Наблюдение 4.

Пациент R., 33 лет, обвинялся по ст. 213 УК РФ (причинение телесных повреждений). Наследственность отягощена психическими заболеваниями. Родной брат отца страдал психическим расстройством, покончил жизнь самоубийством. Родители злоупотребляли алкоголем. В течение жизни травмы головы, операции отрицает. Эпидемиологический и аллергологический анамнезы не отягощены.

Родился в Омской области, вторым из трех детей в семье. В детстве рос и развивался соответственно возрасту. Детских дошкольных учреждений не посещал. Когда пациенту было пять лет, родители переехали в Узбекистан, а его оставили у бабушки в Омской области. В школу пошел с семи лет, учился посредственно. В начальных классах жил то с пьющими родителями в Узбекистане, то у бабушки. Когда больному было 12 лет, родителей лишили родительских прав. Бабушка оформила над ним опекунство.

В 15-летнем возрасте пациент увлекся чтением литературы по черной магии, ходил к знахаркам, просил, чтобы те научили его магии, колдовству. Со слов больного, «мог сам себе заговаривать боль, лечить зубы». Искал в себе особые способности, чтобы руководить людьми независимо от их желания. По характеру был ранимым и злопамятным.

Окончил 8 классов школы в 1985 году. Поступил в СПТУ, где проучился 2,5 года по специальности тракторист-машинист. Училище бросил, в течение нескольких месяцев работал грузчиком.

В 1988 году был призван в армию, служил в автомобильных войсках. Во время службы пришел к убеждению, что находится под властью сатаны, присутствие которого в себе ощущал. Нашел у себя на теле 2 пигментных пятна, которые посчитал «отметкой дьявола». Своим числом считал 13. С целью «опорочить в себе христианскую веру и не стать мусульманином» больной сделал себе обрезание. Был демобилизован в звании младшего сержанта. Уехал в г. Тюмень к тете, где устроился работать плотником.

В 1991 году пациент женился, но постоянно подозревал жену в измене, проверял ее вещи. В то время стал злоупотреблять алкоголем, в состоянии алкогольного опьянения устраивал скандалы, был груб, агрессивен.

Оставив жену беременной, переехал в город Тюкалинск Омской области. Работал водителем. В 1992 году повторно женился. Вторую жену пациент также ревновал, часто избивал ее. В тот период времени появились состояния, когда «то был слабым, все болело, не было никакого настроения, то становился очень агрессивным, хотелось кого-нибудь растерзать, пустить кровь, чтобы все боялись». Считал, что сатана дает ему власть над людьми. Летом 1993 года привязал жену к двери и бросал в нее топором, а затем срезал ей кожу с волосами. Жене удалось убежать. Был осужден по ст. 116 УК РФ (побои) к 1 году условно. После ухода жены употреблял спиртные напитки ежедневно, «напивался до беспамятства».

С 1994 года больной наблюдался у нарколога с диагнозом: злоупотребление спиртными напитками. В этот период времени сожительствовал с разными женщинами, которых часто менял. В состоянии алкогольного опьянения избивал их. В ноябре 1994 года во время совместного распития спиртных напитков вместе с одной из сожительниц избили собутыльника, за что привлекался к уголовной ответственности по ст. 213 УК РФ (хулиганство) и был приговорен к 1 году лишения свободы. Во время отбывания наказания постоянно конфликтовал с администрацией, отмечались колебания настроения от апатии, лени до злобы.

После освобождения проживал с сожительницей, трудоустроился в котельную кочегаром. Нарушений трудовой дисциплины в тот период времени не отмечалось, проживал в общежитии, планировал жениться на сожительнице. Отношения с ней складывались хорошие, хотя сомневался, что сможет построить семью, т.к. постоянно ощущал в своем теле «духа зла», которому не мог противиться во всем, «сдерживал себя далеко не во многом», «жалел об этом». Пациент чувствовал внутри себя два полюса: добро и зло, при этом зло занимало «70% территории». Периодически испытывал на себе влияние зла, когда «не мог сам собой руководить», «мог сорваться в любой момент». Со слов больного, сначала эта сила как бы обвиняла его, затем люди становились слабыми, и он мог делать с ними «что угодно». От сожительницы свое состояние не скрывал, в связи с чем она настаивала на обращении к врачу.

В феврале 1996 года R. вернулся домой в состоянии алкогольного опьянения и на почве ревности избил сожительницу. Затем повел ее к своим родственникам, по дороге нанося ножевые ранения. Заводил сожительницу в квартиры к бабушке, сестре, всем рассказывал, что она ему изменяет. В общей сложности нанес 38 ножевых ранений, множественные ушибы лица и тела, от которых женщина скончалась. Пациент был привлечен к уголовной ответственности по ст. 105 УК РФ (убийство), была назначена судебно-психиатрическая экспертиза, которая выставила ему диагноз параноидной шизофрении. Основываясь на заключении СПЭ, суд признал R. невменяемым и назначил принудительное лечение в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, где он находился с января 1997 г. по апрель 2001 г. При улучшении психического состояния больной был переведен для продолжения принудительного лечения в отделение специализированного типа Омской клинической психиатрической больницы, в котором окончательно установилось критическое отношение к заболеванию, редуцировалась продуктивная симптоматика. Пациенту была определена II группа инвалидности. В июле 2002 года принудительное лечение было прекращено, и пациента перевели на диспансерное наблюдение на общих основаниях. Было назначено поддерживающее лечение модитеном-депо 25 мг 1 раз в месяц, азалептином 100 мг на ночь.

