражает свое несогласие с мнением большинства, не станет ли это причиной острого конфликта.

Мы можем согласиться с доктором А. Моллем, когда он пишет и о недопустимости с этической точки зрения приме­нения врачом «секретных средств». «Секретные», т. е. не утвер­жденные в официальном порядке, средства лечения в настоя­щее время запрещены законом.

«Считается недостойным врачебного сословия поступком со­вместно с неврачом лечит ь больного. Всем еще, вероятно, памя­тен случай в берлинской больнице, где директором состоял один клиницист и куда, несмотря на это, по просьбе больного был приглашен посторонний врачеватель-шарлатан», – пишет А. Молль.

В настоящее время, когда всевозможные экстрасенсы, колдуны, шаманы, хиропрактики расплодились неимоверно, заниматься лечением больных по закону имеет право только специалист, имеющий медицинское образование и сертифи­кат. Запрещено выдавать лицензии любым так называемым народным целителям, не имеющим медицинского образова­ния.

«Повышение нравственного уровня врачей в интересах публи­ки, так как это увеличит влияние врачей, а усиление этого влияния также полезно для населения, предполагая, что повыше­ние интеллектуального уровня врачей и искоренение всех пред­рассудков среди самих врачей будет гарантией того, что врачи не злоупотребят своим влиянием», – считал А. Молль. Вряд ли кто будет возражать и сегодня против необходимости повы­шения нравственного и интеллектуального уровня врачей.

У доктора А. Молля вызывает негативную реакцию «враж­дебное чувство, которое некоторые врачи еще до сих пор пита­ют к врачам -женщинам, которых и по сей день не перестают бранить. Прямо смешно, что эти господа воображают, будто к женщинам-врачам, получившим обычную медицинскую подготов­ку, можно относиться так же свысока, как к невежественным знахарям «.

Сегодня, в эпоху феминизации медицины, можно было бы считать высокомерное отношение к женщинам-врачам ана­хронизмом, если бы оно не сохранялось во врачебной среде, например среди хирургов.

Книга А. Молля вышла в начале XX в., когда существовали уже не только женщины-врачи, но и университетские про­граммы для подюшвки сестер милосердия. Тем не менее в книге «Врачебная этика» нет ни одной строки, посвященнойвзаимоотношениям врачей и медсестер. Почему так получи­лось, остается для нас загадкой.

Немногим больше (1 из 165 страниц) посвящено этим про­блемам и в труде проф. А. А. Грандо «Врачебная этика и меди­цинская деонтология» (Киев, 1982), утвержденном Главным управлением учебных заведений Минздрава СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов. «Среди различных нравственных проблем медицинского коллек­тива очень важны взаимоотношения врачей со средним и млад­шим медицинским персоналом и прежде всего с медицинскими се­страми. Вопросы этики и культуры медицинской сестры – это большая и самостоятельная тема (подчеркнуто мной. – М. Я.). Не развивая ее подробно, укажем лишь, что больной нис­колько не заблуждается относительно положения медицинской сестры, осознает ее полную подчиненность врачу (подчеркнуто мной. – М. Я.). И в то же время он предъявляет особые требо­вания именно к личности сестры, ищет в ней прежде всего чер­ты доброты, сочувствия, милосердия. Прав был известный со­ветский хирург Н. Н. Петров, утверждая, что медицинских сес­тер надо выбирать из числа женщин, в душе которых горит огонь бескорыстной любви к своему делу и к людям... Хороших сестер надо ценить. Настоящие врачи это знают и относятся к ним с большим уважением, как к своим ближайшим помощни­кам. Но так бывает не везде. Бывают еще, к сожалению, слу­чаи, когда врачи относятся к медсестрам недостаточно так­тично, порой называя их по имени или на «ты «, как будто у мно­гих из них нет за плечами ни прожитых лет, ни трудового ста­жа, ни профессиональной квалификации. Такое поведение роняет авторитет врача не только в глазах медицинского персонала, но и в глазах больных», – пишет проф. А. А. Грандо.

Мне не совсем понятно, почему бескорыстная любовь к своему делу и к людям, доброта, сочувствие, милосердие обя­зательны только для медсестры и, следовательно, могут отсут­ствовать у врача. Проблему взаимоотношений врачей и медсе­стер, по моему мнению, нельзя сводить только к обращению на «ты» или «Вы». Этому следовало научиться до ознакомле­ния с курсом врачебной этики. Значительно важнее другое обстоятельство. В этом пособии для будущих врачей ничего не говорится о партнерских отношениях в процессе лечения больных.

