Анестезия. Необходима четкая координация действий между бригадой

Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром. Преж­девременная индукция анестезии у реципиента все же предпочтительнее, чем запоздалая, так как она необязательно увеличивает продолжительность ИК, тогда как слишком поздняя индукция повы­шает риск дисфункции трансплантата, продлевая период его ишемии.

Предварительное информирование больного о наличии подходящего трансплантата дает не­большое преимущество. Многие пациенты, если не подавляющее большинство, незадолго до опера­ции принимают пищу, и на момент индукции ане­стезии у них будет полный желудок. Перед опе­рацией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационной пневмонии исполь­зуют прозрачный антацид (цитрат натрия), блока-тор Н₂-рецепторов и метоклопрамид. Больные, как правило, очень чувствительны к седативным пре­паратам, поэтому премедикацию следует прово­дить в/в и очень осторожно.

Мониторинг выполняют в том же объеме, что и при других операциях на сердце. Обычно его нала­живают перед индукцией анестезии. Во время ин-вазивных манипуляций следует особенно тщатель­но соблюдать правила асептики. Некоторые врачи предпочитают катетеризировать левую внутрен­нюю яремную вену, потому что правую внутрен­нюю яремную вену в послеоперационном периоде неоднократно используют для эндомиокардиаль-ной биопсии. Во многих центрах принята поста-

новка катетера в легочную артерию; иногда данная манипуляция затруднена при трикуспидальной недостаточности и из-за сворачивания катетера в узел в правом желудочке; кроме того, вследствие раздражения эндокарда часто возникают аритмии.

К сожалению, нельзя применять быструю по­следовательную индукцию анестезии, потому что больные не в состоянии перенести возникающие при этой методике гемодинамические сдвиги. Слегка возвышенное положение головного конца операционного стола и использование приема Селлика (гл. 15) во время индукции снижают риск аспирации. Главная цель анестезии состоит в под­держании адекватной перфузии органов до мо­мента налаживания И К. Для индукции анестезии применяют низкие дозы опиоидов (фентанил, 5-10 мкг/кг), иногда в сочетании с этомидатом (0,2-0,3 мг/кг). Альтернативной методикой является сочетание низких доз кетамина и мидазолама. Введение сукцинилхолина (1,5 мг/кг) или рокуро-ния (0,6 мг/кг) позволяет быстро интубировать тра­хею. Многие врачи предпочитают применять пан-куроний (0,1 мг/кг), поскольку он нейтрализует брадикардию, вызванную действием опиоидов. Для поддержания анестезии обычно назначают otiiiopi-ды — или в/в струйно по мере необходимости, или в виде инфузии. После индукции устанавливают датчик для чреспищеводной ЭхоКГ и проводят ин­фузию азатиоприна. Относительно часто после ин­дукции возникает артериальная гипотензия, для устранения которой применяют к иноторопным средствам, вазопрессором и инфузии жидкости.

Стернотомия и канюляция для ИК обычно за­нимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ра­нее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-фут­ляре. Если после ИК планируют снова устанавли­вать катетер в легочную артерию, то он должен ос­таваться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и ле­гочных вен) остаются на месте. Накладывают ана­стомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон.

Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Дли­тельная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возни­кают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со сто­роны вегетативной нервной системы отсутству­ют, реакция сердца на циркулирующие катехолами-ны обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недоста­точность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин E₁ (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также ис­кусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза.

Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завер­шении операции больных не экстубируют. После­операционный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями.

Дата добавления: 2015-07-15