Роль эмоций в возникновении психосоматических заболеваний. Экспериментальные факты, клинические наблюдения.

медицины, то здесь психиатры, в частности психоаналитики, рассматривали роль эмоций с точки зрения отрицательного влияния их на физическое состояние организма. Они, в большинстве своем, базировались на работе З.Фрейда (1924) "Печаль и меланхолия", в которой он описывает психогенные депрессивные состояния, подразделяя их на непатологические ѕ печаль (следствие различных потерь) и патологические ѕ меланхолия, с учетом личностных особенностей человека. В связи с этими психогенными состояниями изучались также соматические нарушения. Но не только эта работа способствовала возникновению интереса последователей З.Фрейда к этой проблеме. У него есть совместная с Й.Брейером работа «Исследование истерии» (1895), где он обосновал конверсию психического в соматическое. Вы все знаете, что истерия отличается конверсионным характером расстройств. Ее клиническая картина нередко представлена теми или иными, в основном двигательными, нарушениями, имеющую психическую подоплеку или основанную на ней. Длительное время психоаналитики разрабатывали проблему с учетом того, что в основе соматических нарушений лежат эмоциональные нарушения, но делали это опосредованно и в теориях возникновения психосоматических расстройств, которые они выдвигали эмоции лишь упоминались. Много внимания уделил этой проблеме Ф.Александер со своими сотрудниками, который в Чикагском институте психоанализа занимались проблемой психосоматических расстройств и их психотерапевтического лечения. У него были описаны несколько стереотипов реакции личности на те или иные события, с развитием соответствующих соматических заболеваний. Позже, психоаналитик F.Dunbar (1954) выделила 11 типов личности и выдвинула теорию возникновения психосоматических расстройств на основе этого. В число этих типов личности входили: язвенный, сердечный, артрический и т.д. И та, и другая теория базировались на одном из факторов, который способствует возникновению психосоматических расстройств, не говоря об эмоциональных проявлениях, на роли личностных особенностей того или иного индивидуума в возникновении соматических расстройств в ответ на психотравмирующее воздействие.

Основную роль в возникновении и течении психосоматических расстройств играет эмоциональный фактор, т.е. депрессивные эмоции, депрессивное состояние. Существует много факторов-условий возникновения таких состояний. Теории, которые рассматривались ранее, базировались на особенностях личности (фактор внутренних условий), особенностях психотравм (утрата значимого объекта), особенностях онтогенеза (десоматизация, ресоматизация), т.е. особенностях возрастного развития. Что касается онтогенеза, то в детском возрасте отмечается определенная периодизация психического реагирования. В.В.Ковалев (1985) выделил период соматовегетативного реагирования - в возрасте от 0 до 3-х лет все психические расстройства выступают в виде соматовегетативных проявлений. С 4-х до 7 лет психические расстройства проявляются в виде двигательных, моторных нарушений. В последующем с 5 до 10 лет ѕотмечаются аффективные и с 11 до 17 лет - эмоционально-идеаторные проявления психических расстройств. Определенное место в патогенезе психосоматических расстройств занимает такое явление как алекситимия ѕ недостаточность вербализации, как следствие эмоциональных нарушений. Депрессия, по сути, сопровождается замедленностью мышления. Осмысление тех или иных фактов, событий, переживаний может быть нарушено, но не грубо, как мы видим при психозах, ѕ просто затруднено, и больной, вследствие этого, может описывать свои ощущения недостаточно полно, что напрямую сопряжено с основным фактором - депрессией. В первой отечественной монографии, посвященной психосоматическим расстройствам,

В первой отечественной монографии, посвященной психосоматическим расстройствам, В.Д.Тополянского и М.В.Струковской (1986), прямо подчеркивается роль эмоций, вернее, депрессии в возникновении психосоматических расстройств и описывают психосоматические нарушения в соответствии с локализационным принципом, т.е. по различным органам и системам. Авторы рекомендуют психофармакотерапию с обязательным использованием антидепрессантов, но дают это, в общем, не дифференцировано, что затрудняет использование рекомендованной терапии, хотя бы потому, что амитриптилин и мелипрамин рекомендуются вне связи с клиникой психосоматических и, в частности, депрессивных расстройств. Депрессии различны по клиническим проявлениям и, в зависимости от их особенностей, следует дифференцированно применять антидепрессанты, которые при неадекватном использовании могут даже ухудшить состояние больного.