За 160 лет до выхода в свет пособия А. А. Грандо, в 1822 г., главный врач Больницы для бедных в Москве (впоследствии Мариинской) X. Оппель выпустил «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого сим делом занимающего­ся, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших...». В нем подчеркивалось: «Без надлежащего хо­ждения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращениясмерти сделать не может». В «сердобольные вдовы» могли по­ступить обитательницы вдовьих домов и их незамужние доче­ри после долгих испытаний добродетелей. В книге X. Оппеля содержатся требования, которые предъявлялись к испытуе­мым. Они должны были обладать трезвостью, верностью, че­ловеколюбием, вниманием к больному, совестливостью, тер­пеливостью, молчаливостью, опрятностью, отсутствием брезг­ливости. Если в этих качествах убеждались их наставники, то начиналась специальная подготовка сердобольных вдов. В на­ше время достаточно выдержать экзамены в определенном объеме знаний, чтобы поступить в медицинское училище. Од­нако X. Оппель, прекрасно понимавший значение ухода за больным, считал, что «хожатый есть исполнитель или необхо­димое только орудие, от верности и точности коего много зави­сит успех врачевания (подчеркнуто мной. – М. Я.)».

Н. И. Пирогов, который по просьбе великой княгини Еле­ны Павловны вел специальную подготовку воспитанниц Крестовоздвиженской общины сестер милосердия в период Крымской войны 1854—1855 гг., считал необходимым под­черкнуть, что «наша сестра милосердия... не должна быть пра­вославной монахиней. Она должна быть простая, богопочтительная женщина с практическим рассудком и с хорошим тех­ническим образованием, а притом она непременно должна сохра­нить чувствительное сердце».

Высокие моральные качества, высокая духовность, очевид­но, были неотделимы в общественном сознании от профессии сестры милосердия и определяли уважительное отношение к ней в обществе и в тех коллективах, где эти сестры работали.

К сожалению, одним из первых мероприятий советской власти на ниве подготовки кадров медсестер было не только уничтожение общин сестер милосердия, но и отмена наиме­нования такой профессии. Сестра милосердия должна была исчезнуть, очевидно, вместе с таким «пережитком прошлого», как милосердие. Новые советские сестринские школы по уходу за больными отличались от прежних школ сестер милосердия не только программами подготовки, но и идеологией.

Затем на смену сестринским школам пришли медицинские политехникумы. Очевидно, «медицинский техник», «техник-акушерка» звучало для руководства страны той поры более благозвучно, чем «сестра милосердия». Но вся беда заключа­лась в том, что эти «техники» должны были иметь дело в ос­новном с людьми, а не с техникой. Технике человеческих взаимоотношений, общения с пациентами, с коллегами им приходилось учиться на практике, свершая множество оши­бок.

Определенный ущерб престижу профессии медсестры нанесло и то обстоятельство, что медсестра продолжала рассмат­риваться у нас только как помощник врача, а в зарубежном здравоохранении все более утверждалась в правах концепция равных, партнерских отношений врача и медсестры.

Французское слово «партнер» (partenair) происходит от сло­ва «parte» – часть, доля, участие в чем-либо. Хороший парт­нер одинаково необходим в игре, в танцах, в любви, но осо­бенно он нужен в современной медицине, так как надежность партнера (ассистента, медсестры) зачастую определяет успех лечения, операции, диагностической или профилактической процедуры. Современные медсестры не только участвуют в лечении, но и вносят в него свою, очень важную часть, долю труда, без которой не может обойтись ни самый замечатель­ный хирург, ни самый гениальный терапевт.

Появление медсестер с высшим медицинским образовани­ем только подтверждает необходимость повсеместного утвер­ждения партнерских отношений в медицинских коллективах. Даже тот факт, что в наших условиях труд дипломированных медсестер оплачивается пока ниже труда врачей с аналогич­ным стажем работы или одинаковой квалификационной кате­горией, не дает никакого права врачам, руководителям меди­цинских учреждений смотреть на медсестер свысока.

«Практика показывает, насколько важными являются хоро­шие отношения между врачом и сестрой, врачей между собой...

