Ядовитые технические жидкости.
Химические вещества, применяемые с техническими целями, могут использоваться в качестве растворителей, антифризов. Тормозных жидкостей, топлив, технических масел, присадок к маслам и топлив, с другими целями. Все эти вещества, с учетом их преимущественного биологического действия, можно причислить к одной из следующих групп:
- неэлектролиты; предельные углеводороды, спирты, галогенированные углеводороды, ароматические соединения и т.п.;
- вещества прижигающего действия: кислоты, щелочи, окислители;
вещества, обладающие специфическим действием на организм: тетраэтилсвинец, три-орто-крезилфосфат.
Неэлектролиты
Представители группы "неэлектролитов" - многочисленные соединения разного химического строения, но с близкими физико-химическими свойствами. Это неполярные, хорошо растворимые в липидах вещества, инертные в химическом отношении, недиссоциирующие в воде с образованием ионов, при нормальных условиях представляющие собой летучие жидкости или газы. Чаще это вещества инертные, выделяющиеся в неизменном виде или претерпевающие медленные превращения в организма, оказывающие неспецифическое действие, результатом которого в основном является угнетение функций, присущих здоровому организма. Такой вид действия имеет различные названия — наркотическое, физическое. Характерным для неэлектролитов является:
1.неэлектропроводность;
2. в воде не растворяются или образуют водные растворы, не проводящие электрический ток;
3. на организм действуют как наркотик;
4. метаболизируют с образование более токсичных производных, характерен летальный синтез, приводящие к изменению токсичности.
Некоторые представители группы широко используются в клинической практике, как общие ингаляционные анестетики (галотан, энфлуран, метоксифлуран и др). Подавляющее же большинство "неэлектролитов" применяются в промышленности (многочисленные органические растворители и т.д.), сельском хозяйстве.
В классических исследованиях Н. Меуега (1899), Оуепопа (1896), К. Меуега (1937), Н.В. Лазарева (1938) было установлено, что наркотическая активность веществ прямо пропорциональна величине их коэффициента распределения в среде масло/вода (степень гидрофобности молекулы). Это дало основание сформулировать правило Овертона-Мейера: "Наркоз развивается, когда любое химически инертное вещество накапливается в липидной клеточной мембране в определенной молярной концентрации". В существующий систематике неэлекторлиты располагаются по возрастающим значениям коэффициента распределения масло\вода (Овертона-Мейера). Условно
разделяются на группы:
|
Из положений общей токсикологии известно, что механизм токсического действия неэлектролитов носит неспецифический характер и обусловлен физико- химическими реакциями, присущими данному ядовитому веществу: обусловлен растворением токсиканта в определенных средах (водной, липидной) клеток и тканей организма, что приводит к изменению физико-химических свойств (рН среды, вязкости, электропроводности, силы межмолекулярных взаимодействий) внутренней среды и мембран клеток. Отсутствует строгая зависимость качества развивающегося эффекта от химических свойств молекулы токсиканта. Проявление токсического процесса при этом - неспецифическое.
Отравление "неэлектролитами" любого строения сопровождается быстрым развитием практически одинаковых эффектов. Это состояние, напоминающее опьянение, анальгезия, потеря сознания, подавление сенсорных и автономных рефлексов, кома, миорелаксация, угнетение дыхания и сердечной деятельности. Если интоксикация не приводит к гибели пострадавшего, практически все эффекты исчезают через непродолжительное время (часы) после прекращения действия токсикантов (особенно это справедливо при ингаляционном воздействии высоко летучих веществ). По выходе из тяжелого состояния наблюдается амнезия. Для неэлектролитов характерно наличие по крайней мере двух типов механизмов токсического действия: неспецифического (наркотического действия) целой молекулы и специфического действия токсических продуктов их метаболизма.
