Загальні особливості дитячої хірургії. Анатомо-фізіологічні особливості диятчого організму. Особливості анестезії дитячого віку.

Дитяча хірургія сформувалася на межі двох фундаментальних медичних дисциплін – хірургії та педіатрії. Вона є однією з найскладніших розділів медичної допомоги населенню і включає в себе ряд більш вузьких дисциплін: хірургія новонароджених, абдомінальна та тора кальна хірургія, урологія, травматологія, ортопедія, онкологія, серцево-судинна хірургія, нейрохірургія, пластична хірургія. За останній час з’явився і активно розвивається кардинально новий напрямок – внутрішньоутробна (інтраамніотична) хірургія плода, що в ряді випадків дозволяє позбавити дитину деяких важких вад розвитку, які є одними з основних причин перинатальної смертності. Взагалі, вади розвитку є надзвичайно складною проблемою дитячої хірургії через несумісність з життям при невчасній діагностиці та лікуванні. За останні роки вдалося досягти значних успіхів у хірургії новонароджених, перш за все завдяки розробці нових підходів у реанімаційно-анестезіологічному і методологічному забезпеченні. Основним напрямком хірургії новонароджених є рання і остаточна корекція вад розвитку.

Важливим і складним елементом роботи дитячого хірурга є діагностика захворювань. Серед іншого лікар часто стикається із труднощами при зборі анамнезу та об’єктивому обстеженні дитини. Це пов’язано зокрема із особливостями психоемоційного стану як самої дитини, так і її батьків, рівня їх освіченості та спостережливості, відносин у сім’ї тощо. Введення у медичну практику нових методів обстеження: ультрасонографії, сцинтиграфії, комп’ютерної та магніто-резонансної томографії, ендоскопічних технологій, – дозволяє значно покращити рівень діагностики маленьких пацієнтів.

Разом з цим існують істотні відмінності в патогенезі, кілінічному перебігу та діагностичних і лікувальних підходах при хірургічній патології у дітей порівняно з дорослими. При проведенні хірургічних втручань, навіть невеликих за обсягом операційної травми, діти вимагають адекватної анестезії, як правило, загальної. За влучним виразом В.А.Міхельсона, дитина „не повинна бути на своїй операції”. Це визначає відповідний алгоритм та обсяг обстеження дитини для безпечного проведення загального знечулення.

Будь-яке хірургічне втручання супроводжується завданням організму травми. Враховуючи незрілість та недостатній розвиток органів і систем, ця травма повинна бути зведена до мінімуму, зокрема завдяки використанню гідропрепарування тканин, електроножа, ультразвукового, плазменного скальпеля, біоклеїв, механічного шва, а також обмеженню застосування грубого інструментарію, сухих марлевих серветок тощо. Впровадження у дитячу хірургію лапароскопічних, торакоскопічних, ендоваскулярних та інших малоінвазивних методів лікування дозволяє значно зменшити операційну травму, а отже, і зменшити час післяопераційного лікування і реабілітації дітей.

Особливості хірургії дитячого віку базуються перш за все на анатомо-фізіологічних особливостях (АФО) дитячого організму різних вікових груп. Очевидно, що найбільші відмінності спостерігаються у новонароджених дітей, і поступово, по мірі дорослішання, вони наближаються до характеристик і ознак дорослого організму.

Нервова система у новонароджених, як і більшість інших систем організму є незрілою. Це полягає, зокрема, у морфологічній та функціональній незрілості центральних та периферичних відділів нервової системи, слабкій диференціації нервових центрів, слабкій мієлінізації нервових волокон, особливо рухових, недосконалості міжнейронних зв’язків, малих енергетичних запасах, недостаньому розвитку звивин головного мозку. У зв’язку з цим при різних захворюваннях виникає генералізація збудження в нервовій системі, о досить швидко може змінюватися на замежове гальмування внаслідок виснаження нейронів. Клінічно це проявляється переважанням загальної симптоматики над місцевою, а також однотипністю реакції-відповіді на різні за своєю природою чинники (інфекція, травма, різні температурні впливи, запальні процеси і т.д.): висока гарячка, блювання, проноси. Разом з цим місцеві ознаки бувають виражені нечітко, що значно утруднює діагностику патологічних станів. Окрім цього, у дітей раннього віку незрілість вегетативної нервової системи супроводжується переважанням симпатичної ланки (фізіологічна симпатикотонія), що зумовлює відповідні реакції у дітей (тахікардія, тахіпное, порушення перистальтики і т.п.). Незрілість нервової системи супроводжується психічною незрілістю, що проявляється вираженим негативізмом, дисимуляцією та приховуванням скарг, іноді – агравацією (особливо у підлітків).

