Vi. Межпредметная интеграция

Дисциплина	Знать	Уметь
1. Предыдущие Анатомия     Физиология     Пропедевтика ортопедической стоматологии	Анатомическое строение полости рта, зубов, зубных рядов. Морфофункциональные особенности зубо-челюстной системы. Зуботехнический инструмен- тарий. Физико-химические свойства основных и вспомо- гательных материалов, кото-рые используются для изго- товления частичных съемных протезов на этапе постановки искусственных зубов.	Правильно конструировать базис частичного съемного протеза в зависимости от анатомических особенностей полости рта. Осуществлять подбор искусственных зубов. Провести загипсовку моде-лей в окклюдатор. Оценить правильность фиксации центральной окклюзии. Моделировать базис ЧСП. Провести постановку искусственных зубов (пластмассовых и фарфоро-вых) на искусственной десне и на приточке
2. Последующие Будущая профессиональная деятельность	Использование частичных съемных протезов с разными типами искусственных зубов при замещении частичных дефектов зубных рядов	Правильно оценивать ка-чество постановки зубов при протезировании частичными съемными протезами
3. Внутрипредметная интеграция в ортопедической стоматологии	Клинико-лабораторные этапы изготовления частичных съемных протезов	Усвоить последовательность действий при изготовлении частичных съемных протезов

V. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ

После определения и фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения, сопоставления с помощью блоков или валиков модели необходимо загипсовать в оклюдатор или артикулятор. С этой целью модели вставляют в оклюдатор, следя за тем, чтобы штифт высоты упирался в площадку нижней рамы и между моделями и рамами оклюдатора оставалось место для гипса. Если места нет, срезают излишки гипса с цоколя моделей. Последние необходимо смочить. Затем замешивают гипс накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность стола и погружают нижнюю раму оклюдатора. Накладывают еще небольшое количество гипса и на него устанавливают, центрируя, соединенные между собой модели. Шпателем покрывают цоколь нижней модели и сглаживают со всех сторон. После этого слой гипса накладывают на модель верхней челюсти, опускают верхнюю раму окклюдатора. При этом следят, чтобы штифт высоты постоянно касался площадки и чтобы модели не смещались. После затвердевания гипса снимают деревянные палочки соединявшие модели. Осторожно открывают окклюдатор и снимают с модели восковые шаблоны с прикусными валиками, или окклюзионные блоки.
Однако все окклюдаторы имеют общий недостаток: они воспроизводят только вертикальные движения нижней челюсти. При использовании фарфоровых зубов необходима проверка постановки искусственных зубов также при сагиттальных и трансверзальных движениях, что возможно лишь в артикуляторе.

Для съемных протезов применяют пластмассовые, фарфоровые и композитные искусственные зубы. Появление искусственных зубов из пластмассы в 40-х годах прошлого столетия привело постепенно к почти полному отказу от искусственных зубов из фарфора. Для этого были достаточно убедительные причины. Зубы из пластмассы химически соединяются с базисом из той же пластмассы, технология их изготовления значительно проще (отпала необходимость в крампонах для передних и каналах для боковых зубов), оральная поверхность передних зубов и их цвет соответствовали форме и цвету естественных зубов, они намного дешевле фарфоровых. В дальнейшем, однако, оказалось, что зубы из пластмассы имеют ряд недостатков: со временем изменяют цвет, быстро стираются, в связи с чем может снижаться прикус и возможны изменения в височно-нижнечелюстных суставах, не флюоресцируют при искусственном освещении. Поэтому в съемных протезах вновь стали применяться зубы из фарфора и композита.
Цвет и фасон зубов определяет врач в зависимости от цвета и формы зубов, имеющихся в полости рта. Величину зубов определяет зубной техник, ориентируясь не только на имеющиеся зубы, но и на размер дефектов, величину и форму альвеолярного отростка, вид прикуса. При отсутствии всех передних зубов верхней челюсти их подбирают по ориентирам, сделанным врачом при определении центральной окклюзии: по расстоянию между линиями клыков подбирают ширину зубов, а расстояния между линией улыбки и нижним краем окклюзионного валика-длину (высоту) зубов.