По характеру специфического токсического эффекта, вызываемого метаболитами токсикантов, их можно разделить на группы:
1) вещества, вызывающие стойкие изменения в нервной системе (нейротоксиканты);
2) вещества, оказывающие токсическое действие на кровь и кроветворные органы (гематотоксиканты);
3) оказывающие токсическое действие на клетки печени (гепатотоксиканты);
4) оказывающие действие на структурные элементы почек (нефротоксиканты);
5) оказывающие действие на элементы легких (пульмонотоксиканты).
Эти эффекты развиваются вслед за периодом неэлектролитного действия и составляют вторую, отсроченную, порой длительно текущую, фазу интоксикации.
Гепатотоксичность
Гтатотокси чностъ — это свойство химических веществ, действуя иа организм немеханическим путем, вызывать структурно-функциональные нарушения печени.
Известен широкий круг веществ, обладающих гепатотоксичностыо. К их числу относятся природные соединения, продуцируемые растениями, грибами, микроорганизмами, минералы, продукты химической и фармацевтической промышленности, отходы этих видов производственной деятельности. Однако из числа представленных на таблице лишь некоторые, у которых порог чувствительности печени существенно ниже, чем других органов и систем, условно могут быть названы гепатотоксикантами.
Вещества, обладающие гепатотоксичностью
I Производственные токсиканты
1) Алифатические углеводороды: гептан
2) Алкоголи: алиловый спирт, этиловый спирт, этиленхлоргидрин, гептиловый спирт, этилен гликоль и его производные
3) Эфиры и эпокси соединения: диоксан, эпихлоргидрин, этиленоксид, тиоловый
эфир
4) Ацетаты алифатических и ароматических спиртов и кислот (метилацетат, этнлацетат, пропилацетат, изопропилацетат, бутил-ацетат, амилацетат, этилсалицилаты)
5) Алифатические галогенированные углеводороды: четыреххлористый углерод, хлороформ, дибромхлорпропан, дихлорэтан, дибромэтан, этилендибромид. Этилендихлорид, метилбромид, метилхлорид, пропилен хлорид, тетрахлорэтан, тетрахлорэтилен, трихлорэтан, винилхлорид
6) Карболовые кислоты и их ангидриды: фталиевый ангидрид
7) Алифатические амины: этамоламин, этилендиамин
$) Цианиды и нитрилы: ацетонитрил, акрилоннтрил
9) Ароматические углеводороды: бензол, дифенил, нафтален, стирол, толуол, ксилол
10)Фенол и его производные: фенол, крезол
11) Ароматические галогенированные углеводороды: бензилхлорид, хлорированные дифенилы, хлорированный бензол, хлорированные нафталины, полигнорированные бифенилы, полибромиронанные бифенилы
12) Ароматические амины: 2-ацетаминофлюоран, 3,3-дихлорбенхилидин, 4- диметиламиноазобензол, 4,4-метиленбис(2-хлорамилии).
13) Нитросоединения: динитробензол, динитротолуол, динитрофенол, нитробензол, нитропарафины, нитрофенол, пикриновая кислота, нитрометан, тринитротолуол, 2- нитропропан.
14) Другие нитросоединения: диметилнитрозамин, диметилформамид, этилдиамин, гидразин и его производные, пиридин, диметилацетамид
Различные органические соединения: |3-пропиолактон, сероуглерод, диметилсульфат, меркаптаны, тетраметилтиурам дисульфид
15)Галогены: бром
16) Металлы: мышьяк, берилий, висмут, бор, кадмий, хром, медь, германий, железо, никель, фосфин, фосфор, пирогаллол, селен, таллий, олово
17)Пестициды: дипиридилы (паракват, дикват), ДДТ
//. Природные соединения
1) Растительного происхождения: альбитоцин, циказин, иктерогении, сафрал, танниновая кислота
2) Микотоксины: афлатоксипы, охратоксины, рубратоксины, стеригматоцистины, алманитин, фаллоидип и др.
