Г. Врачебно-летная экспертиза

Медицинское освидетельствование летного состава, курсантов и кандидатов, поступающих в военно-учебные заведения по подготовке летного состава, имеет целью:

§ определение по состоянию здоровья степени годности к летной работе лиц летного состава;

§ определение по состоянию здоровья годности курсантов и кандидатов к обучению в военно-учебных заведениях по подготовке летного состава;

§ определение степени годности к военной службе лиц летного состава и курсантов, признанных негодными к летной работе или летному обучению;

§ выявление лиц летного состава и курсантов, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Медицинское освидетельствование проводится врачебно-летными комиссиями учебных учреждений по подготовке летного состава и военкоматов, окружными ВВК и центральной врачебно-летной комиссией.

В состав ВЛК входят: председатель комиссии, врачи-специалисты (терапевт, хирург, невропатолог, оториноларинголог, офтальмолог) и секретарь из числа среднего медицинского персонала.

Задача врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ) состоит в отборе для летной работы лиц, способных по состоянию здоровья выполнять полеты на современных летательных аппаратах. В своей практической работе ВЛЭ решает и лечебно-профилактические задачи.

Основными путями реализации лечебно-профилактической деятельности ВЛЭ нужно считать: медицинский контроль при каждом допуске к полетам, очередные и внеочередные осмотры и освидетельствования, определение при наличии показаний необходимых лечебно-профилактических мероприятий, контроль ВЛК за реализацией рекомендованных оздоровительных мероприятий и качеством лечения летного состава, содействие трудоустройству в соответствии с функциональными возможностями организма.

При решении вопроса об объеме обследования учитываются и находят свое решение две противоположные тенденции: необходимость более полного и всестороннего обследования и желание сделать его более простым и менее трудоемким.

Обязательный объем исследований, применяемый для выявления наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР органов, следующий:

При хроническом синуите, полипозе носа, вазомоторном и гипертрофическом рините:

А) рентгенография придаточных пазух носа,

Б) проба с анемизацией в сочетании с испытанием в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления,

В) пункция гайморовых пазух (по показаниям),

Г) испытание на переносимость перепадов барометрического давления (после лечения с благоприятным результатом).

При нарушении барофункции ушей:

А) исследование проходимости слуховой трубы (с помощью отоманометрии, отоскопическим и другими методами),

Б) испытание в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления с последующим ЛОР осмотром,

В) тональная аудиометрия (по воздушному звукопроведению до и после испытания в барокамере).

При нарушении барофункции придаточных пазух носа:

А) рентгенография придаточных пазух носа до и после испытания в барокамере,

Б) испытание на переносимость перепадов барометрического давления с последующим ЛОР осмотром,

В) обследование в барокамере с применением ложного подъема и спуска.

При тугоухости:

А) тональная аудиометрия,

Б) рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу,

В) обследование в барокамере на переносимость перепадов барометрического давления,

Г) речевая аудиометрия (только при восприятии шепотной речи менее 1,0 м на каждое ухо).

При повышенной чувствительности к вестибулярным раздражениям:

А) обследование на качелях Хилова,

Б) двухминутная проба на переносимость кумуляции ускорений Кориолиса (ПКУК или НКУК),

В) Повторные исследования кала на гельминтоз (3 дня подряд),

Г) консультация невропатолога.

Исследование устойчивости испытуемого к укачиванию.

Вестибулометрические исследования занимают значительное место в практике ВЛЭ. Одним из методов определения чувствительности к вестибулярным раздражениям является опыт ОР (отолитовая реакция) В.И. Воячека. Опыт проводится следующим образом:

Освидетельствуемый садится на вращающееся кресло, закрывает глаза, наклоняет голову и туловище вперед приблизительно на 90. В таком положении его вращают в течение 10 с со скоростью 180 в секунду, т. е. Делают 5 оборотов, затем останавливают кресло и, не изменяя положения освидетельствуемого, выжидают 5 с, после чего ему предлагают открыть глаза и выпрямиться (сесть прямо), затем опыт повторяется с вращением в противоположную сторону. В момент выпрямления туловища наступает реакция в виде наклона тела и головы в сторону. Выраженность реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения на функцию полукружных каналов. Слабая степень реакции соответствует наклону туловища в сторону вращения, легко подавляемому по желанию освидетельствуемого (защитное движение (ЗД 1 степени), средняя степень – наклону туловища, который уже не может быть устранен по желанию (ЗД 2 степени), сильная степень отклонения – резкому движению, граничащему с потерей устойчивости тела (ЗД 3 степени).

Оцека степени вегетативных реакций: 0 – никакой реакции; 1 степень – неприятные субъективные ощущения, поташнивание, 2 степень – побледнение и холодный пот, выраженная тошнота, 3 степень – то же плюс рвота.

Другие методы исследования направлены на выявление уровня вестибулярной устойчивости. Эти исследования осуществляются с помощью методов, основанных на кумулятивном воздействии адекватных для вестибулярного аппарата раздражителей. Кумулятивный эффект достигается с помощью прямолинейных или угловых ускорений, которые создаются на специальных стендах (качелях или вращающихся креслах).