Напряженность в отношениях между членами лечащего кол­лектива ведет к возникновению беспокойства у больных, даже к ухудшению их состояния. Между врачом и сестрой должны быть отношения коллег по работе, специалистов, работающих над одной проблемой. Гуманность, чувство призвания должны нахо­дить отклик, служить основой гармонии в работе, которая про­является в едином стиле, в едином поведении в отношении боль­ных. В отношениях между врачом и сестрой не должно быть места заносчивости, презрению, постоянному подчеркиванию своего преимущественного положения в работе, приказному то­ну, однако не менее вредны излишняя фамильярность, такая не­посредственность отношений, которая уже мешает работе. Споры в присутствии больных, громкие замечания в палатах, презрительность тона, нотации вредны во всех отношениях. Большой ошибкой в работе многих отделений до сих пор являет­ся то, что работу сестер там все еще считают механической, думают, что для исполнения порученных им задач достаточно лишь одних навыков, опыта. А ведь давно доказано, какую ог­ромную роль играет сестра в лечебной деятельности, в уходе за больными. Нужно постоянно напоминать об этом всем сестрам, работающим в коллективе, помогать им как можно полнее рас­крывать свои способности», – пишет известный венгерский психотерапевт И. Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной».

«Умный врач, т. е. чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний и сиделок не презрит, но паче вос­пользуется ими», – часто повторял известный русский тера­певт М.Я. Мудров. Сиделки, санитарки, младшие медсестры, как бы их ни называли, тоже являются членами медицинского коллектива, от их работы в немалой степени зависит успех ле­чения и они заслуживают уважительного к себе отношения. В конференц-зале клиники известного акушера-гинеколога проф. В. Ф. Снегирева (памятник которому установлен у зда­ния акушерско-гинекологической клиники ММА им. И. М. Сеченова) рядом с портретами Н. И. Пирогова и Ч. Дарвина висел портрет няни Макаровой с подписью, что она «выходила тысячу оперированных больных». В. Ф. Снегирев считал, что тем самым няня Макарова имела не меньшие заслуги перед человечеством, чем великие ученые.

В своей книге «Врачебная этика» А. Молль указывает как на возможную причину нарушения взаимоотношений между медиками и на личностные качества врачей, а не только жес­токие законы конкуренции. Вспомним в связи с этим неболь­шой рассказ А. П. Чехова «Интриги». Его герой доктор Шеле­стов собирается на перевыборное собрание Общества N-ских врачей и репетирует перед зеркалом свою речь, в результате которой, по его мнению, он будет избран новым председате­лем общества. Для этого надо только показать всю ничтож­ность познаний своих коллег и продемонстрировать собствен­ное величие: «В городе врачей тридцать два, и большинство из них знает меньше, чем любой студент первого курса... От низ­кого уровня знаний я незаметно перешел к погрешностям этиче­ского свойства. Тем лучше. Этика – наше больное место, госпо­да...».

Как же собирается Шелестов навести порядок в больнице? «Прежде всего он почистит авгиевы конюшни. Знабиша – вон! Терхарьянца – вон! Уважаемых товарищей иудейского происхо­ждения – вон!... засим он прогонит фельдшера и фельдшерицу, лекарства будет забирать не у Груммера, а у Хрящамбицкого, врачам предложит не делать ни одной операции без его наблюде­ния и т. п. А главное, он у себя на визитных карточках будет печатать: «Председатель Общества N-ских врачей».

Так мечтает Шелестов, стоя у себя дома перед зеркалом. Но вот часы бьют семь... пора ехать на заседание. Он пробуждает­ся от сладких мечтаний и спешит придать своему лицу томное выражение, сделать его томным и интересным, но увы!., оно не слушается и становится кислым, тупым, как у озябшего двор­няжки-щенка...».

Может быть, доктора шелестовы – интриганы, сплетники, подлецы, невежды, завистники, карьеристы – это выдумки писателя А. П. Чехова или забытые пережитки «формирующе­гося в России капиталистического образа жизни»? Разумеется, это не так. Всегда были, есть и будут специалисты хорошие и плохие, популярные и непопулярные, стяжатели и карьеристы и их антиподы.

Будучи студентом медицинского факультета Московского университета, А. Чехов слушал лекции проф. Г. А. Захарьина, врачебным талантом которого он восхищался и сравнивал его по величине с талантом Л. Н. Толстого в литературе. Тем не менее, рисуя образ врача-стяжателя в рассказе «Ионыч», он придал ему черты проф. Г. А. Захарьина, хотя писал в одном из писем, что если Захарьин возьмет 100 руб. за совет, то пользы этот совет принесет на тысячу.