3) Бактериальные токсины: экзотоксины группы клостридиум, гемолитического
стрептококка, этиопипы
/// Медикаментозные средства
1) Антибиотики: хлорамфеникол, рифампицин, тетрациклин, нитрофураны, сульфниламидные препараты и др.
2) Фунгициды: гризеофульвин, амфотерицин, 5-флюороцитозин и др. 3) Протозооциды: эметин, метронидазол и др.
4) Протинотуберкулезпые средства: циклосерин, изониазид, рифампицип, р- аминосалициловая кислота
5) Противовирусные средства: циторабин, видарабин
6) Эндокринные препараты: антитиреоидиые средства, стероидные препараты
7) Анестетики: галотап, метоксифлюран, эфиры. хлороформ, циклопропан
8) Психотропные препараты: фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны, бензодиазепины, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты
9) Антиконвульсанты: фенитоин, фенобарбитал, метадион
10) Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства: ацетаминофеи, салицилаты, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен.
11) Сердечно-сосудистые средства: антикоагулянты, хинидин. прокаинамид, веропамил, нифедипин, метилдофа, каптоприл, диуретики, антиангинальные средства и др.
12) Протипоопухолевые препараты
13) Разные: колхицин, аллопуринол, циметидип, днеульфирам, витамин А БАЛ, и др.
Острая гепатопатия химической этиологии
При остром поражении некоторыми хорошо известными
гепатотоксикантами (четыреххлористый углерод, желтый фосфор, токсины
бледной поганки, ацетаминофен) отчетливо прослеживаются три периода
течения интоксикации: острых гастроинтестинальных и неврологических
проявлений; мнимого благополучия; выраженного поражения печени, часто
сопровождающегося поражением почек. При решении экспертных вопросов
следует иметь в виду, что чаше причинами поражения печени являются факторы
нехимической природы (вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной), а
также заболевания желчных путей, новообразования и др. В этой связи сбор
анамнеза и выявление химического фактора как причины патологии требуют
особого внимания, поскольку профиль определяемых биохимических изменений,
как правило, отражает лишь картину морфологических процессов, проходящих в
органе. Гепатоцеллюлярные нарушения, сопровождающиеся некрозом ткани,
напоминают вирусный гепатит как в клиническом, так и лабораторно-
диагностическом отношении. Этот тип поражения органа проявляется
недомоганием, ТОШНОТОЙ, рвотой, желтухой. Биохимическими методами выявляются повышение активности в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), понижение в крови уровня плазменных факторов свертывания крови. Важными диагностическими тестами являются определение содержания бшшрубина в плазме крови и протромбинового времени,
Нефротоксичность
Нефротоксичность — это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путем, вызывать структурно-функциональные нарушения почек* Нефротоксичность может проявляться как вследствие прямого действия химических веществ (или их метаболитов) на паренхиму почек, так и опосредованного, главным образом через изменения гемодинамики, кислотно-
основного равновесия внутренней среды, массивное образование в организме продуктов токсического разрушения клеточных элементов, подлежащих выведению через почки (гемолиз, рабдомиолиз).
В строгом смысле, нефротоксикантами могут быть названы лишь те непосредственно действующие на почки вещества.
Перечень известных веществ, оказывающих опосредованное токсическое действие на почки, значительно шире и включает более 300 наименований.
Вещества, вызывающие острые и хронические формы повреждения почек
|
Нарушения гемодинамики являются частой причиной развития токсических нефропатии. При остром поражении токсикантом почечных канальцев, функции органа могут нарушаться вследствие закупорки просвета канальцев продуктами распада клеток эпителия,
Проявление токсического действия
Основными проявлениями поражения почек токсикантами являются:
1) Появление крови в моче (гематурия) вследствие повреждения стенки капилляров клубочков.
2) Появление белка в моче более 0,5 г в суточной пробе (протеинурия).
3) Уменьшение количества отделяемой мочи — менее 600 мл в сутки (олигурия).
4) Повышение в плазме крови содержания азотсодержащих низкомолекулярных веществ, таких как мочевина, (азотемия).
