Патогенез АГ.

Как известно, уровень АД определяется тремя параметрами:

минутным объемом кровообращения (МОК), сопротивлением, оказываемым кровотоку на

уровне мельчайших артерий и артериол, т.е. общим периферическим сосудистым

сопротивлением (ОПСС) и объемом циркулирующей крови (ОЦК). В физиологических

условиях все три параметра взаимосвязаны и взаимно сбалансированы. Это позволяет

сохранять оптимальный для жизнедеятельности организма уровень АД. Повышение АД

всегда обусловлено сочетанием двух типов изменений:

1. Нарушением регуляции одного или нескольких параметров, определяющих

уровень АД.

2. Нарушением взаимосвязи (взаимного влияния) между МОК, ОПСС и ОЦК.

К нарушениям гемодинамики, лежащим в основе повышения АД, приводят

изменения механизмов регуляции кровообращения, особенно нарушение нейрогенных

механизмов и функции почек.

Нейрогенные механизмы. Роль нарушений нейрогенных механизмов особенно

существенна на этапе становления гипертонической болезни, когда у большинства

больных выявляются клинические (наклонность к тахикардии, гиперкинетический тип

гемодинамики) и лабораторные (гипернорадреналинемия) данные, свидетельствующие о

наличии симпатикотонии. К повышению активности симпатической нервной системы

могут приводить нарушения центральных механизмов регуляции кровообращения,

изменение чувствительности барорецепторов, нарушение обратного захвата

норадреналина из синаптической щели. Проявления симпатикотонии могут быть также

связаны с увеличением количества и чувствительности адренорецепторов и уменьшением

парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему.

Итогом этих изменений становится увеличение сердечного индекса в результате

тахикардии и усиления сократительной активности миокарда и повышение тонуса гладких

мышечных клеток сосудов, что приводит к увеличению венозного возврата к сердцу

(повышение тонуса вен) и сопротивления кровотоку (повышение тонуса мелких артерий и

артериол).

Роль почек в патогенезе ГБ в значительной мере обусловлена их участием в

регуляции баланса натрия и воды. Регуляция обмена натрия определяется особенностями

внутрипочечной гемодинамики, активностью ряда гормональных и гуморальных систем,

действующих непосредственно в почках (простагландины, кинины), а также БАВ,

синтезируемыми вне почки, но почка является основной точкой приложения их действия

(предсердный натрийуретический фактор - ПНУФ, вазопрессин и др.). Ряд веществ,

синтезируемых почкой, участвуют в регуляции АД (например, ренин).

Наиболее важную роль в патогенезе ГБ среди всех этих БАВ принадлежит ренину

– ферменту, синтез которого происходит в видоизмененных мышечных клетках

дистальной части прегломерулярных артериол (юкстагломерулярный аппарат).

Синтез ренина стимулируют норадреналин, инсулин, вазодилататорные

простагландины, брадикинин; синтез ренина резко возрастает при уменьшении ОЦК и

концентрации натрия в плазме крови. Ингибиторами синтеза ренина являются

ангиотензин II, минералокортикоиды, предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ),

вазопрессин, аденозин, эндотелин. Темпы секреции ренина обратно пропорциональны

количеству ионов натрия и хлора, реабсорбируемых в начальной части дистального

канальца (область локализации macula densa).

Образующийся из ренинового субстрата под влиянием ренина ангиотензин I не

является БАВ. В крови вод влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) он

превращается в ангиотензин II. Одновременно АПФ расщепляет брадикинин. Таким

образом, АПФ является связующим звеном двух систем, имеющих отношение к

регуляции АД, диуреза и натрийуреза. Действие ангиотензина II на клетки опосредуется

через специфические рецепторы.

Прессорное действие ангиотензина II связано с его непосредственным влиянием на

сердце и сосуды, а также и с опосредованным воздействием. Он повышает тонус

гладкомышечных клеток сосудов, стимулирует синтез и освобождение альдостерона,

облегчает передачу импульсов в симпатических ганглиях, стимулирует освобождение

норадреналина из нервных окончаний, подавляет обратный захват норадреналина

нервными окончаниями, стимулирует освобождение вазопрессина, стимулирует синтез

простагландина Е2, тормозит освобождение ренина и усиливает сократимость миокарда.

Максимальная активация системы «ренин-ангиотензин» в плазме крови отмечается

у больных с начальными проявлениями ГБ и при злокачественной АГ, а в последующем

эта система поддерживает АД на высоких уровнях. Еще одна особенность

функционирования системы «ренин-ангиотензин-альдостерон» при ГБ – это то, что

увеличение содержания натрия в организме больных с ГБ не сопровождается

значительным снижением концентрации альдостерона в плазме.

