Причины.

o варикозное расширение вен,

o посттромбофлебитический синдром, развивающийся после тромбофлебита глубоких вен.

Классификация хронической венозной недостаточности (ХВН):

Клиническая классификация. (С)

o Класс 0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

o Класс 1: Телеангиоэктазии и ретикулярные вены.

o Класс 2: Варикозно-расширенные вены

o Класс 3: Отёк., боли, тяжесть,быстрая утомляемость в икроножных мышцах.

o Класс 4: трофические расстройства (пигментация кожи, липодерматосклероз).

o Класс 5: Кожные изменения, указанные выше и зажившая язва.

o Класс 6: Кожные изменения, указанные выше и открытая язва.

Этиологическая классификация (E)
Еc: Врожденное заболевание
Еp: Первичное с неизвестной причиной.
Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие.
En: Не удаётся установить причину заболевания.

Анатомическая классификация (A)
АS: Поверхностные вены
1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены.
2. Большая подкожная вена выше колена
3. Большая подкожная вена ниже колена
4. Малая подкожная вена
5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ
AD: Глубокие вены
6. Нижняя полая вена.
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые - гонадная, широкой связки матки и др.
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая бедренная вена
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).
16. Мышечные - икроножные, камбаловидные и др.
АР: Перфорантные вены
17. Бедра
18. Голени.
An: Нет изменений в венозной системе.

Патофизиологическая классификация.
Pr: Рефлюкс
Рo: Обструкция
Pr,o: Рефлюкс + обструкция
Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено.

Клиническая шкала (подсчет баллов).
Боль: 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 - сильная, требующая приема обезболивающих средств.
Отек: 0 - отсутствие; 1 - незначительный\ умеренный; 2 - выраженный.
"Венозная хромота": 0 - отсутствие; 1 - легкая\умеренная; 2 - сильная
Пигментация: 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная.
Липодерматосклероз: 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространенный.
Язва, размер (самой большой язвы): 0 - отсутствие; 1 - <2 см в диаметре; 2 - >2 см в диаметре;
длительность существования язвы: 0 - отсутствие; 1 - <3 мес.; 2 - >3 мес.;
рецидивирование язвы: 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно.
количество язвы: 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные

Шкала снижения трудоспособности
0 - бессимптомное течение.
1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.
2 - больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств.
3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств.

Задачи инструментальной диагностики.

o Оценка состояния глубоких вен, их проходимости и функций клапанного аппарата.

o Обнаружение рефлюкса крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен.

o Определение протяженности поражения клапанного аппарата стволов подкожных вен, а также уточнение особенностей их анатомического строения.

o Выявление и точная локализация недостаточных перфорантных вен.

Ультразвуковая допплерография- Основана на эффекте Допплера -изменении частоты звукового сигнала при отражении его от движущегося объекта (форменных элементов крови).

o Цветовая допплерография – это метод диагностики характера сосудистого кровотока. При этом в зависимости от направления тока крови, он окрашивается на экране монитора красным или синим цветом.

o Энергетическая допплерография – это диагностика сосудистого кровотока. В зависимости от скорости тока крови в сосуде, он прокрашивается ярко-желтым цветом, при более медленной скорости цвет приближается к красному. Этот метод не позволяет оценить характер направления кровотока.

o Импульсно-волновая допплерография – это метод исследования, который позволяет оценить скорость кровотока в сосудах.

При флебографии рентгеноконтрастное вещество вводится больному в вену. На сегодняшний день ценность флебографии несколько снизилась, благодаря тому, что появились современные ультразвуковые методы диагностики. Он заключается во введении в сосуд особого раствора – рентгеноконтрастного раствора, после чего делается рентгеновский снимок. Таким образом, ангиграфия позволяет врачу увидеть состояние сосудов, их ход, диаметр просвета, наличие тромбов. Метод флебографии применяется в настоящее время только по особым показаниям, когда доплеровские методы диагностики не позволяют определить некоторые ососбенности венозной системы нижней конечности.

Другие методы диагностики заболеваний вен, такие как плетизмография, флебоманометрия, флебосцинтиграфия, трехмерная компьютерная томография и т.д. применяются намного реже, в основном в случае диагностики некоторых осложнений варикозной болезни и при недостаточной информативности ультразвуковых методов исследования.

Функциональные пробы.

Троянова- Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба И. М. Тальмана. Больного укладывают на кушетку. Используется резиновая трубка. Начиная со стопы, с промежутками в 6-8 см обвивают ногу до паховой связки. Больной встает. Там, где перфорантные вены несостоятельны, они выбухают. Чернилами они маркируются крестиками.

Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку - место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

o Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

o Маршевая проба Дельбе-Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5-10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить.

ХВН!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей (ХВННК) – патологическое состояние, характеризующееся застоем или нарушением кровотока в венозном бассейне

ХВН.

Хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей традиционно относят к хирургической патологии, считая, что едва ли не всем пациентам необходимо оперативное вмешательство. Между тем операция как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения, применима не более чем у 10% пациентов. Основой лечебной программы являются консервативные средства – компрессионные изделия, пероральные и топические флеботропные препараты, лечебная физическая культура, коррекция образа жизни. Сочетание и последовательность применения и хирургических и терапевтических методов лечения определяются в зависимости от причины, вызвавшей ХВН, превалирующей симптоматики, возраста и соматического состояния пациента.

Алгоритм лечения ХВН

Первым шагом при выборе адекватной лечебной программы является распределение пациентов на две группы – тех, кому показано оперативное лечение, и тех, кому хирургическое вмешательство противопоказано или не может быть выполнено (подростковый или старческий возраст, тяжелая соматическая патология, категорический отказ от операции). Единственным вариантом помощи этим больным является консервативное лечение.

Перед проведением хирургического лечения может возникнуть необходимость подготовки конечности к операции (при выраженных отеках, трофических расстройствах, в том числе язвах). После вмешательства большинству больных необходима реабилитация для быстрейшего восстановления функции конечности и ликвидации последствий послеоперационной травмы. В этих случаях также назначаются терапевтические средства.

Всем больным с ХВН для проведения консервативного лечения прежде всего нужно рекомендовать ношение компрессионных изделий – эластических бинтов или медицинского трикотажа (гольфы, чулки, колготы) вне зависимости от спектра клинических проявлений. Компрессия – фундамент любой лечебной схемы. Универсальными назначениями являются лечебная физическая культура и коррекция образа жизни. Для пациентов молодого и среднего возраста оптимальным являются занятия плаванием или езда на велосипеде (велотренажер). Для пациентов пожилого и старческого возраста разработаны комплексы специальных упражнений, которые можно успешно выполнять в домашних условиях. Коррекция образа жизни подразумевает исключение длительных статических нагрузок и регулярного подъема тяжестей, контроль массы тела.

Следующий этап – оценка необходимости проведения фармакотерапии. Показания к применению лекарственных средств возникают в ситуации, когда пациент предъявляет жалобы, свидетельствующие о декомпенсации венозного оттока (отек, боли и пр.), или имеются типичные осложнения ХВН (варикотромбофлебит, трофическая язва). Выбор конкретного препарата для медикаментозного лечения зависит от того, какой синдром играет ведущую роль в картине заболевания:

• отечный синдром;

• синдром субъективных признаков (боль, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах);

• ночной судорожный синдром.

Средством выбора в первом случае будет назначение микронизированного диосмина. Этот же препарат эффективен для устранения типичной субъективной симптоматики ХВН. Помимо него с той же целью назначают гидроксирутозиды (троксерутин, рутозид). Если пациента беспокоят ночные судороги, используют комбинированные средства или гидроксирутозиды.

При варикотромбофлебите наибольший эффект дают гидроксирутозиды, назначаемые коротким курсом в двойной дозировке. Оптимальным вариантом фармакотерапии при венозных трофических язвах является длительное применение (4–6 мес) микронизированного диосмина.

Местные препараты (гели, мази) рекомендовать для терапии неосложненной ХВН нецелесообразно. Их используют при поверхностном тромбофлебите (гели на основе гепарина, нестероидных противовоспалительных средств или гидроксирутозидов) и язвах (очищающие мази, раневые покрытия и пр.). Эффективность местного лечения увеличивается при комбинации с пероральными препаратами (например, троксерутин гель и капсулы).

После проведения курса комплексного консервативного лечения, включающего компрессию и фармакотерапию, оценивают полученный эффект. Если назначенное лечение было адекватным, практически всегда удается достигнуть исчезновения симптомов венозного застоя или ликвидировать осложнения ХВН. Пациенту предписывают только лишь регулярное ношение компрессионных изделий в сочетании с занятиями лечебной физической культурой для предотвращения нарушений венозного оттока. Вопрос о необходимости повторного курса фармакотерапии может встать вновь, если при динамическом наблюдении будет выявлен рецидив симптоматики заболевания или его осложнений.