5) Общий отек, что в отсутствие сердечной недостаточности или цирроза печени
указывает на резкое снижение содержания белка в крови (гипоальбуминемия).
Целый ряд технических жидкостей, и среди них, прежде всего органические растворители, широко используемые в быту и на производстве, являются потенциальными нефротоксикантами. В зависимости от дозы вещества развиваются легкие, сопровождающиеся умеренной протеинурией.
Хлорированные углеводороды
Отравления составляют около 7% от общего числа отравлений, встречающиеся в быту и на производстве. Характерно тяжелое течение с высокой летальностью (50-90%). Чаще всего отравления в качестве суррогатов алкоголя, редки - с суицидной целью, возможны случаи массового отравления при ликвидации аварий или ремонте и чистке техники. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют не более 5%. Способны вызывать внезапные острые ингаляционные отравления, т.к. имея низкий коэффициент кровь\воздух они плохо растворяются в плазме крови и насыщение ими достигается очень быстро.
В обычных условиях это бесцветные жидкости с характерным запахом, сладковатого вкуса, плотность выше плотности воды, пары в 3-4 раза тяжелея воздуха. Что приводит к накоплению паров в закрытых и плохо вентилируемых помещениях. При контакте с открытым пламенем и нагретыми поверхностями ХУВ термически разлагаются с выделением фосгена.
Токсичность возрастает с увеличением числа атомов хлора в молекуле, в ряду моногалогенированных производных токсичность возрастает от фтора к хлору и брому.
ХУВ быстро всасываются в кровь при любых путях введения, совместный прием с жирами или алкоголем ускоряет резорбцию. Распределяются неравномерно, преимущественно накапливаются в печени, почках, надпочечнике, подкожной жировой клетчатке, сальнике.
Метаболизм протекает в печени с участием энзимов эндоплазматической сети и ряда цитозольных ферментативных систем, по типу токсификации.
Реакции первой фазы метаболизма: восстановительное дегалогенирование с последующей конъюгацией при участии глутатион-8- трансфераз, окисление монооксидазной системой гепатоцитов. Метаболитами первой фазы являются свободные радикалы, хлорированные спирты и альдегиды, фосген, оксид углерода, эпоксиды. Свободные радикалы инициируют перекисное окисление липидов, провоцируют образование вторичных и третичных радикалов.
Реакции второй фазы: взаимодействие с восстановленным глутатионом, что приводит к его токсификации, образуется 5-(2-галогеналкан), который далее превращается в более активный циклический эписульфониум-ион.
Выделение - до 25-30 % в неизменном виде через легкие, водорастворимые метаболиты - с мочой.
Для ХУВ характерно наркозоподобное действие для неметаболизированной молекулы и гепатотоксическое для продуктов метаболизма. Гепатотоксичность проявляется цитотаксическим (некроз, етеатоз, фиброз, канцерогенез) и холестатичес кими повреждениями, при этом наблюдается снижение специфической функции гепатоцитов, расстройства регионарной микроциркуляции и нарушение желчеотделения. Метаболиты обладает еще нейро- и нефротоксическим действием, но оно по своему происхождению вторично.
Дихлорэтан
Дихлорэтан (хлористый этилен, С1СН2-СН2С1) достаточно летучая жидкость (температура кипения 83.? °€) со своеобразным запахом. Пары дихлорэтана (ДХЭ) примерно в 3,5 раза тяжелее воздуха. Дихлорэтан (ДХЭ) широко используется в качестве органического растворителя. В промышленности этот препарат применяется для экстракции жиров, масел, смол, восков, парафинов, для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, извлечения жира из шерсти, алкалоидов из растительного сырья. В сельском хозяйстве ДХЭ имеет ограниченное применение в качестве фумигантат почвы, зернохранилищ. В быту ДХЭ
получил распространение как составная часть клеев для пластмассовых изделии.