Исследование вестибулярного аппарата на двухбрусковых качелях (К.Л. Хилова) производится следующим образом:

Сначала выполняется отолитовая проба по изложенной выше методике, после чего исследуемому предлагают занять место на качелях, закрыть глаза и начинают качание, одновременно наблюдая за появлением вегетативных реакций. Степень чувствительности отолитового аппарата к адекватным раздражителям определяют в зависимости от времени их появления. При этом отмечаются четыре степени кумуляции. При нулевой степени кумуляции (К=0) вегетативные рефлексы отсутствует в течение 15 мин качания, К=1 степени обозначается в том случае, если вегетативные рефлексы появляются в промежутке между 10-й и 15-й мин качания, при К=2 степени вегетативные рефлексы появляются между 5-й и 10-й мин качания, при К=3 степени – в течение первых 5 мин качания.

Десятикратный опыт ОР (ОР10) заключается в том, что освидетельствуемого подвергают вращению в кресле, как при обычном опыте ОР, но повторяют тот же опыт 10 раз с промежутками в 2 мин, вращая обследуемого поочериди вправо и влево.

Проба с непрерывным кумулятивным воздействием ускорений Кориолиса (НКУК, И.И. Брянов). Обследуемый, сидя в кресле Барани или на электровращающемся кресле, принимает такое положение туловища и головы, чтобы ось вращения пррходила вдоль туловища. Глаза закрыты. На фоне постоянного равномерного вращения кресла со скоростью 180 /с (один оборот за 2 секунды) обследуемый в конце пятого оборота начинает выполнять наклоны головой от правого плеча к левому или от левого плеча к правому и обратно на угол не менее 30 в каждую сторону от вертикали. Наклоны осуществляются непрерывно, без излишнего напряжения мышц шеи и поворотов головы в течение всего вращения. Каждое движение головой от плеча к плечу выполняется плавно за 2 с без остановок в крайних и среднем положениях. Скорость наклонов контролируется с помощью метронома или другого приспособления. Контролем может также служить время произнесения чисел 21 и 22, что должно соответствовать 2 с. отсчет времени выполнения пробы необходимо начинать с момента первого качательного движения головой.

Вегетативные симптомы во время вращения регистрируются с учетом времени их появления. Одновременно ведется наблюдение за проявлением внешних признаков вестибуло-вегетативных расстройств.

Проба на кумуляцию с прерывистым воздействием ускорений Кориолиса (ПКУК; С.С. Маркарян). Обследуемый на вращающемся кресле принимает такое же положение, как при опыте ОР, т. е. Туловище наклонено на 90 по отношению к оси вращения, глаза закрыты. На фоне постоянного вращения кресла со скоростью 180 град/с обследуемый в конце 5-го оборота по команде врача начинает выпрямлять и наклонять туловище. Каждое выпрямление до вертикали или наклоны в исходное положение производится в течение 3 с. между выпрямлением и наклоном выдерживается пауза 5 с. Чтобы скорость выпрямления и наклонов контролировалась самим обследуемым, ему предлагают вслух произносить двузначные числа, например 21, 22, 23.

Испытание продолжается 1 мин, затем кресло останавливается. Перерыв длится также 1 мин. В это время врач отмечает степень выраженности вегетативных рефлексов (реакций), проводит опрос о субъективных ощущениях, подсчет пульса и измерение АД. По истечении минуты при отсутствии выраженных вегетативных реакций испытание продолжается в той же последовательности в течение 1 минуты, но кресло вращается в противоположную сторону.

В течение минутного испытания по указанной выше схеме обследуемый в общей сложности должен проделать 9 движений – 5 выпрямлений и 4 наклона. Отсчет времени каждой минутной пробы начинают с момента подачи команды на выпрямление. Предварительное вращение (5 оборотов) необходимо для создания фона непрерывного вращения и в основное время испытания не входит.

Появление выраженных вестибуло-вегетативных расстройств (бледность, гипергидроз, тошнота, позывы на рвоту) в течение двухминутного непрерывного или прерывистого воздействия ускорений Кориолиса или по его окончании является критерием предельной переносимости воздействия ускорений Кориолиса. В этом случае кандидаты в летные училища признаются негодными к летному обучению.

Иногда после проведенного испытания отмечается поздние проявления вестибуло-вегетативных реакций. Поэтому после окончания испытания обследуемый в течение 5-6 мин должен находиться под наблюдением врача (медицинского работника). Если же после двухминутного воздействия ускорений Кориолиса (непрерывного, прерывистого) врач не может составить четкого представления об устойчивости вестибулярного анализатора (незначительная бледность, гипергидроз), испытание рекомендуется повторить через 1-2 дня, увеличив продолжительность вращения до 3 мин. Отчетливо выраженные вегетативные реакции свидетельствуют о неустойчивости вестибулярного аппарата к подобному воздействию и является основанием для вынесения заключения о негодности кандидата к летной профессии.

Кандидатам, поступающим в летные училища, при окончательном отборе в ВУЗе проводится испытание с воздействием ускорений Кориолиса в течение 3 мин методом НКУК или 2 мин – методом ПКУК.