Серцево-судинна система на момент народження є найбільш зрілою та має значні компенсаторні можливості для забезпечення підвищеного метаболізму організму, що активно росте. Частота серцевих скорочень є високою (новонароджені – 140-160 уд/хв, до 1 року – 120-140уд/хв., до 3 років – до 105 уд/хв, до 5 років – до 100 уд/хв, до 8 років – до 95 уд/хв, до 10 років – до 90 уд/хв, з 12 років – близько 80 уд/хв), а артеріальний тиск низький (САТ=2n+90, де n – кількість років, у дівчаток – на 5 мм.рт.ст. менше). Камери серця та великі судини мають відносно більший об’єм, а периферичний кровообіг зменшений, що зумовлює схильність до виникнення централізації кровообігу та, як наслідок, більшу чутливість до крововтрати, незважаючи на те, ОЦК у новонароджених складає близько 85 мл/кг (у недоношених – до 90мл/кг, в 1-3 міс. – 85 мл/кг, понад 3 міс. – 75 мл/кг; у дорослих – 65-70мл/кг). Значну роль у високій чутливості до зниження ОЦК відіграє і незрілість барорецепторів.

Дихальна система є недорозвиненою у новонароджених та немовлят. Відносна площа газообміну є значно меншою при значно більшій потребі в кисні. Це зумовлено, зокрема, досить пізнім дозріванням альвеолярного апарату (термінальні альвеоли починають розвиватися з 26-32 тижнів гестації, що створює значні труднощі при виходжуванні недоношених дітей). Дихальні анатомічні структури розвиваються і збільшуються кількісно протягом 18 місяців після народження. При народженні у дитини є близько 20 млн. альвеол, а до 8-річного віку їх стає до 300 млн. Дихальні шляхи вузькі, їх слизова оболонка схильна до набряків через різні подразнення, зокрема, інгаляційними анестетиками. Функція миготливого епітелію є недостатньою, кашльовий рефлекс недостатньо виражений, відносно великі розміри мигдаликів – ці фактори створюють перешкоди для ефективної евакуації секрету дихальних шляхів і, як наслідок, – схильність до розвитку дихальної недостатності. Грудний тип дихання у маленьких дітей не відмічається через слабкий розвиток міжреберних м’язів, що зумовлює розвиток дихальної недостатності при порушеннях функції та захворюваннях органів травної системи (метеоризм, аерофагія, парези кишки, перитоніти і т.д.). Виникненню гіпоксії сприяє і значна лабільність дихального центру. У немовлят з гострим респіраторним дистрес-синдромом сатурація повинна бути в межах 95%.

Травна система є також незрілою. Відмічається сповільнення евакуації шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку, повна евакуація з шлунка у новонароджених триває протягом 3 годин, а майже у половини з них - і до6-8 годин, відмічається функціональна недостатність кардії, що створює передумови для виникнення регургітації та аспірації. Спостерігається схильність до виникнення пілороспазму. Незрілість ферментних систем травного каналу зумовлює особливості вигодовування дітей першого року життя, недотримання ж правил введення прикорму та докорму у немовлят може спричинити виникнення і хірургічної патології (кишкова інвагінація). Сприяє цьому і незрілість нервово-регуляторного апарату травної трубки, що сприяє виникненню дискоординації перистальтики. Зв’язковий аппарат органів черевної порожнини забезпечує більшу рухомість внутрішніх органів.

Сечостатева система новонароджених дітей має незавершений розвиток, що проявляється зокрема у зниженні концентраційної здатності канальців нирок, що зумовлює схильність до порушень водно-електролітного балансу (гіпер- чи дегідратація організму) особливо при неконтрольованому проведенні інфузійної терапії. У новонароджених за рахунок цього спостерігається фізіологічна гіпокальційемія. Втрата іонів хлору та калію призводить до розвитку набряків, атонії травної трубки, неврологічних змін. Приблизно до 2-річного віку концентраційна здатність нирок зростає. Порушення функції нирок супроводжуються зниженням ренальної перфузії та ознаками гіпоксії; при гострій нирковій недостатності відмічається різке падіння клубочкової фільтрації, що, у свою чергу, проявляється збільшенням концентрації сироваткових сечовини та креатиніну, а також гіперкалійемією.