После выписки препаратов не принимал, переосвидетельствование на МСЭ не проходил. Проживал у бабушки, не работал, практически ежедневно употреблял водку, самогон. Был несдержан, временами – агрессивен. Провоцировал драки, угрожал соседям убийством. В связи с грубыми нарушениями поведения был госпитализирован в стационар КПБ в марте 2003 года.

Во время госпитализации стало известно о совершении больным двух правонарушений по ст. ст. 139 (нарушение неприкосновенности жилища) и 213 (хулиганство) УК РФ, пациент был направлен на амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу. Как стало известно из материалов уголовного дела, пациент в состоянии алкогольного опьянения вместе с собутыльником ворвался в дом и избил односельчанина и его жену, сопровождая свои действия нецензурной бранью. Во время экспертизы держался спокойно, шутил на тему следственной ситуации, «может, полежу в больнице – еще какое-нибудь дело всплывет, я разве помню, где, с кем и когда пьяный дрался…». Рассказал, что дома практически ежедневно употреблял алкоголь, «если не пил 1-2 дня, то появлялась тревога, не мог спать, но ничего никогда не мерещилось». Заявлял, что его болезнь проявляется в ревности, но приводил доказательства измен своих сожительниц, считал, что ни одна из них не была ему верна. Был эмоционально холоден, сожаления по поводу правонарушений не высказывал, критически свое состояние не оценивал. Комиссия пришла к заключению, что больной страдает параноидной шизофренией, осложненной алкоголизмом и рекомендовала принудительное лечение в стационаре специализированного типа, которое и было назначено судом.

В течение первых трех месяцев пребывания в специализированном отделении держался грубо, самоуверенно, общался преимущественно с пациентами с психопатоподобным поведением, конфликтовал с другими больными. Был раздражительным, эмоционально неустойчивым. На критические замечания в свой адрес реагировал аффективными вспышками. Получал лечение галоперидолом до 15 мг/сут, азалептином до 300 мг/сут. В связи с развитием экстрапирамидных расстройств был назначен циклодол до 6 мг/сут. В процессе терапии стал спокойнее, упорядоченнее в поведении. За время наблюдения острой психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций выявлено не было. Был эмоционально холоден, бездеятелен, в трудовые процессы в отделении не вовлекался, но требованиям режима подчинялся. Критически свое состояние не оценивал, планов на будущее не имел. В июле 2004 года пациенту вновь была определена II группа инвалидности по психическому заболеванию.

Решением суда от 21 ноября 2004 года принудительное лечение в стационаре специализированного типа больному было отменено, назначено амбулаторное принудительное наблюдение и лечение.

При поступлении на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение: соматическое состояние удовлетворительное. Среднего роста, нормостенического телосложения, достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Зев спокоен. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Неврологическое состояние: менингеальных знаков нет. Язык по центру. Зрачки равновеликие, фотореакция сохранена, нистагма нет. Сухожильные рефлексы равномерные, живые. Статика и координация грубо не нарушены.

Психическое состояние: сознание сохранено. Правильно ориентирован в собственной личности, месте пребывания, календарном времени. Моторно спокоен. Мимика бедная, эмоциональные реакции однообразные. На вопросы врача отвечает без заинтересованности, в ходе беседы начинает рассуждать на посторонние темы. Наличие обманов восприятия на момент осмотра отрицает, поведением не обнаруживает. Высказывает отрывочные идеи ревности, отношения, без эмоциональной окраски. Мышление паралогичное. Снижена механическая память. Внимание истощаемо. Интеллект невысок, соответствует полученному образованию и среде общения. Эмоционально холоден. Критика к болезни резко снижена.

На первом (адаптационно-диагностическом) этапе амбулаторного принудительного лечения, пациент продолжал получать лечение таблетированным галоперидолом 15 мг/сут, циклодолом 6 мг/сут, азалептином 200 мг/сут. На фоне проводимой терапии состояние больного оставалось стабильным, в отделение приходил вовремя, с бабушкой. С ее слов, дома препараты принимал после напоминания. Алкоголь не употреблял. Регулярно навещался сотрудником милиции, который поддерживал связь с врачом отделения амбулаторного принудительного лечения. Социотерапевтические мероприятия реализовывались в виде психообразовательных модулей, а также в инструментальной поддержке (помощь в оформлении документов). Длительность первого этапа составила 2 месяца.

Целью второго этапа лечения (плановой дифференцированной курации) было подержание достигнутого улучшения состояния, а также профилактика возможных рецидивов. В течение следующих 8 месяцев пациент получал лечение галоперидола деканоатом 100 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели, азалептином 200 мг/сут. В апреле 2005 года отмечался эпизод ухудшения состояния с нарушением ночного сна, появлением тревоги, раздражительности, корригировавшийся увеличением дозы азалептина до 300 мг/сут. В последующем состояние больного оставалось стабильным. Реабилитационные мероприятия были направлены на тренировку социальных навыков. Совместно с родственниками больного и сотрудниками правоохранительных органов проводились мероприятия по изменению неблагоприятной обстановки в микросоциальном окружении, которое сыграло роль в совершении деликта. Общая продолжительность второго этапа составила 10 месяцев.

На третьем (завершающем) этапе пациент получал лечение галоперидола деканоатом 200 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели, циклодолом 4 мг/сут, азалептином 200 мг/сут. Рациональная терапия была направлена на закрепление навыков поведения в социуме и подготовку пациента к выписке. Длительность третьего этапа составила 6 месяцев. В результате проведенных мероприятий значения шкалы PANSS снизились с 64 до 45 баллов, а индекс общественной опасности – с 1,7 до 0,9 балла, что соответствовало предложенным нами критериям прекращения амбулаторного принудительного лечения.

Дата добавления: 2015-07-15