Роль эмоциональных факторов в образовании пептическоиязвы приобретает все большее значение. Самые последние исследования дают подтверждение раз-" розненных наблюдений многих врачей, долгие годы подозревавших, что психогенные факторы играют важную роль в этиологии данного расстройства. Фон Бергман и Вестфаль пришли к выводу, что пептическую язву зачастую можно рассматривать как «наименее неприятное осложнение» из всех длительных функциональных желудочных неврозов.

Различные авторы указывают на то, что некоторые типы личности в большей степени предрасположены к пептической язве, нежели остальные. Альварес (Alva-rez — 19) описывает деятельного и предприимчивого еврейского бизнесмена как тип, особенно предрасположенный к данному расстройству. Гартман (117) описывает тип язвенника как человека, который «сталкивается с препятствиями, являющимися для него тем испытанием, которое он, следуя своей природе, должен суметь преодолеть». Он утверждает, что у китайских кули и у южноамериканских индейцев никогда не бывает язвы, и объясняет это стоическим, почти апатичным отношением к жизни и отсутствием устремлений и амбиций, которое характеризует данные расы. Согласно Гартману язва — это болезнь цивилизованного мира, которая затрагивает в основном амбициозных и целеустремленных мужчин западного общества. Дрэйпер (Draper) и Турэн (Touraine) (70) обнаружили, что для их пациентов является типичным отрицание бессознательных феминных тенденций, тех самых, которые согласно психоаналитической теории описываются как орально-пассивные и орально-агрессивные импульсы. Свои психологические исследования авторы дополняют антропологическими измерениями и описывают язвенный тип, который психологически можно охарактеризовать наличием маскулинного протеста и отрицания феминных тенденций, а анатомически — как человека астеничного и долговязого.

Исследования, проводившиеся в Чикагском институте психоанализа, показали, что желудочные симптомы и даже пептические язвы чаще формируются при некоторых определенных типах личности, но исключения, с которыми мы сталкивались на раннем этапе исследований, не дают нам повода считать подобное обобщение обоснованным. Язвенного больного характеризует не столько какой-то определенный тип личности, сколько типичная конфликтная ситуация, которая может сформироваться практически при любом складе личности. Было замечено, что желание остаться в зависимой инфантильной ситуации — быть любимым и получать заботу — входит в конфликт со стремлением взрослого это к независимости, совершенству и самодостаточности! Эти конфликтные тенденции взаимно усиливаются.

При открытом поведении многие больные с пептической язвой демонстрируют преувеличенно агрессивные, амбициозные и независимые установки.

Важная роль эмоциональных факторов в возникновении и клиническом течении язвенного колита стала общепризнанной. Более или менее систематические исследования были опубликованы следующими авторами: Витткрвер (Wittko-wer — 254), Дэниеле (Daniels — 56, 57, 58), Линденманн (Lindemann — 141), Гроен (Groen — 106) и Росс (Ross — 196). Джексон (Jackson — 123), а также Розенбаум и Капп (Rosenbaum & Карр — 195) описывали исследования отдельных клинических случаев. Мелитта Сперлинг (Melitta SperUng — 218) представила психоаналитическое наблюдение, основанное на терапии двух детей с язвенным колитом. Но, несмотря на богатый клинический материал, специфические психодинамические факторы, характеризующие данных пациентов, не были внятным образом растолкованы'. Спорным также является вопрос о том, какие в точности физиологические механизмы ответственны за возникновение патологических процессов в слизистой оболочке толстой кишки.

В значительном количестве случаев фигурируют конфликты, связанные с сексуальными отношениями, точнее говоря, с беременностью и абортом. Салливан, чьи вдумчивые замечания оказали большое влияние на дальнейший ход исследования, подчеркивает, что не существует специфического типа ситуации, которая могла бы провоцировать заболевание, «...но в каждом случае... больной находится в ситуации приспособления, которая является сложной для него как для личности и к которой он относится с напряжением, и тревогой».

Рядом исследователей подчеркивается, что больной с язвенным колитом отличается от больного, страдающего другими формами колитов, нарциссической структурой личности. Кроме того, Дэниэлс отмечает наличие аутодеструктивного суицидального компонента. На Линдеманна произвело впечатление то, насколько бедными являются отношения с людьми у этих больных. Гроен описывает типичный личностный профиль этих больных на основе изученных им шести случаев, но размеры выборки не позволяют считать его обобщения валидными.

Учение П.К. Анохина о функциональных системах и саморегуляции функций. Узловые механизмы функциональных систем.

Представление о саморегуляции физиологических функций нашло наиболее полное отражение в теории функциональных систем, разработанной академиком П. К. Анохиным. Согласно этой теории, уравновешивание организма со средой обитания осуществляется самоорганизующимися функциональными системами.