Постановка искусственных зубов в частичных съемных пластиночных протезах

Тщательная оценка внутри- и внеротовых особенностей (степень атрофии альвеолярной части, длина губ, степень обнажения альвеолярного отростка и зубов при улыбке, общая оценка лица) позволяет правильно выбрать метод постановки искусственных зубов и максимально индивидуализировать его, отойдя от общепринятых стандартов, что делает искусственные зубы, при улыбке, более естественными. Продольный и поперечный размеры искусственных зубов, их фасон определяются прежде формой лица пациента анфас и в профиль, длиной дефекта зубного ряда и межальвеолярным пространством. При хорошо выраженном альвеолярном отростке следует применять искусственные зубы с малой кривизной шейки и, наоборот, при значительной атрофии альвеолярной части - с более выраженной кривизной.

При постановке искусственных зубов в переднем отделе в первую очередь обращают внимание на степень атрофии альвеолярного отростка. При незначительно и равномерно атрофированой альвеолярной части искусственные зубы должны быть расширены в пришеечной области.

Боковые искусственные зубы подбирают в зависимости от длины дефекта и величины межальвеолярного (окклюзионного) расстояния.

Техника постановки искусственных зубов

Перед постановкой искусственных зубов следует подобрать их необходимое число и размер и сделать ориентировочную постановку. Для этого зубы расставляют в области дефекта зубного ряда и определяют точное место для установки и объем сошлифовывания. Подобрав искусственные зубы, начинают подготовку гипсовой модели для их постановки.
Для этого следует определить размер базиса протеза, который зависит от объема дефектов зубных рядов (чем меньше осталось зубов, тем больше базис), конфигурации альвеолярного отростка, степени податливости слизистой оболочки, топографии дефекта.
При дефектах зубных рядов I-II класса по Кеннеди на верхней челюсти верхнечелюстные бугры должны перекрыться базисом протеза. Площадь базиса увеличивается в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка и податливости слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях при отсутствии зубов во фронтальном участке базис обходит губные уздечки, а также боковые тяжи в области премоляров и проходит по нейтральной зоне.
При включенных дефектах величина базиса уменьшается. Чем больше естественных зубов включено в протез, тем меньше будет его базис. Количество седел протеза зависит от количества дефектов в зубном ряду.

Границы базиса обозначают химическим карандашом. При наличии значительного небного валика (торус) и костных выступов на альвеолярных отростках необходимо провести их изоляцию для предотвращения балансировки протеза, болевых ощущений и образования пролежней. Контуры торуса и экзостозов врач отмечает на гипсовой модели химическим карандашом и указывает толщину изолирующей прокладки. Для изоляции костных выступов на гипсовой модели используют оловянную, свинцовую фольгу толщиной 0,2-0,4 мм. Ножницами по металлу вырезают пластинки фольги по размерам и форме отмеченных костных выступов и приклеивают их к модели клеем. Затем на модель накладывают пластинку базисного воска и обрезают ее несколько шире отмеченных границ протеза на модели, чтобы можно было приклеить восковой базис в модели без нарушения протезного ложа. Восковый базис укрепляют проволочной дугой. В области дефектов зубных рядов к базису расплавленным воском приливают постановочные восковые валики толщиной 3-4 мм, так чтобы их внешний край находился на уровне середины альвеолярного гребня. В восковой базис устанавливают кламера и начинают в постановку зубов.
Начинают с передних зубов. Фронтальные зубы верхнечелюстном протезе могут быть поставлены двумя способами - на приточке (когда искусственные зубы притачиваются непосредственно к беззубому альвеолярному отростку) и на искусственной десне (когда искусственные зубы устанавливаются на базисе протеза). Например, при хорошо или умеренно выраженном беззубом альвеолярном отростке верхней челюсти в переднем отделе и укороченной верхней губе искусственные зубы целесообразно ставить на приточке. При умеренно выраженном альвеолярном отростке или его резкой атрофии в сочетании с длинной верхней губой предпочтение следует отдать постановке зубов на искусственной десне. Притачивают при этом подлежит внутреннюю поверхность искусственного зуба, обращенную к альвеолярному отростку. При этом 2/3 толщины переднего зуба необходимо размещать впереди альвеолярного гребня. Искусственные зубы должны восстанавливать форму зубной дуги, поддерживать на определенном уровне верхнюю губу, препятствуя ее западению. При пришлифовке зубов к альвеолярной части необходимо следить за сохранением их анатомической формы, соответствием форме и положению естественных зубов, а также окклюзионным соотношением с зубами антагонистами.

Придесневую часть нижних передних искусственных зубов ставят строго по середине гребня альвеолярного отростка с небольшим наклоном режущих краев, наружу или внутрь в зависимости от вида прикуса или соотношение с зубами антагонистами. Это способствует передаче давления, возникающего при откусывании пищи, на середину альвеолярной части челюсти, а также лучшей фиксации протеза и предупреждению перегрузки тканей протезного ложа.