При освидетельствовании летного состава НКУК проводится в течение 2 мин, а ПКУК – в течение 1 минуты. Летному составу палубной авиации проводится определение вестибулярной устойчивости тремя методами: НКУК – 3 минуты, ПКУК – 2 минуты, качели Хилова – 15 минут. Интервалы между исследованиями – 1 день.

Испытания на переносимость ускорений Кориолиса должны проводиться в первую половину дня, не раньше, чем через 2 часа после принятия пищи и только 1 раз в день. В день испытания обследуемый не должен подвергаться другим воздействиям (в барокамере, на центрифуге и др.). в случае нарушения режима питания, сна, отдыха, а также при заболевании испытания отменяются.

При экспертной оценке вестибуло-вегетативных реакций у летного состава недостаточно констатации факта укачивания при обследовании. Наиболее важными следует считать данные о степени выраженности вестибуло-вегетативных расстройств в полете и их стойкости.

Под компенсированными (не проявляющимися) в полете вестибуло-вегетативными расстройствами подразумеваются такие расстройства, которые в условиях летной работы тормозятся корой головного мозга, в результате чего профессиональная деятельность не нарушается и работоспособность летчика сохраняется. Такого летчика не укачивает в полете, когда он сам управляет самолетом, но может укачивать, если он летит в качестве пассажира.

Как показывает практика, лица с компенсированными формами вестибуло-вегетативных расстройств оказываются весьма чувствительными к нарушению режима труда и отдыха, предполетного режима и другим астенизирующим факторам.

Некомпенсированными вестибуловегетативными расстройствами, проявляющимися в полете, считаются такие, которые возникают в полете и не тормозятся волевыми усилиями летчика. Они обычно приводят к резкому снижению работоспособности и даже могут служить причиной летных происшествий.

Однако вестибуловегетативные расстройства в полете, помимо того, что они бывают компенсированными и некомпенсированными, могут быть стойкими и временными, обратимыми и необратимыми. Это обстоятельство всегда учитывается при формировании экспертного вывода.

Временная вестибуловегетативная неустойчивость наблюдается при общем утомлении, после перенесенных заболеваний, при их обострениях, после интоксикаций.

При подозрении на временный характер расстройств обследуемый подвергается лечению с предоставлением отпуска по болезни, а иногда с освобождением от полетов при исполнении обязанностей наземной службы. В этих случаях особенно показана вестибулярная тренировка.

В экспертизе вестибуловегетативных расстройств у летного состава большое значение придается адаптационным возможностям организма. Эти особенности организма наиболее объективно и достаточно демонстративно могут быть отражены гемодинамическими показателями при вестибулярной стимуляции. Эти особенности организма наиболее объективно и достаточно могут быть отражены гемодинамическими показателями при вестибулярной стимуляции. Закономерности изменений числа сердечных сокращений, зависимость их от минутного и ударного объемов крови, периферического сопротивления сосудов, мозгового кровообращения – все это позволяет оценить не только возможности адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы в трудных для организма условиях, но и получить объективные критерии степени выраженности вегетативных расстройств. В частности, с помощью специального комплекса методик, включающих электрокардиографию, реоэнцефалографию, электронистагмографию и механокардиографию, разработана система объективной динамической оценки степени утомляемости лиц летного труда при разных нагрузках. Такая система позволяет проводить целенаправленную профилактику и лечение срывов адаптации, а также разрабатывать общие оздоровительные мероприятия для лиц летного труда.

Объективизация методов исследования функции ЛОР органов необходима для выполнения скрытых или постепенно нарастающих форм вестибулярной неустойчивости.

Экспертиза посттравматических вестибулярных расстройств требует острого индивидуального подхода и тесного содружества с невропатологом. Лица, перенесшие закрытую черепно-мозговую травму (ЧМТ) без потери сознания или с кратковременной потерей сознания на несколько минут, могут подвергаться кумуляфтивной вестибулометрии не ранее чем через 1 месяц. Чем длительнее после перенесенной ЧМТ повышенная чувствительность к кумулятивному воздействию вестибулярных раздражителей, тем неблагоприятнее экспертный прогноз. Таким образом, кумулятивная вестибулометрия является объективным показателем степени выраженности посттравматических изменений и критерием наступившего выздоровления.

Наряду с кумулятивными методами, в практике ВЛЭ применяются вестибулометрические исследования, направленные на выявление повышенной возбудимости вестибулярного аппарата, симметричности реакций, характера нистагмической реакции при вращательной и калорической пробах. Эти и другие общеизвестные в отоневрологии приемы и тесты могу быть применены по показаниям в каждом конкретном случае в объеме, которым сочтет необходимым врач, проводящий обследование.

Методика обследования на переносимость перепадов барометрического давления.

Обследования летного состава в барокамере применяются для определения переносимости умеренных степеней кислородного голодания, больших степеней разрежения атмосферы, перепадов барометрического давления.

Обследование в барокамере помогает определять функциональное состояние организма в условиях, наиболее близких и адекватных условиям полета, а в ряде случаев выявлять различные отклонения в состоянии здоровья, не устанавливаемые с помощью обычных методов исследования.