Функциональная система - это совокупность разнородных органов и тканей, объединенных на функциональной основе для получения жизненно важного для организма приспособительного результата.

Функциональная система обеспечивает при взаимодействии различных органов качественно новые функции и формы деятельности, с результатом, присущим системе в целом и не присущим ее частям в отдельности.

Результат действия любой ФС представляет собой жизненно важный адаптивный показатель, необходимый для нормального фун­кционирования организма в биологическом и социальном плане. Отсюда вытекает системообразующая роль результата действия. Именно для достижения определенного адаптивного результата складываются ФС, сложность организации которых определяется характером этого результата.

Многообразие полезных для организма приспособительных результатов может быть сведено к нескольким группам:

1) метабо­лические результаты, являющиеся следствием обменных процессов на молекулярном (биохимическом) уровне, создающими необходимые для жизнедеятельности субстраты или конечные продукты;

2) гомеопатические результаты, представляющие собой ведущие показатели жидких сред организма: крови, лимфы, интерстициальной жидкости (осмотическое давление, рН, содержание пита­тельных веществ, кислорода, гормонов и т. д.), обеспечивающие различные стороны нормального обмена веществ;

3) результаты поведенческой деятельности животных и человека, удовлетворяю­щие основные метаболические, биологические потребности: пище­вые, питьевые, половые и др.;

4) результаты социальной деятельности человека, удовлетворяющие социальные (создание общественного продукта труда, охрана окружающей среды, защита отечества, обустройство быта) и духовные (приобретение знаний, творчество) потребности.

В состав каждой ФС включаются различные органы и ткани. Объединение последних в ФС осуществляется результатом, ради достижения которого создается ФС. Этот принцип организации ФС получил название принципа избирательной мобилизации деятель­ности органов и тканей в целостную систему. Например, для обеспечения оптимального для метаболизма газового состава крови происходит избирательная мобилизация в ФС дыхания деятельности легких, сердца, сосудов, почек, кроветворных органов, крови. Включение отдельных органов и тканей в ФС осуществляется по принципу взаимодействия, который предусматривает активное участие каждого элемента системы в достижении полезного приспособительного результата. В приведенном примере каждый элемент активно способствует поддержанию газового состава крови: легкие обеспечивают газооб­мен, кровь связывает и транспортирует О2 и СО2, сердце и сосуды обеспечивают необходимую скорость движения крови и величину.

Для достижения результатов различного уровня формируются и разноуровневые ФС. ФС любого уровня организации имеет принципиально однотипную структуру, которая включает в себя 5 основных компонентов:

1) полезный приспособительный результат;

2) акцепторы результата (аппараты контроля);

3) обратную афферентацию, поставляющую информацию от рецепторов в центральное звено ФС;

4) центральную архитектонику — избирательное объ­единение нервных элементов различных уровней в специальные узловые механизмы (аппараты управления);

5) исполнительные компоненты (аппараты реакции) — соматические, вегетативные, эн­докринные, поведенческие.

Схема функциональной системы по П. К. Анохину представлена на рис. 1.

Рис.1. Общая схема функциональной системы

Состояние внутренней среды постоянно контролируется соответствующими рецепторами. Источником изменения параметров внут­ренней среды организма является непрерывно текущий в клетках процесс обмена веществ (метаболизм), сопровождающийся потреб­лением исходных и образованием конечных продуктов. Любое отклонение параметров от показателей, оптимальных для метаболизма, равно как и изменение результатов иного уровня, воспринимается рецепторами. От них информация передается звеном обратной связи в соответствующие нервные центры. На основе поступающей информации происходит избирательное вовлечение в данную ФС структур различных уровней центральной нервной системы для мобилизации исполнительных органов и систем (аппаратов реакции), деятельность которых приводит к восстановлению необходимого для метаболизма или социальной адаптации результата.

Организация различных ФС в организме принципиально одинакова. В этом заключается принцип изоморфизма ФС.

Вместе с тем, в их организации есть и отличия, которые обусловле­ны характером результата. ФС, определяющие различные показатели внутренней среды организма, генетически детерминированы, часто включают в себя только внутренние (вегетативные, гуморальные) механизмы саморегуляции. К их числу можно отнести ФС, определяю­щие оптимальный для метаболизма тканей уровень массы крови, фор­менных элементов, реакции среды (рН), кровяного давления. Другие ФС гомеостатического уровня включают в себя и внешнее звено саморегуляции, предусматривающее взаимодействие организма с внешней средой. В работе некоторых ФС внешнее звено играет относительно пассивную роль источника необходимых субстратов (например, кис­лорода для ФС дыхания), в других внешнее звено саморегуляции активно и включает целенаправленное поведение человека в среде оби­тания, направленное на ее преобразование. К их числу относится ФС, обеспечивающая оптимальный для организма уровень питательных веществ, осмотического давления, температуры тела.

