| 1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
|
|
| лікувально-профілактичного закладу _______________________________________________________________
|
|
| _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
|
| 2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
|
| 3. Наслідок нещасного випадку _______________________________________________________________ (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
|
|
| _____________________________________________________________________________________ установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
|
| 4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів ____________________________________________________
|
|
| 5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ _____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності,
|
| робочих днів ____________________________________________________
|
|
| 6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень
|
| ________________________________________________________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі - Фонд) _______________________________________
|
|
| а саме:
|
|
| 1) сума відшкодування витрат згідно з листком
|
|
| непрацездатності, усього _________________________________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
|
| 2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _____________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
|
| 3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його
|
|
| переведення на легшу роботу, усього _______________________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
|
|
| 4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком,
|
|
| у тому числі за його приховування _________________________________
|
|
| 5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
|
|
| споруд _________________________________________________________
|
|
| 6) інші витрати __________________________________________________
|
|
| у тому числі за рахунок коштів Фонду _______________________________
|
|
| ___________________________________________________________________________________ (найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)
Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом _______________________________________________________________ (посада ___________________________________________________________________________________ роботодавця або керівника органу, який утворив комісію) від ___ ______________ 20__ р. N ___
|
| комісією у складі голови
| _______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
| ________________________ (посада, місце роботи)
|
| членів комісії
| _______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)
| ________________________ (посада, місце роботи)
|
| За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р.
Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р. від ________________________________________________________________________________ (найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи, ___________________________________________________________________________________ пригоди (події) на транспорті, або рішення суду) та додаються до висновку, встановлено такі обставини ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті _________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху _______________________________ ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса, ___________________________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
Керівник підприємства _____________________ _________________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
М. П.
Висновок складений ___ _____________ 20__ р.
Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. N ______
Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.
|
| _________________________ (посада)
| ________________ (підпис)
| _____________________ (ініціали та прізвище)
|