Один из учеников Г. А. Захарьина, проф. В. Д. Шервинский, в своих воспоминаниях размышлял об этой противоре­чивой фигуре: «Странная судьба. Умный, талантливый, трудо­любивый Захарьин явился из своей заграничной командировки (1856 г.) в Москву, прослушав там лекции Труссо, Траубе, Вирхова, Фрерикса – стало быть, во всеоружии европейской медицинской науки. Он должен был показаться совершенно не­обыкновенным врачом. Он ставил диагнозы на основании поло­жительных данных и на живом больном ясно указывал те ана­томические изменения, которые имели место у данного больного и которые подтверждались, когда дело доходило до вскрытия. Это все должно было необычайно импонировать, главным обра­зом врачам, которые слышали из уст молодого клинициста це­лые откровения. Заарьин был ординатором у знаменитого Овера, но, говорят, что этот последний обладал какою-то особою интуи­цией и как бы угадывал болезни. Захарьин же разбирал больных, и не в угадывании было дело, а в знании, логике, в положительных ос­новах диагноза. Что Захарьин сделался знаменитостью – это было вполне естественно. Но какие же причины омрачили справедливо создавшийся вокруг него блеск? Я думаю так. Несомненно, что и зависть к Захарьину, как по отношению к материальным благам, так и по отношению к славе, конечно, тут имела место. Сам Захарьин в письме, помещенном им в Московских Ведомостях как от­пор на распространяемые про него инсинуации, поместил в за­ключении слова Крылова: «Завистники на что ни взглянут, Под­нимут вечно лай, А ты своей дорогою ступай, – Полают и от­станут».

Не отрицая влияния характера, личностных черт на взаи­моотношения с коллегами, необходимо подчеркнуть, что со­блюдение принципов медицинской этики дает возможность подчинить личное общественному и не вступать в конфликты с коллегами по причине своего дурного характера. Освоение принципов и правил медицинской этики должно начинаться с первых дней пребывания на студенческой скамье.

В системе взаимоотношений студент – профессор (доцент, ассистент), возникшей при появлении медицинских факуль­тетов университетов, уже не было той семейной близости, как во времена Гиппократа.

Текст «Факультетского обещания» не содержал каких-либо обязательств по отношению к учителю, может быть, потому, что учитель был уже не один. В университетах обучение меди­цине вели и ведут ныне профессора, доценты, ассистенты.

«Факультетские обещания» содержали в первую очередь обязательства «в течение всей своей жизни ничем не омрачить чести сословия, продолжать изучать врачебную науку и способ­ствовать всеми своими силами ее процветанию, быть справед­ливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их лично­сти; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия. В важных случаях прибе­гать к советам врачей, более сведущих и опытных; когда же са­мого призовут на совещание (консилиум), по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».

Влияние профессоров в студенческие годы является, несо­мненно, решающим фактором в окончательном выборе на­правления врачебной деятельности. Выдающийся терапевт М. П. Кончаловский в своих воспоминаниях о годах учебы на медицинском факультете Московского университета прекрас­но показал, что его оттолкнуло от хирургии: «К хирургии с пер­вых же лекций Боброва я почувствовал неприязнь. Чтобы произ­вести на студентов сильное впечатление, Бобров на первой лек­ции показывал на трех столах операции резекции верхней челю­сти. На одном столе оперировал сам профессор, на других его ассистенты – Федоров и Руднев.

Интересно, что оба впоследствии были моими большими друзьями, а Федоров стал первым, пока еще не превзойденным русским хирургом. Операции очень кровоточили, произвели ужас­ное впечатление. Один больной старик умер в конце операции. Быстрее и эффективнее всех оперировал Федоров. Но вся эта кровавая картина произвела на мои нервы потрясающее впечат­ление. Оно, может быть, отвратило более робкие души от этой специальности. Говорят, что первое впечатление бывает верное. Может быть, оно определило мою будущую принадлежность к внутренней медицине – сказать трудно. Во всяком случае, я с большим усердием посещал терапевтические и смежные с этой специальности. К хирургии я всегда в дальнейшем относился с уважением, считал ее наиболее трудной и ответственной специальностью, требующей большого уменья и большой выдержки, но в то же время никак не могу согласиться с тем, что эта область медицины выше внутренней медицины. Сколько за мою долгую деятельность пришлось видеть больных до и после опера­ции, сколько пришлось видеть неудачных операций, сколько раз я наблюдал быстрое наступление смерти после операции или в ре­зультате ее! Все эти жертвы не стоят тех удач, которые не­сет хирургия. Хирурги плохо помнят о своих жертвах и всегда смертность объясняют любыми другими причинами, но только не операцией. Операция очень редко устраняет саму причину, или суть болезни; чаще она устраняет ее осложнения. Таким об­разом, операция является эпизодом, моментом или частью обще­го лечения».