Роль других БАВ, синтезируемых в почках, в патогенезе ГБ изучена менее

подробно. Большинство из них действуют непосредственно на уровне почки и участвуют

в регуляции кровообращения посредством изменения реабсорбции в основном натрия.

Увеличение в организме содержания натрия может способствовать повышению

АД посредством нескольких механизмов, наиболее существенными из которых являются:

- увеличение объема внеклеточной жидкости;

- повышение активности симпатической нервной системы;

- повышение чувствительности сосудов к вазопрессорным воздействиям.

Один из ведущих патогенетических факторов ГБ – это неадекватная экскреция

натрия, механизмы которой требуют еще углубленного изучения. Полагают, что у

больных имеется врожденный дефект части нефронов, проявляющийся их гипоперфузией,

что приводит к усилению в них синтеза и выделения ренина. Вместе с тем, усиление

секреции ренина может быть обусловлено и свойственной больным гипертонической

болезнью симпатикотонией.

Значение других гормональных нарушений в патогенезе ГБ до настоящего времени

не доказано. Среди других гормонов наибольшее внимание привлекают вазопрессин

(оказывающий вазоконстрикторное и антидиуретическое действие), инсулин (стимулирующий активность симпатической нервной системы и увеличивающий реабсорбцию натрия) и большая группа натрийуретических факторов (предсердный, мозговой, интестинальный и др.). Все эти факторы в значительной мере влияют на кровообращение через изменение скорости

реабсорбции натрия.

Нарушение микроциркуляции – четвертое возможное звено в патогенезе ГБ.

Большинство из отмеченных выше патогенетических факторов реализуют свое влияние на

кровообращение посредством изменения тонуса артериол микроциркуляторного русла,

определяющих сопротивление кровотоку. Кроме этого, тонус гладких мышечных клеток

зависит от большого количества БАВ, синтезируемых эндотелием и самими

гладкомышечными клетками (эндотелины, окись азота, простагландины).

Характерное при ГБ повышение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой

стенки в конечном итоге обусловлено изменениями их метаболизма, что проявляется в

увеличении концентрации натрия и кальция в цитоплазме с усилением взаимодействия

актина и миозина. Изменения активности мышечных клеток при ГБ пытаются объяснять

по-разному. Одни считают, что это генетически детерминировано, другие связывают эти

нарушения с патологией клеточных мембран (приводящей к ускоренному входу натрия в

клетку), третьи – с генетически обусловленной наклонностью гладкомышечных клеток

сосудов к гипертрофии.

Таким образом, в основе ГБ лежит сложное взаимодействие наследственно

обусловленных и приобретенных нарушений регуляции кровообращения. Основное

значение на этапе становления ГБ имеет активация гипертензивных механизмов,

приводящая к компенсаторному повышению активности антигипертензивных систем.

Однако и сам факт повышения АД оказывает определенное воздействие на

сердечно-сосудистую систему, способствуя развитию и прогрессированию в ней

органических изменений: гипертрофии миокарда и гладких мышечных клеток с

уменьшением внутреннего диаметра резистивных сосудов и повышением ОПСС. Эти

изменения обусловлены не только высоким АД, но и «трофическим» воздействием

катехоламинов, ангиотензина II, инсулина, стимулирующих развитие гипертрофии

миокарда и сосудистой стенки. Роль органических изменений сосудов в поддержании

высоких величин АД неуклонно возрастает по мере увеличения АД и стабилизации его на

высоких уровнях.

Морфологические изменения при ГБ не являются специфическими и существенно

не отличаются от таковых при симптоматических АГ. Максимум изменений выявляется в

артериальных сосудах микроциркуляторного русла, в сердце и почках. Отмечается

утолщение мышечного слоя артериол в результате гипертрофии гладких мышечных

клеток с уменьшением внутреннего диаметра артериол и увеличением отношения

«толщина стенки – диаметр сосудов». Уменьшается число функционирующих артериол

вследствие дегенеративных изменений стенки сосудов и пролиферации эндотелия,

индуцируемых локальной продукцией ангиотензина II, ростовых факторов, а также

циркулирующими в крови инсулином, катехоламинами и ангиотензином II.

Причиной изменения сосудистой стенки являются также гемодинамические

факторы: изменение давления и скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного

русла, микротромбозы. По мере прогрессирования заболевания в сосудах появляются

дегенеративные изменения (гиалиноз, артериолонекроз). Изменения сосудов

микроциркуляции приводят к дальнейшему повышению АД и фиксации его на высоких

цифрах. При морфологическом исследовании сердца выявляется гипертрофия миокарда

левого желудочка с увеличением количества соединительной ткани (кардиосклероз), а

почек – типичные изменения сосудов с постепенным гиалинозом клубочков и замещением

их соединительной тканью.

Дата добавления: 2015-07-16