Процес опущення сім’яників у калитку у хлопчиків завершується лише до 36-38 тижнів гестації. Це зумовлює досить високий ризик виникнення патологічних та пограничних станів (крипторхізм, фізіологічне гідроцеле, пахвинні грижі).

Ендокринна система у ранньому віці також має свої особливості. Зокрема, екскреція мінералокортикоїдів у новонароджених є вищою, порівняно зі старшими дітьми та дорослими, проте резервні можливості кори наднирників є значно нижчими, що сприяє розвитку гострої наднирникової недостатності при травмах, наркозах, операціях. Також у новонароджених часто відмічається збільшення тимуса, що може стати причиною тиміко-лімфатичного статуса, що проявляється лімфатичним діатезом, пастозністю, гіпотонією, блідістю шкіри та слизових оболонок. Цей статус пов’язують з випадками раптової смерті під час проведення наркозу чи операції.

Основний обмін у дітей є значно підвищеним, що зумовлює необхідність відносного збільшення дози лікарських препаратів. Так існує поняття „дозис-фактора” (у скільки разів доза у мг/кг перевищує „дорослу”): до 1-го року він складає 1,8; у віці від 1 до 6 років – 1,6; у 6-10 років – 1,4; у 10-14 – 1,2. Перед народженням у печінці, міокарді, скелетних м’язах утворюються запаси глікогену, що, однак, швидко вичерпуються. Разом з цим синтез глюкози у новонароджених є недосконалим, що створює загрозу гіпоглікемії у дітей, яких готують до хірургічного лікування. У зв’язку з цим, новонародженим починають передопераційну підготовку з парентерального введення 10% розчину глюкози з паралельним контролем глікемії.

Терморегуляція новонароджених дітей є недосконалою через незрілість центрів терморегуляції, невідповідність процесів теплопродукції і тепловіддачі, відносно велику площу поверхні тіла порівняно з його масою, а також незначним розвитком підшкірної жирової клітковини, яка має термоізолюючі властивості. Зниження температури тіла навіть на 1°С може призвести до незворотних змін в організмі. Це все зумовлю необхідність застосування спеціальних операційних столів з підігрівом, ретельної ізоляції операційної рани, переливання теплих розчинів, використання кювезів. Оптимальною температурою для доношених новонароджених вважається температура оточуючого середовища 32°С, а для дітей з малою масою - в перші 6 тижнів життя – 34-35°С, а в 6-12 тижнів – 31-32°.

Особливості анестезії дитячого віку. Проведення хірургічного лікування дитини є неможливим без застосування адекватного і безпечного знечулення. Практично всі операції, складні інструментальні дослідження (бронхоскопія, колоноскопія тощо, у дітей раннього віку – навіть КТ, МРТ), болючі маніпуляції (закриті репозиції, пункції порожнин тіла) проводяться під загальним знеболенням. Разом з цим неадекватна анестезія може стати причиною гострих порушень гемодинаміки, дихання і навіть смерті дитини. Основним завданням знеболення є захист дитини від патологічних реакцій, що виникають у відповідь на операційну травму. Залежно від віку, обсягу, тривалості та локалізації хірургічного втручання обирають той чи інший метод анестезії.

Класифікація методів знеболення:

І. Місцева анестезія: поверхнева, інфільтраційна, регіонарна (провідникова, епідуральна, субдуральна).

ІІ. Загальна анестезія:

1. Однокомпонентна:

- неінгаляційна (в/в, в/м) (ректальна, внутрішньо кісткова, електронаркоз, гіпнонаркоз, акупунктурна анестезія у дитячій хірургії не застосовуються);

- інгаляційна (маскова, ендотрахеальна).

2. Багатокомпонентна:

- змішана;

- комбінована (неінгаляційна+інгаляційна, +м’язова релаксація, +місцева анестезія і т.д.).

ІІІ. Нейролептаналгезія.

При виконанні невеликих нетривалих (до 20-25 хвилин) операціях застосовують однокомпонентний наркоз (мононаркоз). Для цього зазвичай застосовуються барбітурати, диприван, кеталар, каліпсол.

При тривалих травматичних втручаннях використовують комбінований наркоз. Збалансована анестезія досягається комбінацією інгаляційних анестетиків (фторотан, закис азоту) з центральними анальгетиками (промедол, фентаніл). При цьому мінімальна концентрація анесетиків виключає свідомість, а блокада патологічних рефлексів здійснюється за рахунок достатніх доз анальгетиків.

