Кислотно-основное состояние

Не существует общепринятого мнения, какие пар­циальные давления газов артериальной крови — скорректированные или нескорректированные по температуре — следует использовать при гипотер-мическом ИК. Причина разногласий заключается в том, что при гипотермии растворимость газов возрастает. Соответственно, при снижении темпе­ратуры парциальное давление газа уменьшится, хотя его общее содержание не изменится (в закры­той системе). Проблема приобретает особое значе-

ние для величин PaCO₂, от которого зависят рН артериальной крови и мозговой кровоток. При снижении температуры концентрация бикарбона­та в плазме не меняется, но уменьшение PaCO₂ обусловливает тенденцию к повышению рН и воз­никновению алкалоза (по нормотермическим кри­териям). Если при 37 ⁰C PaCO₂ составляет 40 мм рт. ст., а рН — 7,40, то при охлаждении крови до 25 ⁰C PaCO₂ составляет 23 мм рт. ст., а рН — 7,60.

В норме, независимо от температуры тела боль­ного, образцы крови в газоанализаторах вначале нагревают до 37 ⁰C и только после этого измеряют парциальные давления газов. Если нужно выпол­нить коррекцию величин парциальных давлений газов и р H по температуре тела, используют табли­цу или программу в газоанализаторе. Если в усло­виях гипотермии реальные значения рН и PaCO₂ поддерживают на уровне, который считают нор­мальным при нормотермии (7,40 и 40 мм рт. ст. со­ответственно),— то говорят, что регуляцию КОС проводят в режиме pH-stat. При проведении гипо-термического ИК в режиме pH-stat может потребо­ваться добавление CO₂ в оксигенатор через патру­бок подачи газовой смеси, что увеличивает общее содержание CO₂B крови. В этих условиях мозговой кровоток становится более зависимым от PaCO₂ и АДср, чем от потребления кислорода (гл. 25).

Чаще для регуляции КОС при гипотермии используют нескорректированные значения пар­циального давления газов, т. е. режим a-stat. В основе такого подхода лежит тот факт, что со­хранение нормальной функции белков зависит от поддержания постоянства внутриклеточной электронейтральности (т. е. от равновесия заря­дов белков). При физиологических значениях рН эти заряды расположены главным образом на имидазольном кольце гистидиновых остатков (называемых а-остатками). Кроме того, при уменьшении температуры снижается K_w (кон­станта диссоциации воды), a pK_w, соответствен­но, растет. Поэтому при низких температурах электронейтральность водных растворов, в кото­рых [H⁺] = [ОН~], соответствует более низкой ве­личине [H⁺] (т. е. более высокому значению рН). Гипотермический алкалоз, таким образом, необя­зательно отражает преобладание [OH"] над [H⁺], а скорее демонстрирует абсолютное снижение [H⁺]. При проведении гипотермического ИК в режиме a-stat не требуется добавления CO₂ в оксигенатор: общее содержание CO₂ в крови и электронейтральность не изменяются. В отли­чие от pH-stat, регуляция КОС в режиме a-stat позволяет сохранить ауторегуляцию мозгового кровообращения и способствует защите миокар-

да. Несмотря на теоретические и наблюдаемые различия, при использовании методик pH-stat и a-stat, клинические исходы одинаковы.

Дата добавления: 2015-07-15