Летальная доза при
приеме внутрь — 15—20 мл. Токсическая концентрация в воздухе — 0,3—0,6 мг/л при вдыхании в течение 2—3 ч. Концентрация 1,25—2,75 мг/м при работе без противогаза является смертельной. Коэффициент масло\вода - 120-300
Отравление может наступить при поступлении ДХЭ через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и кожные покровы. Картина тяжелой интоксикации развивается при приеме рег оз 20 мл и более вещества либо при 30-минутной ингаляции паров дихлорэтана в концентрации 200 г/м. Предельно допустимое содержание ДХЭ в воздухе — 102 мг/м3. Наркотический уровень содержание в воздухе - 0,07-0,1 г/л.
Дихлорэтан относится к группе высокотоксичных соединений. При пероральном поступлении этого вещества в желудке начинается быстрая резорбция. Максимальная концентрация в крови через 1-3 часа, резорбция происходит в желудочно-кишечном тракте в течение 3—4 ч с момента принятия яда. Обнаруживается в крови в течение 6-8 часов, через сутки следовые количества. ДХЭ, поступая в кровь, распределяется путем свободной диффузии и накапливается в тканях, богатых липоидами: ЦНС, печени, надпочечниках, сальнике. Через 6 ч после поступления в организм около 70% ДХЭ уже фиксировано в эндоплазматическом ретикулуме печени при участии оксидаз «смешанной функции» (цитохром Р-450 и др.).
В печени, почках, легких и некоторых других органах дихлорэтан подвергается метаболическим превращениям при участии, в основном, цитохром Р-450-зависимых оксидаз и глутатион-8-трансфераз. Промежуточные продукты метаболизма вещества обладают высокой реакционной способностью. Основными конечными метаболитами токсиканта являются тиодиуксусная кислота, тионилдиуксусная кислота, соединение хлоруксусной кислоты с цисте ином. В процессе метаболизма 1,2-дихлорэтана образуются такие высокотоксичные вещества, как хлорэтанол, хлоруксусный альдегид, монохлоруксусная кислота, гликолевая и щавелевая кислоты (1,1 -дихлорэтан подвергается окислительному дехлорированию с образованием уксусной кислоты, которая по токсичности значительно уступает монохлоруксусной кислоте). Метаболиты ДХЭ обладают алкилирующим действием, преимущественно взаимодействуют и ЗН-содержащими веществами, стимулируют процессы
перекидного окисления липидов, алкилируют нуклеопротеиды, снижают запас восстановленного глутатиона, чем способствуют истощению антиоксидантной системы клетки.
Естественным путем детоксикации ДХЭ является конъюгация с восстановленным глютатионом печени, в результате которой образуются малотоксичные меркалтуровые кислоты. Метаболиты дезорганизуют нормальную работу ферментов цикла Кребка и блокируют процессы окислительного ресинтеза АТФ в клетке. Нарушение мембран эндотелиоцитов, нарушение проницаемости сосудистой стенки.
С выдыхаемым воздухом выделяется 10—42% ДХЭ, 51—73% выделяется с мочой, незначительная часть выводится через кишечник.
Клиническая картина. При интоксикации ДХЭ поражаются практически все органы и системы, но больше всего ЦНС и паренхиматозные органы, особенно печень, резкое изменение свертывания крова, гемолиза, нарушение иммунного статуса организма. Нарушение в различных органах и системах приводят к нарушению дыхания и сердечной деятельности, сосудистой недостаточности, глубоким психо-неврологическим расстройствам, острой печеночной и почечной недостаточности.
В клинической картине различают три периода: скрытый (отсутствует при пероральном приеме), мозговой и период почечно-печоночной недостаточности. Психоневрологические расстройства отмечаются у большинства больных в течение первых 3 ч и проявляются головокружением, неустойчивостью походки, заторможенностью, адинамией или, наоборот, эйфорией, психомоторным возбуждением, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Возможно развитие клонико-тонических судорог, свидетельствующих о тяжелом течении интоксикации.