Абсолютні показання до комбінованого наркозу з міорелаксацією: операції на грудній порожнині, на верхніх відділах черевної порожнини, у фізіологічно незручних положеннях (на боці, на животі тощо), порожнинні операції у новонароджених та немовлят. Відносні показання: тривалі операції (понад 2 години), короткочасні операції на голові та шиї з ризиком порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, екстрені операції на черевній порожнині з ризиком аспірації шлункового вмісту.

Нейролептаналгезія (нейровегетативна блокада, що передбачає застосування комбінації нейролептиків (дроперидол) і наркотичних анальгетиків (фентаніл)) має непогані перспективи, оскільки забезпечує стабільність роботи серцево-судинної системи навіть при дуже травматичних операціях. Слід однак пам’ятати про можливе пригнічення дихального центру фентанілом, особливо у маленьких дітей.

Атаралгезія за своїм механізмом подібна до нейролептаналгезії і застосовується у сучасній дитячій хірургії. Методика полягає у поєднанні транквілізаторів (діазепам чи медазолам) з анальгетиками (фентаніл чи пентазацим).

Підготовка до анестезії є важливим етапом і передбачає як ретельний збір анамнезу, так і психологічну підготовку та профілактику аспірації шлункового вмісту (заборона вживання їжі і пиття протягом мінімум 6 годин до операції; якщо ж час вживання їжі точно невідомий, то необхідно вводити назогастральний зонд для евакуації шлункового вмісту). Психологічну підготовку проводить анестезіолог або хірург, під час якої роз’яснює, що операція не буде супроводитися жодними больовими відчуттями.

Премедикація проводиться за 30-45 хвилин до операції (при внутрішньовенному введенні – безпосередньо перед втручанням) і має на меті зменшення тривожного стану дитини для полегшення розлучення з батьками, зменшення секреції екскреторними залозами, потенціювання анестезії та посилення післяопераційної аналгезії. Можливим є пероральне застосування мідазоламу (0,5 мг/кг), клонідіну (4 мкг/кг), що забезпечує хорошу седацію та знижує реакції серцево-судинної системи на інтубацію трахеї. Абсолютно необхідним є застосування атропіну сульфату (0,05-0,1 мл 0,1% розчину на 1 рік життя) з метою ваголітичного впливу та зменшення салівації. Старшим дітям до премедикації включають промедол (0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя, але не більше 1 мл). При надмірній збудливості, схильності до алергічних реакцій премедикацію проводять транквілізаторами (мепротон, триоксазин, еленіум, седукен). Також застосовують антигістамінні засоби (димедрол, дипразин, супрастин). Із нейроплегіків і нейролептиків у дитячій хірургії застосовують переважно дипразин (піпольфен) і дроперидол. Можливі варіанти премедикації:

- атропін (0,1мг/кг)+димедрол (0,5-1мг/кг)+промедол (0,1мг/кг) (крім новонароджених);

- атропін +кетамін (2,5мг/кг);

- атропін+кетамін (2мг/кг)+дроперідол (0,1мг/кг);

- атропін+кетамін(2мг/кг)+діазепам (0,2мг/кг);

- таламонал (0,1мг/кг) на кожний рік життя.

До 6-місячного віку застосовують зазвичай тільки атропін або атропін з діазепамом. Новонародженим для профілактики розвитку геморагічного синдрому за 12-24 години до операції вводять вікасол у дозі 2 мг/кг.

Ввідний наркоз передбачає застосування інгаляційних (фторотан, закис азоту, севоран (севофлюран)) і неінгаляційних (дроперидол, фентаніл, диприван, барбітурати, натрію оксибутират чи їх комбінації) анестетиків, що не мають стадії збудження. Для вкрай неспокійних дітей можливе внутрішньом’язове введення препаратів ще у палаті (оксибутират натрію чи кетамін всередину, тіопентал-натрій ректально). Якщо дитина притомна, її слід заспокоїти, попросити „надути мішок”, потримати маску (існують маски у вигляді іграшки), причому потренувати дитину слід ще до операції. Ввідний наркоз вимагає великої уваги через ризик виникнення ускладнень.

Підтримка анестезії здійснюється з використанням неінгаляційних, інгаляційних, місцевих анестетиків і їх комбінацій. З інгаляційних препаратів частіше застосовують фторотан чи його комбінацію з закисом азоту. Газо-наркотична суміш повинна включати не менше 40% кисню та 1-1,5% фторотану. Перспективним є застосування севофлурану, який забезпечує швидкий вхід і вихід із наркозу та не подразнює дихальні шляхи.