\

ирургическое лечение варикозной болезни

Флебэктомия – удаление вен

К сожалению, возможности консервативных методов лечения варикоза, особенно если заболевание уже зашло очень далеко, весьма и весьма ограниченны. Только соблюдение режима, ношение компрессионного белья и т.д. не приводят к устранению самого заболевания – варикозного расширения вен.

Склерозирующая терапия также не устраняет главную причину расширения вен, поэтому при несоблюдении рекомендаций врача после склеротерапии возможны возникновения рецидивов варикоза.

Вот основные причины, почему в лечении варикоза операции до сих пор активно и широко применяются.

Операции по удалению варикозных вен (флебэктомия) не считаются опасными. Хотя, как и другие операции, эта также имеет свои трудности, опасности и осложнения. Поэтому перед операцией при варикозном расширении вен больной должен быть самым тщательным образом обследован, чтобы точно установить диагноз и максимально исключить все противопоказания к проведению операции или обоснованно оценить их риск.

Немаловажное значение для безопасности операции имеет и квалификация хирурга.

Хирургическое лечение варикозного расширения вен показано:

· при обширном варикозе

· если подкожные вены патологически расширенны

· если варикозное расширение подкожных вен сопровождается повышенной утомляемостью ног и отечностью

· если на лицо признаки нарушения оттока крови – ощущение тяжести, отеки, повышенная утомляемость ног даже без варикозного расширения поверхностных вен

· если присутствуют трофические нарушения кожи, которые не поддаются консервативному лечению (независимо от наличия или отсутствия варикозного расширения подкожных вен)

· варикоз сопровождается трофическими язвами

· при остром тромбофлебите варикозно расширенных вен.

Цель операции при варикозной болезни – нормализация кровотока по глубоким венам. Поэтому если операция при варикозе показана, не стоит медлить с ее проведением, потому что чем раньше она проведена, тем быстрее наступит нормализация кровотока, улучшение или излечение других нарушений и осложнений варикозной болезни. При хирургическом лечении варикозной болезни больные вены просто удаляют. Удаление подкожных вен не мешает нормальному кровотоку и безопасно для организма, потому что через подкожные вены (а именно их и поражает варикоз), в норме протекает не более 10% крови. 90% венозной крови переносят глубокие и так называемые соединительные вены ног. Поэтому при удалении вен под кожей эти сосуды без труда берут груз кровообращения на себя.

После операции на венах требуется следовать некоторым рекомендациям, основная из которых – эластическая компрессия. После операции пациенту рекомендуется круглосуточно на протяжении 1,5-2 месяцев использовать эластичный бинт или эластичные чулки. Дополнительно для восстановления функции прооперированных ног назначают венотонизирующие препараты.

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия – это удаление вен через крохотные проколы кожи. Для выполнения этой процедуры не требуются серьезные надрезы, как для операции при варикозном расширении вен.

В зависимости от стадии варикоза, для выполнения микрофлебэктомии может не потребоваться ни стационара, ни общего наркоза. Процедура минифлебэктомии может выполняться амбулаторно, при минимуме местной анестезии, потому что минифлебэктомия – абсолютно безболезненная методика.

После удаления варикозно расширенных вен в области их удаления образуются синяки. Синяки сами проходят через 2-3 недели, а через 1-2 месяца практически никаких следов варикоза и операции не остается.

Минифлебэктомия очень эффективна в лечении варикозной болезни. Не требуется госпитализации, не используется общий наркоз, после операции быстро восстанавливается возможность работать и вести активную жизнь. Но самое большое достоинство микрофлебэктомии – великолепный косметический эффект от проведенной операции.

Когда лечат варикоз операцией

Если варикозная болезнь запущена и варикозные вены слишком большого диаметра, уже не возможно применить такие высокоэстетические методы лечения как склеротерапия. Такие вены уже придется удалять на операционном столе. Но и при флебэктомии возможно добиться достаточно хорошего косметического эффекта при котором рубцы остаются практически не заметны. Для этого применяется микрохирургический способ. После операции остаются практически незаметные шрамики, всего 4-5 мм.

Такая операция занимает около 1-2 часов.

В случае выявления неправильно функционирующих клапанов вен, выполняется экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов, с целью восстановления нормального оттока крови.

o Лечение компрессионными бинтами-

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки;

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

o Консервативная терапия. Для повышения тонуса вен используют детралекс, гинкор форте, эндотелон, троксевазин.

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии-используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту.

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные средства – НПВС: диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен.

Хирургическое лечение.

o Флебэктомия — хирургическая операция по удалению варикозных вен. Цель флебэктомии при варикозной болезни — нормализация кровотока по глубоким венам.

Дата добавления: 2015-07-17