При приеме более 50 мл ДХЭ в первые 3 ч может развиться коматозное состояние, обусловленное наркотическим действием ДХЭ. Характерно расширение зрачков, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, гиперемия склер, повышение тонуса мышц конечностей и сухожильных рефлексов или гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, в некоторых
случаях коматозное состояние развивается в поздние сроки после отравления (через несколько часов) или наблюдается так называемая вторичная кома, когда после восстановления сознания у больных через несколько часов отмечается повторное развитие коматозного состояния на фоне экзотоксического шока, токсической
дистрофии печени. После восстановления сознания у больных развиваются периоды психомоторного возбуждения, зрительные и слуховые галлюцинации, иногда клонико-тонические судороги, а в некоторых случаях наблюдается заторможенность с периодами спутанности сознания.
Токсическая дистрофия печени является одним из наиболее характерных проявлений отравлений ДХЭ и наблюдается у 90% больных. Клинические признаки бывают выражены на 2—5-е сутки после отравления и проявляются увеличением печени, болезненностью ее при пальпации, желтушностью склер и кожных покровов. Желтуха и гепатомегалия в большинстве случаев выражены умеренно.
Нарушения функции почек имеют место у 80% больных на 1—3-й сутки после отравления. Наиболее часто эти нарушения касаются снижения Й§___ __ _ ^ 1 --'уШ •■ ■■ ______________________ ■ ■ " • ••'••'■•"'■ •■•■ фильтрации у больных с явлениями экзотоксического шока, возникает тяжелая нефропатия с явлениями острой почечной недостаточности (олигоанурия, азотемия), протекающей на фоне тяжелого поражения печени.
Желудочно-кишечные расстройства представляют собой наиболее частые и ранние симптомы пероральных отравлений ДХЭ. У больных наблюдаются тошнота, частая повторная рвота с примесью желчи, боли в эпигастральной области, в тяжелых случаях — хлопьевидный жидкий стул с характерным запахом ДХЭ.
При ингаляционном отравлении Продолжительность скрытого периода при ингаляционных поражениях составляет 1 — 12 ч. ДХЭ, наиболее рано развиваются неврологические расстройства, затем присоединяются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, впоследствии наблюдаются другие синдромы интоксикации.
Четыреххлористый углерод ССЬ4
ССЬ4 (тетрахлорметан) широко используется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука и т. д. для экстрагирования жиров и алкалоидов, для чистки и обезжиривания одежды в быту и производственных условиях. Первый случай ингаляционного отравления ССЬ4 отмечен во Франции в 1938 г. Долгие годы наблюдались преимущественно производственные ингаляционные отравления. Это бесцветная жидкость с ароматическим запахом, обладает высокой растворимостью в жирах. При соприкосновении с разогретыми поверхностями разлагается с образование фосгена, угарного газа, хлористого водорода. Т кип = 75-77°С. рКм/в - 1000. Летальность при пероральных отравлениях — около 30%, при ингаляционных — 15—20%. Минимальная токсическая доза - 5-10 мл. Летальная доза 20—40 мл. Смертельная концентрация — 50 мг/л при вдыхании в течение 1 ч.
ССЬ4 поступает в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы. При приеме внутрь в течение 1-го часа в желудке всасывается около 30% препарата, остальная часть всасывается в тонкой кишке. Перкутанные отравления отмечаются и при воздействии газообразного ССЬ4, Наиболее высокая концентрация ССЬ4 в крови достигается в течение 2—4 ч, а через 6 ч большая часть его переходит в жировую ткань, печень, мозг. При ингаляционных отравлениях ССЬ4 указанные выше токсико-кинетические процессы протекают в 2—3 раза быстрее. Метаболизм ССЬ4 происходит в мембранах эндоплазматического ретикулума печени при участии цитохрома — Р450. В результате образуются свободные радикалы, из которых высокую активность имеет СС/у, обладающий выраженным алкилирующим действием.