Нині частіше використовується багатокомпонентний наркоз із введенням фентанілу (0,006-0,01 мг/кг) чи промедолу. Внутрішньовенне застосування тіопентал-натрію, а при гіпотонії – кетаміну – дозволяє зменшити дозування інгаляційних препаратів.

При інтубаційного наркозі для міорелаксації використовують дитилін (препарат короткої дії у дозі 2-3 мг/кг у віці до 1 року та 1-1,5 мг/кг у старших дітей). Для тривалої міорелаксації протягом втручання використовують антидеполяризуючі засоби (ардуан, панкуроніум і т.д.). Більш чутливі до міорелаксантів новонароджені та немовлята.

Інтубація трахеї у дітей має свої особливості через, зокрема, вузькі трахею, особливо підзв’язковий простір, та голосову щілину, схильність слизової оболонки дихальних шляхів до набряку і виникнення бронхоспазму. У зв’язку з цим до 10-12-річного віку застосовуються гладкі ендотрахеальні трубки без манжети діаметром, меншими за ширину голосової щілини. За потреби ротову порожнину можна рихло тампонувати змоченим розчином фурациліну бинтом.

Неінгаляційна анестезія нині проводиться як мононаркоз або із використанням тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВА) диприваном (пропофолом) з фентанілом або диприваном з кетаміном. Диприван можна застосовувати в амбулаторній практиці у зв’язку з швидким пробудженням і відсутністю післядії анестетика. ТВА може досягатися і комбінацією мідазоламу з оплатами або мідазоламу з кетаміном. ТВА можна досягнути також поєднанням мідазоламу з опіатами або кетаміном. Кетамін як мононаркоз не використовують через його галюциногенність. Останнім часом неінгаляційну анестезію почали проводити шляхом неперервного внутрішньовенного крапельного введення, що забезпечує хороший контроль за глибиною наркозу.

Обов’язковою умовою для проведення місцевої анестезії при великих за обсягом хірургічних втручаннях у дітей є забезпечення поверхневого сну та аналгезії до пеочатку проведення маніпуляції (регіонарної блокади нервових стовбурів, пункції спинномозкового каналу тощо). Із місцевих анестетиків частіше застосовують похідні імідів (лідокаїн (ксилокаїн), прилокаїн (ксилонест), бупівікаїн, тримекаїн) та ефірів (тетракаїн (дикаїн)). Останній через його токсичність застосовують у комбінації з амідами (2/3 дози – аміди, 1/3 дози – тетракаїн).

При епідуральній анестезії можна поєднувати місцеві анестетики з клонідином, фентанілом, промедолом, димедролом, морфіну гідрохлоридом, завдяки чому зменшується на 50% доза анестетиків та подовжується анальгетичний ефект.

При застосуванні регіонарної анестезії слід провести перед-, інтра- та післяопераційну інфузійну терапію в дозі 10-20 мл/кг для стабілізації гемодинаміки (профілактики гіпотонії).

Післяопераційний період так само вимагає великої уваги анестезіолога. Дезінтубація трахеї можлива тільки при відновленні самостійного дихання, захисних рефлексів, м’язового тонусу. Після тривалих об’ємних операцій хворого слід транспортувати до реанімаційного відділення з інтубаційною трубкою. Транспортування новонароджених здійснюється у кюветі з підігрівом.

Необхідною є післяопераційна аналгезія (метамізол (аналгін) (0,1мл 50% р-ну на 1 рік життя), трамадол (2-3 мг/кг через 6-8 год), кетанол (0,2-0,6 мг/кг в/м), парацетамол (інфулган) (10-15 мг/кг через 6 год в/в крапельно швидко), ібупрофен (нурофен) (10 мг/кг через 6-8 год всередину)). Застосовується також методика запобіжної анестезії, що передбачає введення перед операцією та відразу після неї диклофенак-натрію (0,3 мг/кг) або введення наприкінці операції трамадолу, кетанолу чи денеболу (рофекоксибу) (25 мг в/м у віці понад 12 років). Завдяки цьому можна досягнути рівний вихід із наркозу та зменшити дозу анальгентиків у післяопераційному періоді.

Після нетривалих нетравматичних опрацій (операція Росса, герніотомія) у післяопераційному періоді виправданим є застосування комплексного гомеопатичного препарату траумель С, який має певний анальгезуючий ефект.

Висока ефективність післяопераційної аналгезії може бути досягнута шляхом подовженої епідуральної анестезії.

Дата добавления: 2015-07-17