Обследование назначается в следующих случаях:

при наличии отрицательных данных ушной манометрии или отоскопического исследования функции слуховой трубы у лиц, не предъявляющих жалобы на боль в ушах в момент снижения самолета (независимо от результатов ушной манометрии), или при наличии жалоб на боль в ушах или в лобных пазухах во время высотных полетов;

при наличии указаний в служебных и медицинских характеристиках на плохую переносимость препадов барометрического давления даже при отсутствии жалоб и нормальных показаниях ушной манометрии;

при неясных результатах ушной манометрии, зависящих, например, от тугоподвижности барабанных перепонок;

при невозможности произвести ушную манометрию, например, при повышенной чувствительности стенок наружных слуховых проходов;

всем кандидатам, поступающим в военно-авиационные училища летчиков и штурманов.

Обследование состоит из следующих этапов:

с помощью ЛОР эндоскопии врач убеждается в отсутствии острых и подострых воспалительных явлений барабанных перепонок и верхних дыхательных путей;

обследуемому дается указание, чтобы он при приоявлении признаков заложенности ушей принял меры, направленные на раскрытие глоточного устья слуховой трубы: делал глотательные движения; при появлении болей в ушах или в области лобных пазух немедленно сообщал об этом врачу, чтобы приостановить или уменьшить изменение барометрического давления;

“подъем” производится на “высоту” 5000 м со скоростью 15-20 м/с. по достижении “высоты” делается “площадка” на 1-2 мин, на которой обследуемые освобождают нос от слизи. После убеждения в наличии свободного носового дыхания начинается спуск со скоростью 25-50 м/с (в зависимости от рода авиации); связь с обследуемым поддерживается через смотровое окно барокамеры и самолетное переговорное устройство (СПУ);

в случае жалоб на резкую боль в ушах или в области носовых пазух “спуск” замедляется или на некоторое время прекращается, по прекращении болей “спуск” продолжается. Если боли продолжаются длительное время, то следует вновь увеличить “высоту” до прекращения болей, а затем производить спуск со скоростью 5-10 м/с;

производится опрос обследуемого о самочувствии и эндоскопия ЛОР органов после “спуска”. В сомнительных случаях проводится вновь условный подъем.

Оценка проходимости слуховых труб проводится по следующим признакам:

1 степень – отсутствие неприятных субъективных ощущений и объективных изменений барабанных перепонок;

2 степень – заложенность ушей, легкая гиперемия верхних отделов барабанной перепонки или инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка при нормальной слуховой функции;

3 степень – боли в ушах, выраженная краснота барабанной перепонки, слуховые расстройства кратковременны (менее суток);

4 степень – тотальная гиперемия барабанных перепонок с кровоизлияниями в них, наличие стойких слуховых расстройств (в течение суток и более).

Лица с 3 и 4 степенями нарушения барофункции ушей подлежат стационарному обследованию.

Обследование в барокамере противопоказано лицам:

перенесшим острые заболевания (в период реконвалисценции);

предъявляющим жалобы на плохое самочувствие или плохой сон накануне обследования;

страдающим острыми воспалительными процессами верхних дыхательных путей (острый ринит, ангина, острый ларингит);

имеющим повышенную температуру тела, лейкоцитоз или увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

с незаконченным курсом лечения;

при выраженной реакции на обстановку обследования, сопровождающейся резким учащением пульса и подъемом АД.

Обследование в барокамере не проводится, если в день обследования в барокамере производились другие нагрузочные пробы, а также зондирование желудка или двенадцатиперстной кишки, рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, массивные тепловые или другие физиотерапевтические процедуры, пункции, в том числе взятие крови из вены, специальные эндоскопические исследования, влияющие на функциональное состояние организма.

Не проводится обследование в барокамере лиц с различными заболеваниями или физическими недостатками, обуславливающими негодность к летной работе.

Методы объективизации показаний ЛОР обследуемых.

С попыткой изображения симптомов несуществующей болезни (симуляцией) или преувеличения тяжести симптомов имеющейся болезни (аггравацией) мы встречаемся редко. Чаще приходится встречаться с отрицанием, сокрытием существующих ЛОР болезней (диссимуляцией), чтобы добиться поступления в военно-учебные заведения или получить интересующую специальность.

В таких случаях прибегают к объективным методам исследования слуха, когда при оценке пользуются наблюдением над различными реакциями и рефлексами, возникающими вследствие звукового раздражения (рефлекторная аудиометрия).

Вследствие неожиданного сильного звукового раздражения происходит моргание глаз – кохлеопальпебральный рефлекс (В.М. Бехтерев), а также кохлеопупиллярный рефлекс (В.В. Шурыгин) – быстрое сужение зрачка и затем его медленное расширение. Вследствие звукового раздражения возникает спазм кровеносных сосудов кожи, что можно определить с помощью плетизмографии. Пневмографически можно также зарегистрировать изменение ритма дыхания. Кроме того, звуковое раздражение обуславливает изменение кожных электрических потенциалов, которые можно зарегистрировать с помощью чувствительного гальванометра (кожно-гальваническая реакция). Возникают также изменения в биотоках мозга, которые можно определить при помощи электроэнцефалографа.