Важно заметить, что существуют, к сожалению, и терапевты, плохо помнящие свои жертвы и объясняющие смерть своих пациентов любыми причинами, но только не своим неправильным лечением. Особенно часто это наблюдается у молодых врачей.

Проф. Н. Н. Петров в своей книге «Вопросы хирургической де­онтологии» писал: «Хирургия покоится на науке, непрерывно рас­тущей и расширяющейся. Она покоится и на технике: ручной, инструментальной, электрической, непрерывно развивающейся и упрощающей дотоле казавшиеся непреодолимыми трудности. И об этой науке, и об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя; все об этом знают, все этим живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно за­трагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирур­гия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшими проявлениями бескорыст­ной заботы о больном человеке и притом не только о его теле, но и состоянии его психики.

Это не все понимают, этому слишком мало учат».

Н. Н. Петров считал, что к области хирургии полностью приложимы рассуждения и указания выдающихся русских врачей-терапевтов: С. П. Боткина, Г. С. Захарьина, В. А. Манассеина, В. М. Бехтерева и др.

Когда-то к близкому по смыслу выводу пришли врачи Древнего Тибета, записав в своем этическом кодексе следую­щие положения: «Заслуженными врачами считаются те, кото­рые приносят пользу больным лекарствами, смелые хирурги, на­конец, врачи, любящие человечество, как дети любят родного отца... Врачи, не изучившие экспериментально своей науки, не­опытные... не могут умело применять способы терапевтического и хирургического лечения; они похожи на человека, путешест­вующего по неизвестной стране».

Получив диплом, молодой врач очень быстро убеждается в ограниченности своих познаний. Прекрасно это состояние описал В. Вересаев в своих «Записках врача»: «В своих диагно­зах и предсказаниях насчет дальнейшего течения болезни я то и дело ошибался так, что боялся показаться пациентам на глаза. Когда меня спрашивали, какого вкуса будет прописываемое мною лекарство, я не знал, что ответить, потому что сам не только никогда не пробовал его, но даже не видал. Я приходил в ужас при одной мысли – что, если меня позовут на роды? За время моего пребывания в университете я видел всего лишь пятеро ро­дов, и единственное, что я в акушерстве знал твердо, – это то, с какими опасностями сопряжено ведение родов неопытною рукою... Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по десяти-пятнадцати минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном, человеке не имели даже самого отдаленного представления.

Но что уж говорить о таких тонкостях, как психология больного человека. Мне то и дело приходилось становиться в ту­пик перед самыми простыми вещами, я не знал и не умел делать того, что знает любая больничная сиделка. Я говорил окружав­шим: «Поставьте больному клизму, положите припарку» и боял­ся, чтоб меня не вздумали спросить: «А как это нужно сде­лать?» Таких «мелочей» нам не показывали: ведь это – дело фельдшеров, сиделок, а врач должен только отдать соответст­венное приказание. Но в моем распоряжении не было ни фельд­шеров, ни сиделок, а окружавшие обращались за указаниями ко мне... Пришлось отложить в сторону большие, «серьезные» руко­водства и взяться за книги вроде «Ухода за больными» Бильрота – учебника, предназначенного для сестер милосердия.

В конце прошлого века, когда происходили события, опи­санные в «Записках врача», система последипломного образо­вания делала только первые шаги. Еленинский клинический институт для усовершенствования врачей в Петербурге был открыт только в 1885 г. Когда в 1895 г. там происходило чест­вование Н. В. Склифосовского в связи с 25-летием его науч­ной деятельности, в приветствии Лозаннского университета говорилось: «Вы стоите во главе учреждения, которому другие народы Европы завидуют».

Обучение в институте было платное. До того как записать­ся в Еленинский институт, как вы, конечно, помните, герой «Записок» В. Вересаева был вынужден бросить частную прак­тику и, чтобы пополнить свои знания и навыки, поступить на работу в больницу, практически без оплаты. «Я усердно рабо­тал в нашей больнице и, руководимый старшими товарищами-врачами, понемногу приобретал опытность. Поскольку в этом отношении дело касалось разного рода назначений, то все шло легко и просто: я делал назначения, и, если они оказывались не­разумными, старший товарищ указывал мне на это, и я исправ­лял свои ошибки. Совсем иначе обстояло дело там, где приходи­лось усваивать известные технические, оперативные приемы. Одних указаний здесь мало; как бы мой руководитель ни был опытен, но главное все-таки я должен приобрести сам; опериро­вать твердо и уверенно может только тот, кто имеет навык, а как получить этот навык, если предварительно не опериро­вать, – хотя бы рукою нетвердою и неуверенною».