ФС поведенческого и социального уровня чрезвычайно динамичны по своей организации и формируются по мере возникновения соответ­ствующих потребностей. В таких ФС внешнее звено саморегуляции играет ведущую роль. Вместе с тем поведение человека определяется и корригируется генетически, индивидуально приобретенным опы­том, а также многочисленными возмущающими воздействиями. При­мером таких ФС является производственная деятельность человека по достижению социально значимого для общества и индивида результа­та: творчество ученых, художников, писателей.

Функциональная система - это совокупность разнородных органов и тканей, объединенных на функциональной основе и обеспечивающих при взаимодействии качественно новые функции и формы деятельности, с результатом, присущим системе в целом и не присущим ее частям в отдельности. ФС - это динамическая, саморегулирующаяся организация, деятельность всех составных элементов которой способствует получению жизненно важного для организма приспособительного результата.

Функциональные системы постоянно образуются при возникновении в организме какой-то потребности и обеспечивают оптимальное ее удовлетворение.

В состав ФС могут входить самые разные органы и ткани, деятельность которых может привести к восстановлению нарушенного гомеостаза. Функциональные системы организуются не по анатомическому, а по физиологическому признаку. Главным системообразующим фактором является цель, результат будущей деятельности ФС. Центральным системообразующим фактором каждой ФС является результат ее действия, определяющий в целом для организма нормальные условия течения метаболических процессов. Из этого следует, что именно результат является своеобразной "визитной карточкой" каждой ФС. Общая схема функциональной системы по П.К. Анохину представлена на рис. 1.

В живом организме можно различить 3 группы полезных приспособительных результатов.

Первую группу составляют внутренние константы организма, гомеостатические показатели, определяющие его нормальную жизнедеятельность: рН, концентрация солей, питательных веществ, газов и т.д.

Вторую группу составляют результаты приспособительной деятельности организма в окружающей среде, направленные на удовлетворение его внутренних биологических потребностей, сохранение вида и рода (целенаправленное поведение, приводящее к утолению жажды, голода и т.п.).

Третья группа - результаты социальной деятельности человека, направленные на удовлетворение его социальных потребностей.

В зависимости от свойств результата, ФС будет более простой или более сложной, но общая ее схема остается одинаковой.. Всякое отклонение гомеостатического параметра от нормы (это отклонение называется биологической потребностью, а ее удовлетворение - полезным результатом) немедленно воспринимается рецепторными аппаратами и посредством нервной или (и) гуморальной обратной связи (афферентации) избирательно мобилизует специальные регуляторные аппараты. Последние через исполнительные приборы снова возвращают полезный приспособительный результат к необходимому уровню. Все эти процессы протекают непрерывно с постоянным информированием центра об успехе достижения полезного приспособительного результата. Одни и те же исполнительные механизмы и периферические органы могут быть мобилизованы для выполнения различных функций организма и входить в состав разных ФС.

Живой организм представляет собой сложнейший механизм, состоящий из тесно пригнанных в своей работе различных ФС, имеющих общие точки соприкосновения и определенную иерархию. Однако в каждом конкретном случае, в каждый конкретный момент времени, всегда имеется доминирующая ФС, которая определяет деятельность организма на данный момент и подчиняет себе деятельность других функциональных систем.

Принципы взаимодействия ФС. В организме работает одновременно несколько функциональных систем, что предусматривает их взаимодействие, которое строится на определенных принципах.

Принцип системогенеза предполагает избирательное созревание и инволюцию функциональных систем. Так, ФС кровообращения, дыхания, питания и их отдельные компоненты в процессе онтогенеза созревают и развиваются раньше других ФС.

Принцип мультипараметрического (многосвязного) взаимодей­ствия определяет обобщенную деятельность различных ФС, направленную на достижение многокомпонентного результата. Напри­мер, параметры гомеостаза (осмотическое давление, КОС и др.) обеспечиваются самостоятельными ФС, которые объединяются в единую обобщенную ФС гомеостаза. Она и определяет единство внутренней среды организма, а также ее изменения вследствие процессов обмена веществ и активной деятельности организма во внешней среде. При этом отклонение одного показателя внутренней среды вызывает перераспределение в определенных соотношениях других параметров результата обобщенной ФС гомеостаза.