Для обнаружения симуляции двусторонней глухоты, кроме вышеприведенных объективных методов исследования слуха, можно пользоваться специальными способами.

Опыт Ломбарда. Во время опыта обследуемый должен читать текст вслух. Одновременно в одно или в оба уха (соответственно тому, симулируется полная или односторонняя глухота) создается сильный шум с помощью трещотки или корректофона. Если при этом сила голоса не изменяется, имеет место истинная глухота.

Способ Говсеева со щеткой основан на повышенной осязательной чувствительности глухих. Врач проводит одновременно рукой по спине обследуемого, а щеткой по своей груди и наоборот. Глухой безошибочно различает поглаживание рукой или щеткой, слышащий же – нет, так как одновременно с поглаживанием рукой он слышит шорох щетки.

Опыт Н.А. Паутова с выработкой условного рефлекса. Одновременно со звуком вызывают болевое раздражение. После выработки условного рефлекса на один лишь звуковой сигнал следует защитная реакция, что служит признаком симуляции.

Метод Кутепова И.П. заключается в следующем: испытуемого просят стучать по столу карандашом при дотрагивании до его плеча рукой, одновременно с этим произносят слово “стук”. После ряда команд у слышащего вырабатывается условный рефлекс на команду голосом, т. е. Без прикосновения к плечу по команде он может ударить карандашом по столу.

Для экспертизы односторонней глухоты чаще используются следующие пробы:

Способ Хилова К.Л. предложен автором с целью объективизации способа Штенгера. Больного сажают здоровым ухом к динамику, через него будут передавать слова, которые пациент должен повторять. На мнимо глухое ухо надевается наушник, через который в нужный момент подают те же слова с большей громкостью. Настоящий глухой будет произносить слова и дальше, так как он их слышит только здоровым ухом и через динамик. Симулянт за счет маскирующего сильного звука якобы в глухое ухо перестает слышать здоровым ухом и перестает повторять слова. При сомнениях можно звук в динамике вообще выключить.

Способ Шварце заключается в следующем. Испытуемого просят закрыть здоровое ухо пальцем или кусочком ваты. Такая изоляция здорового уха недостаточна для полного исключения ухо из слухового акта, поэтому если испытуемый при произнесении громким голосом слов у “больного” уха их не повторяет, это указывает на симуляцию.

Труднее выявить агровацию выраженной тугоухости при имеющихся в действительности заболеваниях органа слуха. Для этого проводят неоднократные исследования слуха шепотной, разговорной речью с закрытыми глазами, повторные исследования слуха с помощью тональной, речевой аудиометрии, других специальных аудилогических методик. Агравант не в состоянии давать одинаковые количественные характеристики слуха при повторных исследованиях.

Особую трудность для врача-эксперта представляют истеро-травматические расстройства слуха и речи. При экспертизе этих расстройств прежде всего необходимо исключить органическое заболевание. При функциональных нарушениях исключительное значение приобретает деонтология: необходимо при первом же осмотру внушить пациенту мысль об обязательном выздоровлении. Практический опыт показывает, что при правильной врачебной тактике и психотерапевтическом воздействии в подавляющем большинстве случаев можно добиться успеха.

4. Военно-врачебная экспертиза военнослужащих при заболеваниях ЛОР органов

Летный состав после продолжительного отпуска по болезни в течение 7 дней вновь направляется на переосвидетельствование в ВЛК. После кратковременной болезни лица летного состава также не сразу допускаются к полетам. Так, например, после острого ринита полеты разрешаются через 3 дня. После перенесенного острого синуита срок допуска к полетам определяется начальником ЛОР отделения или ВЛК военного госпиталя. После носового кровотечения через 3 дня, а при повторных частых носовых кровотечениях этот срок (после обстоятельного обследования) также определяет начальник ЛОР отделения или ВЛК военного госпиталя. После ларингита фарингита без повышения температуры тела не раньше чем через 5 дней с обязательной вестибулометрией при допуске к полетам; после острого наружного отита через 3 дня. После острого катарального среднего отита через 3-7 дней или срок допуска к полетам определяет начальник ЛОР отделения или ВЛК военного госпиталя в зависимости от характера перенесенного острого отита. При этом в случае допуска к полетам обязательна вестибулометрия, акуметрия, а также определение БФ уха. Все указанные сроки допуска к полетам исчисляются после того, как исчезнут все симптомы заболевания, т. е. Наступит полное выздоровление.

Приэкспертизе в случае выявления заболеваний ЛОР органов по статьям Расписания болезней и физических недостатков, определяющих степень годности к летной работе и летному обучению предусматривается в ряде случаев индивидуальная оценка. При этом комиссии и отоларингологу в частности следует учитывать возраст освидетельствуемого, характер патологии, тяжесть функциональных нарушений, а также, опираясь на служебную и медицинскую характеристики, стаж и опыт военнослужащего, степень негативного влияния болезни на выполнение его служебных обязанностей, индивидуально-психологические особенности, специальность, целенаправленность на продолжение службы ВС, целесообразность дальнейшего использования на занимаемой должности и т. д.