Выведение ССЬ4 из организма осуществляется через дыхательные пути в неизмененном виде (до 50—60%), а также через почки, кишечник.
ССЬ4 оказывает наркотическое влияние на ЦНС, вызывает поражение паренхиматозных органов— печени, почек. Метаболические превращения ССЬ4 являются основой его гепатотоксического действия. Свободные радикалы действуют на функциональные группы белков, внутриклеточных мембран и ферментов, выполняют роль инициаторов реакций перекисного окисления
ненасыщенных жирных кислот в мембранах, характеризуются ингибирующим действием на биосинтез белка, вызывают диссоциацию полисом, рибосом, разрушение РНК.
В патогенезе токсического поражения почек основную роль играет непосредственное гепатотоксическое и нефротоксическое действие ССХ* и его метаболитов.
Клиническая картина отравлений во многом сходна с отравлением ДХЭ. Симптомы острого перорального отравления возникают в течение первых 3 ч, менее выражено наркотическое действие и более - гепато- и нефротоксическое, признаки появляются рано, к концу 1 суток. При наличии у больного алкогольного опьянения начальные проявления интоксикации могут быть стертыми. Наиболее ранним синдромом является токсическая энцефалопатия, проявляющаяся головной болью, недомоганием, атаксией, общей слабостью, заторможенностью, иногда психомоторным возбуждением. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние.
В ранний период интоксикации нарушения деятельности сердечнососудистой системы имеют выраженный характер только при тяжелых отравлениях с развитием коматозного состояния и протекают по типу экзотоксического шока. Ранний признак интоксикации — синдром острого гастроэнтерита, для которого характерны тошнота, повторная рвота желчью, частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе.
На 2 — 3-й сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической дистрофии печени: увеличение ее размеров, болезненность при пальпации, печеночная колика различной интенсивности, желтушность склер и кожных покровов. Часто развивается геморрагический синдром, проявляющийся
кровоизлияниями под конъюнктиву, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. ИСХОДОМ
токсической дистрофии печени может быть острая печеночно-почечная недостаточность, печеночная кома. В 20% случаев развивается токсическая дистрофия печени средней тяжести, в 80% — тяжелая.
У всех больных с отравлением ССХ* имеются нарушения функции почек различной степени, в 85% развивается острая почечная недостаточность (ОПН) с
олигоанурией (на 2—7-е сутки), азотемией. В период олигоанурии часто отмечается стойкий гипертонический синдром (повышение артериального давления до 200/100—220/140 мм рт. ст.), выраженная
гипергидратация организма (одутловатость лица, отеки конечностей, «водяные легкие», гидроторакс, асцит), нередко сопровождается двигательным возбуждением больных с потерей сознания, острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс). Исследование функции почек выявляет выраженные нарушения всех основных показателей, которые полностью не восстанавливаются в течение нескольких месяцев.
Ингаляционные отравления ССЬ< характеризуются теми же клиническими проявлениями с более медленным их развитием. Прием алкоголя способствует более тяжелому течению ингаляционных отравлений. При низких концентрациях начальные симптомы незначительны и вскоре исчезают (сладковатый привкус во рту, головокружение, тошнота). В 1—2-е сутки после ингаляции ССЬ4 клиническая картина интоксикации может носить характер гриппоподобного заболевания. У больных появляются недомогание, озноб,
ш
повышение температуры тела до 37—39°С, затем присоединяются желудочно- кишечные расстройства. Признаки токсической дистрофии печени отмечаются на 2—5-е сутки. Они имеют менее выраженный характер, чем при соответствующих по тяжести пероральных отравлениях. Острая печеночная недостаточность развивается на 3—7-е сутки. В клинической картине преобладают явления тяжелой гипергидратации («отравление водой»). Показатели функции печени и почек восстанавливаются быстрее, чем при пероральных отравлениях. Высокие концентрации вызывают быстрое развитие коматозного состояния.