Герой повести В. Вересаева нашел опытных наставников в Обуховской клинической больнице Петербурга. Клинические, научные школы, созданные замечательными учеными-медика­ми, из поколения в поколения передавали, как эстафетную палочку, лучшие традиции своих основоположников. Эти коллективы создавались людьми, имевшими не только науч­ный, но и высочайший моральный авторитет.

В своем «Дневнике старого врача» Н. И. Пирогов писал пе­ред смертью, что, по его мнению, «для учителя такой приклад­ной науки, как медицина, имеющей дело со всеми атрибутами человеческой натуры... необходимо, кроме научных сведений и опытности, еще добросовестность, приобретаемая только трудным искусством самосознания, самообладания и знания че­ловеческой натуры».

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова может гордиться плеядой великих ученых-медиков, создателей всемирно известных научных школ, замечательных педагогов, воспитавших десятки поколений врачей, с гордостью назы­вавших себя учениками того или иного прекрасного деятеля медицины.

В 1854 г. по случаю чествования одного из основополож­ников отечественной педиатрии проф. Н. Ф. Филатова сту­денты поднесли ему адрес, в котором говорилось: «...двери Ва­шей клиники всегда широко открыты для желающих учиться; студент находит здесь во всякое время полную готовность со стороны Ваших помощников поделиться своими знаниями. Вы сами, при своей доступности, становитесь в отношении к нам на ступень старшего товарища, близко принимающего к сердцу интересы своих младших коллег и всегда готового помочь им сло­вом, и делом в деле уразумения научных истин. Вы чужды само­надеянной гордости ученого. Вы не стыдитесь говорить о своих недоразумениях, не стыдитесь сказать «не знаю», на каждом шагу проверяете себя, всюду вносите свой разумный, строгий, но беспристрастный критический анализ и этим указываете нам верный путь к истине. Вы стоите перед нами живым примером того, как нужно трудиться, и уже одно это имеет такое гро­мадное воспитательное значение, какое не всегда имеют пре­красно задуманные и увлекательно прочитанные лекции...».

Этот студенческий отзыв прекрасно показывает тем, кто избрал себе будущим уделом педагогическую деятельность, «жизнь лепить с кого», какими должны быть взаимоотношения учителя и педагога. Не случайно из педиатрической школы проф. Н. Ф. Филатова вышло такое большее количество спе­циалистов, ученики которых и ныне возглавляют лучшие пе­диатрические учреждения страны. Не случайно замечательно­му педагогу и врачу проф. Н. Ф. Филатову поставлен памят­ник на территории Клинического городка на Девичьем поле, так же как и памятники С. С. Корсакову, Ф. Ф. Эрисману, А. И. Абрикосову.

Именами создателей других замечательных научно-меди­цинских коллективов названы улицы Москвы, кафедры и клиники, которые они создали, установлены мемориальные доски в их память. Имена этих людей, показавших, какие ве­ликие дела может свершать коллектив, руководимый прекрас­ным лидером, воодушевленный его примером, навсегда сохра­нятся в благодарной памяти человечества.

Но всегда ли безоблачно складываются в медицине взаимо­отношения учителя и ученика? Разумеется, нет.

Известный хирург Ру был учеником знаменитого профес­сора Кохера. На каком-то этапе Ру решил, что учитель его «затирает». Они расстались. Спустя некоторое время у Ру поя­вились признаки рака желудка. Он дал указание оперировать себя своему старшему ассистенту, но никому о болезни не рассказывать. Последний, однако, учитывая серьезность опе­рации, сообщил об этом Кохеру, который решил, что опери­ровать своего ученика должен он сам.

После наступления наркоза Кохер блестяще провел опера­цию и уехал. Ру узнал обо всем лишь через две недели.

Он поехал к Кохеру, извинился перед тем, кто, как он вы­разился, всегда учил его благородству, и в присутствии боль­шой аудитории поцеловал своему учителю руку.

Всегда ли ученик должен соглашаться с учителем, имеет ли он право на собственное мнение? Ответом на эти вопросы может послужить история, рассказанная одним из самых из­вестных кардиологов XX в. проф. Б. Лоуном в его книге «Уте­рянное искусство врачевания». Вспоминая годы ординатуры в клинике профессора Левайна (Левина), он пишет: «Встретив в то утро доктора Левайна, я попросил его осмотреть миссис М., так как она считалась самой тяжелой пациенткой в отде­лении, и в очередной раз был восхищен тем, насколько тщатель­но мой учитель составляет историю болезни и как виртуозно проводит физический осмотр. Но вдруг я услышал, что он назна­чает пациентке большую дозу дигитоксина (гликозид группы препаратов наперстянки) вместе с диуретическим препаратом на основе ртути. Не задумываясь, я воскликнул:

– Это сочетание убьет ее! Она не проживет и дня.