Следует также учитывать, что в связи с ростом уровня медицинской науки многие ЛОР заболевания могут быть излечены или состояние здоровья военнослужащих настолько улучшиться, что они вполне смогут выполнять обязанности военной службы. Особенно это относится к таким заболеваниям, как хронические отиты, хронические синуиты, хронический тонзиллит, дистрофические процессы и т. д. Отсюда следует, что необходимо не только установить степень годности, но и определить возможность лечения с целью восстановления или повышения трудоспособности и боеспособности освидетельствуемого. Особенно важно это при освидетельствовании призывников в период между припиской и призывом.

В ряде случаев экспертиза при ЛОР заболевания проводится с участием других специалистов. Так, например, при выявлении нарушения обоняния, если это не связано с патологией ЛОР органов, отоларинголог сообщает результаты исследования невропатологу, который учитывает их при оценке состояния нервной системы и выносит окончательное экспертное решение. При хроническом тонзиллите в ряде случаев отоларинголог может принять окончательное решение лишь после терапевтического обследования и т. д.

Хронический гнойный средний отит занимает в экспертной работе отоларинголога одно из самых больших мест. Врач-эксперт должен уточнить характер патологического процесса в среднем ухе и глубину поражения, так как в зависимости от этих данных могут быть приняты различные экспертные решения. При мезотимпаните в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка, но кариеса при этой форме хронического гнойного среднего отита нет, поэтому течение его более благоприятное, чем при эпитимпаните, при котором имеет место поражение слизистой оболочки и костной ткани. При мезотимпаните перфорация барабанной перепонки ободковая, при эпитимпаните краевая (как правило, в задне-верхнем квадранте). Холестеатома характерна для эпитимпанита. Полипы и грануляции могут быть как при эпитимпаните, так и при мезотимпаните, но в первом случае встречается чаще. Если при мезотимпаните, как правило, опасности каких-либо грозных осложнений нет и применяется консервативное лечение, то при эпитимпаните могут возникнуть тяжелые осложнения в виде менингита, абсцессов мозга, синустромбоза, сепсиса, лабиринтита и для профилактики этих осложнений производятся различные виды операций на ухе.

При эпитимпаните призывников и военнослужащих, проходящих службу по призыву или по контракту, следует признавать ограниченно годными к военной службе. К службе на подводной лодке и к летной работе непригодны. После радикальных или реконструктивно-восстановительных операций на среднем ухе эспертное решение зависит от ее результатов. При хорошей эпидермизации стенок послеоперационной полости, отсутствия гноетечения и сохранения слуха военнослужащим предоставляется освобождение. Граждане при призыве на военную службу признаются временно негодными к военной службе на 6 месяцев и лишь затем должны признаваться ограниченно годными к военной службе. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, и призывники с односторонним мезотимпанитом признаются ограниченно годными к военной службе, по контракту годны с незначительными ограничениями. В плавсостав, к летной работе и в ВДВ решение индивидуальное, при нормальном слухе и барофункции ушей, но лишь при отсутствии полипов и грануляций в барабанной полости, а также если односторонний мезотимпанит не сопровождается дистрофиями, хроническим синуитом и стойкими нарушениями носового дыхания, т. к. последние значительно отягощают течение мезотимпанита. При сочетании указанных заболеваний с односторонним мезотимпанитом выносится решение об ограниченной годности к военной службе или к службе с незначительными ограничениями (на подводных лодках и к летной работе не годны). Такое же решение выносится и при двустороннем мезотимпаните, даже при отсутствии каких-либо других ЛОР заболеваний.

При стойких остаточных явлениях перенесенного отита (обширных рубцовых изменениях, сращениях в барабанной полости, двусторонних или односторонних перфорациях барабанных перепонок и т. д.) при экспертной оценке необходимо прежде всего учитывать состояние слуховой функции, а в ряде случаев и барофункцию. Небольшие рубцы на месте бывших перфораций и обызвествление барабанной перепонки при мало пострадавшем слухе и хорошей барофункции не являются основанием для снижения категории годности. При этом призывников и военнослужащих с сохраненным слухом и хоршей барофункцией можно направлять в специальные рода войск и военно-учебные заведения. Летный состав после слухоулучшающей операции по поводу отосклероза не годен к летной работе независимо от результатов операции.

При установлении понижения слуха в каждом случае необходимо выяснить этиологию заболевания. Важно установить, является ли понижение слуха временным, преходящим или носит стабильный, необратимый характер. В этом может помочь не только анамнез, позволяющий определить прогрессирует понижение слуха или нет, носит ли оно наследственный характер или связано с определенными внешними причинами, но и исследование слуха. Необходимо провести исследование слуха не только речью, но и дополнить результатами тональной и речевой аудиометрии.

При вынесении экспертного постановления за основу принимаются худшие показатели слуха, независимо от того, относятся они к басовой или дискантовой группе слов. Для оценки слуховой функции большое значение имеют данные, которые позволяют точно оценить степень снижения слуха и динамику слуховой патологии.