Хлороформ имеет более токсичные пары, преимущественно накапливается в жировой ткани, в головном мозге концентрация сопоставима с кровью, в эритроцитах больше чем в плазме, метаболизирует 30-50 %, есть токсичный промежуточный метаболит - гидрокситрихлорметан, так же образуется фосген. При отравлении более выражено наркотическое действие, тяжелые признаки поражения ССС, при высоких концентрациях - угнетение дыхательного и сосудодвигательного центра. На 2-1 сутки - дистрофия печени, почек, сердца.
Медицинская помощь: специфических противоядий при отравлении хлорированными углеводородами нет. Лечебные мероприятия осуществляют по нескольким направлениям:
1. Методы ускоренной детоксикации. Промывание желудка проводят в максимально ранние сроки 15—20 л воды с последующим введением 150—250 мл вазелинового или касторового масла. Эта процедура проводится повторно 2— 3 раза с интервалом 1—-2 ч.
2. При наличии выраженных клинических проявлений интоксикации и определении токсической концентрации ДХЭ в крови показана операция раннего гемодиализа. Операция должна проводиться не менее 6—10 ч. Операция перитонеального диализа показана в течение 1-х суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Длительность диализа может составлять 18—20 ч со сменой 20—25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перинатальной жидкости. Перинатальный диализ проводится стандартными растворами электролитов с рН 7,6—8,4, так как токсичные метаболиты ДХЭ обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного или соевого масла. Подобная модификация диализа оказалась высокоэффективной при экспериментальных исследованиях.
Операция детоксикационной гемосорбции также обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении ДХЭ. Показанием к ее проведению является выраженная клиническая картина интоксикации и наличие токсической концентрации ДХЭ в крови.
3. Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и должен проводиться в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.
4. Антиоксидантная терапия. Учитывая повреждающее действие свободных радикалов, образующихся при метаболизме ДХЭ, показано введение
по 1—2 мл витамина Е (а-гокоферол) 3—4 раза в сутки внутримышечно, ретинилпальмитат — 400000 ЕД ежедневно в течение 4 сут, по 5 мл 5% раствора унитиола 3—4 раза в сутки, ацетил цисте и н — 5% раствор, до 400 мл в сутки.
5. Профилактика и лечение экзотоксического шока. Проводят инфузию растворов полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 10—15% раствора глюкозы с инсулином, 4—8% раствора гидрокарбоната натрия. Объем инфузионной терапии составляет до 10—12 л/сут. Показано назначение до 1000 мг/сут преднизолона.
4. Лечение токсической коагулопатии. При легком отравлении вводят 5000 ЕД/сут гепарина подкожно в течение 1—2 дней, при отравлении средней тяжести —- 5000—10 000 ЕД/сут подкожно в течение 3—4 дней, при тяжелом отравлении — по 20 000—40 000 ЕД/сут внутривенно в течение 2—3 дней.
Введение протеолитических ферментов трасилола, контрикала в дозе 200 000—500 000 ЕД/сут внутривенно вызывает улучшение состояния гемодинамики и уменьшает явления жировой дистрофии и некроза гепатоцитов.
5. Применение гепатопротекторов начинают сразу при поступлении больного. Эффективность этой терапии значительно повышается при виутршюртальном способе введения лекарственных препаратов. Вводятся витамины группы В: Вь В2, В и, глюкоза, липокаин, кокарбоксилаза 100—150 мг, днпоевая кислота 20—30 мг/кг в сутки, 400—800 мл/сут 1% раствора глютаминовой кислоты, 1000-—2000 мг эссенциале внутривенно и 1000 мг/сут- перорально. Длительность указанной терапии определяется степенью тяжести токсической дистрофии печени.
Больные, перенесшие отравления, осложненные токсической дистрофией печени средней и тяжелой степени, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 1—2 лет.
Лабораторная диагностика - см. токсикологическую химию
Дата добавления: 2015-07-15; просмотров: 390 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Статья 30. Переходные положения | | | Алифатические спирты |