Глаза Левайна сузились от гнева. Едва двигая губами, он про­цедил:

– Запишите Ваше мнение в карте миссис М. Затем повернулся и ушел.

Выполнив его гневный приказ, я почувствовал, что силы поки­нули меня. День только начался и тянулся бесконечно. Я укорял себя за несдержанность и, пребывая в полном противоречии с со­бой, надеялся, что мое предсказание окажется ошибочным. Од­нако при следующем визите в женское отделение в середине дня мне стало ясно, что на благополучный исход нет надежды. Со­стояние миссис М. было крайне тяжелым. Дополнительная доза дигитоксина не уменьшила, а, напротив, увеличила частоту сердцебиений. В отделении было много работы, и ей не успели дать мочегонное, которое, по моему мнению, должно было усугу­бить ситуацию. Я пребывал в состоянии паники и не мог найти выхода из положения: 45 лет назад считалось немыслимым даже просто поставить под сомнение, а не то что отменить распо­ряжение старшего врача, особенно такого авторитетного, как Левайн.

На следующее утро я бегом бросился в женское отделение, но кровать миссис М. была пуста. Стажер рассказал, что диуре­тик доконал ее. Как только у нее началось обильное мочеиспус­кание, ситуация резко ухудшилась. Частота сердечных сокраще­ний достигла 220 ударов в минуту, пациентка посинела, начала задыхаться и вскоре скончалась. Реанимационные мероприятия не проводились, их комплекс был разработан лишь десять лет спустя.

Происшедшее ужаснуло меня, но, к своему стыду, я больше волновался о потере расположения доктора Левайна, чем пере­живал смерть миссис М. Моя благополучная карьера в качестве любимчика великого мэтра, похоже, подошла к концу.

С тяжелым сердцем я ждал прибытия Левайна. Мне было страшно рассказывать ему о миссис М. Но когда мы встрети­лись, он первым делом спросил именно о ней. Опустив голову, я прошептал, что она умерла этой ночью. Левайн резко развернулся и, направляясь к своему кабинету, отрывисто рявкнул в мою сторону: «Идите за мной!». Я последовал за ним, испытывая, ве­роятно, ощущение преступника перед казнью. Мы вошли в его маленький кабинет, и Левайн закрыл дверь. Он был бледен и на­пряжен. «Что я сделал не так?» – спросил он меня.

Вспоминая этот разговор сейчас, по прошествии почти 50 лет, я до сих пор не могу оправиться от перенесенного то­гда потрясения. Эмоции были напряжены до предела, а наши роли странным образом поменялись. Один из величайших кар­диологов того времени, специализирующийся на клинической фармакологии, спрашивал мнение неопытного начинающего ме­дика. Мне кажется, что в тот момент Левайн по-настояще­му раскрылся как Человек с большой буквы. Никогда я не встречал людей с таким высоким чувством моральной ответ­ственности.

Я объяснил Левайну, что миссис М. поступила в больницу с нарушением сердечной деятельности, которое я в дальнейшем назвал пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой. Обычно такое состояние наблюдается при отравлении препара­тами наперстянки, поэтому назначение дополнительных доз по­добного препарата было равносильно тушению пожара при помо­щи бензина».

Конфликт учителя и ученика привел к серьезному научно­му открытию, созданию новых препаратов для лечения болез­ней сердца.

Помимо медицинской этики, взаимоотношения медицин­ских работников регламентируются законодательными актами, должностными инструкциями, распорядительными документами органов управления здравоохранениеми т. д. Однако не следу­ет забывать и о том, что медицинские работники такие же люди, как и представители других профессий, а поэтому, изу­чая их взаимоотношения, нельзя отмахиваться и от того, что накоплено в работах психологов, социальных психологов, специалистов по управлению (менеджеров) по поводу работы в группах, коллективного труда.

Коллектив (от лат. collectivus – собирательный) – совокуп­ность людей, объединенных одинаковыми целями; в частности, это объединение людей, связанных постоянной совместной работой или деятельностью. Медицинский коллектив – это больница и поликлиника, отделение и лаборатория, курс ме­дицинского института и училища, бригада скорой помощи и эпидемиологический отряд. Несмотря на то, что коллектив со­стоит из отдельных и совсем не одинаковых по возрасту, пси­хологическим особенностям, культурному развитию, знаниям, опыту личностей, существуют такие понятия, как «коллектив­ный разум», «коллективное мнение», «коллективное руковод­ство».