В начальном периоде развития тугоухости (1 стадия) восприятие шепотной речи обычно нарушено незначительно, а на аудиограмме имеет место изолированное повышение порогов в зоне 4000-6000 Гц до 30 – 40 дБ. При более глубокой патологии (2 стадия) - пороги на частоте 2000 – 8000 Гц повышаются до 30 – 40 дБ. экспертное постановление в таком случае выносится по п. “б” 40 ст. Расписания болезней … определяющих годность к летной работе … (пр. МО №299 от 1995 г.). Наконец, более выраженное снижение слуха характеризуется повышением порогов на все частоты выше 500 Гц. При этом пороги на частоты ниже 1500Гц повышаются на 15 – 20 дБ, а на частоты выше 1500 Гц – до 80 дБ. Экспертное постановление выносится в этом случае в соответствии п. “а” ст. 40.

У лиц летного состава с понижением слуха, у которых при речевой аудиометрии не удается получить 100% разборчивости речи на каждое ухо на уровне громкости 70 дБ и более, вопрос о годности к летной работе решается индивидуально. При прогрессировании тугоухости выносится экспертное постановление о негодности к летной работе.

При экспертизе понижения слуха у военнослужащих, в частности у генералов, офицеров и 42 различных военных специалистов, степень годности к службе следует определять индивидуально. Особенно важно учитывать конкретные условия труда военнослужащего, его возраст, служебное положение, отзыв командования. Большое значение в этих случаях имеет функциональная оценка слуха в определенных условиях службы, в частности способность восприятия разговорной речи при шумовых помехах, при пользовании наушниками, применении электроакустических средств связи и др.

Нарушение барофункции уха (БФ 3 степени и ниже) само по себе не служит препятствием к прохождению военной службы (годны с незначительными ограничениями) и в то же время является основанием для признания их негодными к зачислению в военно-учебные заведения, а также к службе в ВДВ, подводном флоте, к летной работе. Необходимо учитывать, что барофункция отличается большой лабильностью и нарушается под влиянием не только воспалительных процессов в носу и носоглотке, но и незначительных вазомоторных расстройств. Она улучшается при тренировке и может изменяться у одних и тех же людей даже на протяжении суток под воздействием температурных и метеорологических факторов. Стойкий и резкий характер нарушения барофункции определяется по данным повторных исследований.

При хронических заболеваниях околоносовых пазух экспертная оценка зависит от характера течения процесса, частоты и интенсивности обострений, наличия или отсутствия сопутствующих патологий верхних дыхательных путей. При полипозных и гнойных синуитах, сопровождающихся полипами или дистрофическими процессами в носу, включая озену, освидетельствуемые признаются ограниченно годными к военной службе. На подводных лодках, в летно-подъемный состав и к поступлению в военно-учебные заведения не годны. В других случаях синуиты (резко рецидивирующие в стадии ремиссии) не являются основанием для вынесения решения о негодности к военной службе.

Летный состав при наличии небольшой кисты верхнечелюстной пазухи (менее 1/3 ее объема) с хорошей переносимостью перепадов барометрического давления признается годным к летной работе и подлежит динамическому наблюдению. При наличии больших кист (более 1/3 пазухи), а также при вазомоторных и аллергических ринитах, искривлении перегородки носа, гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин, нарушающих носовое дыхание лица летно-подъемного и плавсостава, подлежат лечению (включая хирургическое).летный состав, лица подводного флота и водолазы-глубоководники при наличии хронического фронтита и кисты носовой пазухи признаются негодными к их специальности.

Хронический (компенсированный и декомпенсированный) тонзиллит не является препятствием к военной службе, обследуемые признабтся годными к военной службе с незначительными ограничениями. Поступающие в ВВУЗ с хроническим декомпенсированным (токсикоаллергическим, осложненным) тонзиллитом признаются негодными к поступлению. Лица летного состава с этим заболеванием не годны к летной работе. Офицеры и мичманы, проходящие службу водолазами и подводниками – оценка индивидуальная.

При диагностике хронического декомпенсированного тонзиллита допускаются ошибки, особенно в призывных комиссиях. Иногда основанием для диагноза “хронический тонзиллит” является увелечение небных миндалин, хотя этот признак редко встречается при хроническом тонзиллите. Напротив, небные миндалины на фоне этого заболевания чаще обычных размеров или даже, вследствие частых воспалительных процессов, рубцово изменены, уменьшены в размерах, “скрыты”, “спрятаны” между небными дужками. Величина небных миндалин не имеет значения в диагностике хронического тонзиллита и не дает никаких оснований ограничивать годность призывника к военноц службе только по этому признаку. Под хроническим декомпенсированным тозиллитом следует понимать те его формы, которые сопровождаются частыми обострениями (ангины 2 раза в год и более), местными осложнениями (паратонзиллярными абсцессами, региональным лимфаденитом), или формы, при которых наряду с признаками хронического тонзиллита имеются признаки интоксикации и заболевания других органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом (тонзилло-кардиальный симптом, неспецифический полиартрит, субфебрилитет и др.).