Принцип иерархии предполагает, что ФС организма выстраива­ются в определенный ряд в соответствии с биологической или со­циальной значимостью. Например, в биологическом плане домини­рующее положение занимает ФС, обеспечивающая сохранение це­лостности тканей, затем — ФС питания, воспроизведения и др. Деятельность организма в каждый временной период определяется доминирующей ФС в плане выживания или адаптации организма к условиям существования. После удовлетворения одной ведущей потребности доминирующее положение занимает другая наиважней­шая по социальной или биологической значимости потребность.

Принцип последовательного динамического взаимодействия предусматривает четкую последовательность смены деятельности нескольких взаимосвязанных ФС. Фактором, определяющим начало деятельности каждой последующей ФС, является результат деятель­ности предыдущей системы. Еще одним принципом организации взаимодействия ФС является принцип системного квантования жизнедеятельности. Например, в процессе дыхания можно выделить следующие системные «кванты» с их конечными результатами: вдох и поступление некоторого количества воздуха в альвеолы; диффузия О2 из альвеол в легочные капилляры и связывание О2 с гемоглобином; транспорт О2 к тканям; диффузия О2 из крови в ткани и СО2 в обратном направлении; транспорт СО2 к легким; диффузия СО2 из крови в альвеолярный воздух; выдох. Принцип системного кванто­вания распространяется на поведение человека.

Таким образом, управление жизнедеятельностью организма пу­тем организации ФС гомеостатического и поведенческого уровней обладает рядом свойств, позволяющих адекватно адаптировать ор­ганизм к изменяющейся внешней среде. ФС позволяет реагировать на возмущающие воздействия внешней среды и на основе обратной аффектации перестраивать деятельность организма при отклонении параметров внутренней среды. Помимо этого, в центральных меха­низмах ФС формируется аппарат предвидения будущих результатов — акцептор результата действия, на основе которого происходит организация и инициация опережающих действительные события адаптивных актов, что существенно расширяет приспособительные возможности организма. Сравнение параметров достигнутого резуль­тата с афферентной моделью в акцепторе результатов действия служит основой для коррекции деятельности организма в плане получения именно тех результатов, которые наилучшим образом обеспечивают процесс адаптации.

Структура поведенческого акта Поведением называется комплекс внешних взаимосвязанных реакций, которые осуществляются организмом для приспособления к изменяющимся условиям среды. Наиболее просто структура поведения была описана через ФУС П.К. Анохиным. По Анохину во всех ФУС, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма имеются внутренние системы саморегуляции и внешнее звено саморегуляции или поведенческая регуляция. Это звено способствует поддержанию постоянства внутренней среды за счѐт целенаправленного поведения. По теории ФУС поведенческий акт включает следующие стадии: 1. Афферентный синтез. Он состоит в синтезе сигналов от периферических рецепторов, сигналов извлечѐнных из памяти и сигналов из очага мотивационного возбуждения. Готовность к любому поведению обеспечивает мотивационное возбуждение, возникающее в ЦНС при появлении биологической, социальной или идеальной потребности. Пример. При этом мотивационное возбуждение становится доминирующим. Для запуска поведения необходимы пусковая и обстановочная афферентация. К пусковой афферентации относятся те внешние безусловные и условные раздражители, которые являются толчком для формирования поведения, т.е. запускают его (например, убегание слабых животных при появлении хищника). Условия, которые способствуют запуску поведения, называют обстановочной афферентацией. Пример. В это же время, из памяти извлекается врождѐнная и приобретѐнная информация, которая полезна для будущего поведения. Пример. После завершения афферентного синтеза включается 2-я стадия поведения. 2. Принятие решения. Во время этой стадии планируется будущее поведение, т.е. каким оно будет. 3. Стадия формирования акцептора (т.е. приѐмника) результатов действия. На этой стадии оцениваются результаты будущего поведения при выполнении принятого решения. 4. Стадия эфферентного синтеза. Во время неѐ определяется конкретная последовательность действий, но пока внешних проявлений поведения ещѐ нет. 5. Стадия выполнения программы поведения. Программа выполняется, сигналы о результатах поведения, с помощью обратной афферентации поступают в акцептор результатов действия и оценивается в нѐм. Если результаты выполнения программы совпадают с прогнозом, заложенным в акцепторе результатов действия, поведение завершается. Если нет, то происходит полная перестройка поведения. Схема ФУС поведенческого акта

Дата добавления: 2015-07-15