Следует сказать, что в отечественной социальной психологии с начала XX в. велись исследования взаимоотношений личности и коллектива. У истоков этих работ стоял известный психиатр В. М. Бехтерев. Он первым предложил в качестве главного критерия определения понятия «коллектив» единство цели. В. М. Бехтерев подчеркивал еще одну важную черту – целостность коллектива, который действует как единое целое и обладает качествами, проявляющимися лишь при взаимо­действии личностей.

Чтобы дать социально-психологическую и морально-этиче­скую характеристику коллективного труда, необходимо выяс­нить структуру трудовой мотивации, регулирующую взаимо­действия работников, межличностные отношения, в которых эти взаимодействия реализуются. В условиях научно-техниче­ской революции, усложнения трудовых процессов, дифферен­циации труда группы работников, составляющих подразделе­ния, отдельные исполнители очень часто утрачивают целост­ное видение результата своего труда. Коллектив современной больницы или поликлиники, состоящей из множества подраз­делений, в которых работают люди десятков различных спе­циальностей, должен понимать, что конечной целью его рабо­ты является здоровье людей, а не план по койко-дням или профилактическим осмотрам.

Необходимо также рассмотреть некоторые формы коопера­ции труда. Немецкий психолог Р. Штольберг (1982) выделяет следующие технологические формы кооперации:

ü работа выполняется индивидуально, межличностные контакты незначительны и возможны лишь в определенное время (например, в перерывах);

ü работа совершается группой лиц, которые выполняют одинаковые или сходные операции и функционально не свя­заны друг с другом;

ü работа совершается группой лиц, каждое из которых в цепи взаимосвязанных операций выполняет отдельную функ­цию, причем члены рабочей группы тесно связаны друг с дру­гом функционально, межличностные контакты, как правило, широки и вследствие взаимной зависимости даже необхо­димы.

В медицине сосуществуют различные виды кооперации. Почитайте, например, книги Н. Амосова «Мысли и сердце», Ю. Крелина «Хочу, чтоб меня любили», С. Долецкого «Мысли в пу­ти», С. Юдина, А. Хейли «Окончательный диагноз», и вы уви­дите, как повышается эффективность труда медицинских ра­ботников при правильно налаженной кооперации усилий ка­ждого члена коллектива и как часто пренебрежение мораль­но-этическими принципами взаимоотношений может привес­ти если не к катастрофе, то к большим издержкам в работе, к снижению репутации коллектива.

До сих пор в психологии используется идущее еще от Гегеля определение структуры деятельности, фиксирующее такие ее составляющие, как цель, средство, результат. В исследова­ниях последних десятилетий большое значение придается мо­тивации.

Искусству поведения в обществе, в коллективе учили и учат философы и социологи, педагоги и психологи. Будущим врачам можно порекомендовать сборник трудов психологов и психотерапевтов «Коллектив и личность», под редакцией одно­го из основоположников психотерапии К. И. Платонова (М., 1973) и популярную книгу врача-психиатра и писателя В. Леви «Я и мы».

Дейл Карнеги, некогда безвестный фермер из штата Миссу­ри, со студенческой скамьи стал усердно работать над ликвида­цией комплекса собственной неполноценности. Постепенно он пришел к выводу, что умение донести свою мысль до аудито­рии, состоящей из одного или сотен слушателей, укрепляет в человеке уверенность в себе, обладая которой, человек может добиться всего, чего захочет. Эта идея легла в основу разрабо­танного им курса лекций, который называли «одной из самых замечательных систем в области обучения взрослых». Постепенно Д. Карнеги стал вводить в свой курс правила взаимоотношений между людьми, чтобы научить людей более гармонично жить и работать бок о бок друг с другом. В 1936 г. вышла книга Д. Карнеги «Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей». Она стала необычайно популярной, выдержала множество из­даний и была переведена на десятки языков. Спустя полвека после первого издания она дошла и до СССР.

Успех, друзья, здоровье – все эти слагаемые человеческого счастья важны для человека любой профессии. Несмотря на то, что Д. Карнеги не может указать гарантированные пути достижения счастья, вдумчиво прочитать эту книгу должен каждый медицинский работник, ибо в ней в популярной фор­ме сообщается многое из того, что требовали морально-этиче­ские кодексы разных времен и народов и что подтвердилось исследованиями по социальной психологии последних деся­тилетий. Особенно важны, с моей точки зрения, «Девять пра­вил, соблюдение которых позв

---

Дата добавления: 2015-07-15