Таким образом, в практической работе эксперта-отоларинголога в отношении больных хроническим тонзиллитом могут быть два варианта. Если ангины повторяются 2 раза в год и более, то отоларинголог самостоятельно принимает решение о негодности к поступлению в военные учебные заведения, к службе на подводных лодках, к летной работе и к работе водолаза-глубоководника. Если же ангины повторяются менее 2 раз в год (или вообще отсутствуют, но есть объективные признаки хронического тонзиллита), то отоларинголог ставит диагноз “хронический тонзиллит”, но решение о годности принимает после обследуемого освидетельствуемого терапевтом, невропатологом и другими специалистами.

Гипертрофия лимфаденоидной ткани глоточного кольца и слизистой оболочки носовых раковин сама по себе не является поводом для каких-либо ограничений, но если эти изменения вызывают нарушения дыхательной функции носа, то военнослужащие признаются негодными к летной работе, службе на подводных лодках, надводных кораблях и в частях морской пехоты ВМФ. В большинстве случаев они подлежат лечению.

Искривление перегородки носа не может быть препятствием для военной службы или для поступления в военно-учебные заведения, если нет нарушения дыхательной и обонятельной функций носа.

К дефектам речи относятся заикание, гнусавость, шепелявость, картавость. Многие дизартрии связаны с местными явлениями, затрудняющими артикуляцию – дефектами неба и небной занавески, нарушением носового дыхания, состоянием зубов и т. д. Ограниченно годными к военной службе следует признавать людей с высокой степенью заикания, охватывающего весь речевой аппарат, с нарушением дыхания и резкими невротическими проявлениями, а также людей с косноязычием, делающим речь малопонятной. К летной работе не годны. Если же заикание умеренное или имеется косноязычие, которое является причиной недостаточно внятной речи, освидетельствуемые признаются негодными к поступлению в военные учебные заведения, к летной работе, к службе в плавсоставе, ВДВ, пограничных войсках. Во всех остальных случаях вопрос о годности следует решать индивидуально, в зависимости от выраженности дефектов речи, но преимущественно такие лица годны к военной службе с незначительными ограничениями.

При стойких изменениях ЛОР органов, сопровождающихся нарушением дыхательной, обонятельной, речевой или глотательной функции, решение выносится в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений. При этом необходимо учесть, что основным критерием, определяющим экспертное решение, должен быть учет влияния имеющихся недостатков на выполнение освидетельствуемым служебных обязанностей. В этих случаях исключительно важное значение приобретает служебная характеристика.

При последствиях повреждений ЛОР органов, а также после только что перенесенных опереций по поводу заболеваний уха, носа, околоносовых пазух, глотки и гортани при неполном восстановлении функций этих органов в зависимости от медицинских показаний может быть предоставлен отпуск по болезни, отдых при части или только кратковременное освобождение от службы. Следует только учесть, что для реабилитации функций ЛОР органов в ряде случаев отдых при части или кратковременное освобождение от служебных обязанностей более целесообразны, чем отпуск по болезни, так как при части военнослужащий может получать амбулаторное лечение, что не всегда возможно во время отпуска. Призывникам в случае необходимости длительного (свыше 3 месяцев) лечения или медицинского обследования выносится заключение о его временной негодности к военной службе на срок от 6 до 12 месяцев. По истечении указанного срока призывник проходит повторное освидетельствование и может быть призван на военную службу.

Специалисту-оториноларингологу для решения экспертных вопросов по заболеваниям в каждом конкретном случае необходимо руководствоваться Приказом МО РФ №315 и №299 от 1995 г., которые в полной мере указывают на объем, перечень необходимых методов исследования и соответствующие формулировки окончательного решения ВВК.

Литература

Комендантов Г.Л. Избранные лекции по авиационной медицине. – М.; Медицина, 1983. – 304 с.

Копанев В.И., Шестак П.К., Баннов Е.В. Вестибулярная тренировка летного состава //Военн. Мед. Журн. – 1969. - №4. - с. 56-59.

Курашвили А.Е., Бабияк В.И. физиологические функции вестибулярной системы. – Л.: Медицина, 1975. – 279с.

Хилов К.Л. функция органа равновесия и болезнь передвижения. – Л.: Медицина, 1969. – 278с.

Приказ МО РФ №315 от 22 сентября 1995 года “О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ”.

Приказ МО РФ №299 от 12 сентября 1995 года “О введении в действие положения о медицинском освидетельствовании летнего состава авиации ВС РФ”.

Военная оториноларингология. Учебник под ред. Курашвили А.Е. – Л.: Воениздат, 1976. – 346с.

Костров Н.И., Плепис О.Я. Отоларингологическая помощь в Советской Армии и на Военно-морском Флоте. – Л./ Воен.-мед. Акад., 1978. – 127с.

Наглядные пособия

Схемы проведения исследования на качелях Хилова, проведения вестибулярных проб НКУК, ПКУК, ОР.

Таблица оценки выраженности вестибулярных реакций по К.Л. Хилову.

Таблица оценки барофункции среднего уха.

Дата добавления: 2015-07-14