При значительной атрофии альвеолярной части (искусственные зубы в переднем отделе ставят на искусственной десне, т.е. пластмассовом базисе. Правила постановки искусственных зубов в этом случае отличаются только тем, что здесь не нужно точной пришлифовки придесневой части к скату альвеолярного отростка, поскольку она погружается в воск базиса. Таким образом, в пределах толщины воскового базиса может варьировать и форма придесневой части искусственного зуба. Кроме того, при определении размера искусственных зубов необходимо учитывать разметку губной поверхности прикусного валика - сектор, ограниченный линиями "улыбки" и клыков и разделенный срединной линией. Между срединной линией и линией клыков должно устанавливаться 2,5 зуба с каждой стороны. Линия «улыбки» является ориентиром при определении высоты искусственных зубов.

Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней челюстей ставят на искусственной десне по середине альвеолярной части (отростка). Как отмечают В.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), межальвеолярные линии, соединяющие середины гребней беззубых альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, должны проходить через середину жевательных поверхностей искусственных зубов. Это создает условия для оптимального распределения жевательного давления на подлежащие ткани протезного ложа, способствует лучшей устойчивости протеза во время функции. При постановке искусственных зубов в боковых отделах челюстей необходимо также обращать внимание на восстановление формы зубных дуг, что положительно влияет на внешний вид больного и качество восстановления речи. Искусственное сужение зубной дуги вызывает чувство сжатия языка, в участках со скошенными поверхностями с внутренней стороны. Если альвеолярная часть (отросток) в переднем отделе хорошо сохранилась, но узкая, то предпочтение следует отдать искусственным зубам, суженным в придесневой части и значительно скошенным с внутренней стороны.

При постановке искусственных зубов в переднем отделе наибольшие трудности возникают при дефиците места для постановки зубов, резко выраженных поднутрениях у зубов, ограничивающих дефект, грушевидной формы вестибулярного ската альвеолярной части челюсти и подборе подходящего цвета.

Недостаток места для постановки искусственных зубов может быть связан прежде всего с деформацией зубных рядов, когда зубы, ограничивающие дефект, смещаются в сторону удаленных зубов. Такая же ситуация возникает и при удалении зубов на фоне аномалий, например, скученности положения передних зубов верхней или нижней челюсти. Если ортодонтическое исправление сместившихся зубов, невозможно, лучшим способом преодоления этой проблемы является, во-первых, разумное сошлифовывание контактных поверхностей зубов, мешающих постановке зубов обычного размера, и, во-вторых, постановка искусственных зубов в так называемый нахлест, имитирующий скученное положение зубов. При этом для достижения хорошего эстетического эффекта следует использовать для постановки искусственные зубы того же размера, что и естественные. Кроме того, скопленную постановку искусственных зубов можно совместить с предварительной подготовкой зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

Резко выраженные поднутрения на зубах, ограничивающих видимый при улыбке дефект зубного ряда, выглядят особенно некрасиво при постановке искусственных зубов на искусственной десне. Улучшить эстетику в этой ситуации можно с помощью постановки искусственных зубов на приточке, уменьшения пиднутрення при зишлифуванни наиболее выступающей поверхности зуба или использования так называемого наклонного, или вращательного, пути введения протеза, когда поднутрение будет заполнено базисным материалом. В этом случае целесообразно также применять расширенный и утонченный край искусственной десны, закрывающей поднутрения или дефект беззубой альвеолярной части.

При грушевидной форме беззубой альвеолярной части обычный путь введения невозможен без предварительного сошлифования пластмассы, которая заполняет поднутрение. Изменение пути введения протеза может создавать дополнительные поднутрения в области боковых зубов, что также требует удаления лишней пластмассы. Однако это в свою очередь может привести к ухудшению фиксации протеза. Решением вопроса может быть укорочение базиса с губной стороны или постановка искусственных зубов на приточке.

Особой проблемой при постановке искусственных зубов является воссоздание красоты, глубины и изменчивости цвета естественных зубов. Наилучшими условиями для подбора цвета считается яркое дневное освещение. Для этого пациента следует подвести к окну и отключить искусственное освещение. В сомнительных случаях следует выбрать чуть более темные зубы, которые после пришлифовки будут выглядеть более светлыми. Это объясняется тем, что основная цветообразующая зона в акриловых зубах расположена именно со стороны пришлифовки. Приточенный зуб теряет большую часть пластмассы, которая окрашена, и выглядит светлее. При избыточном его стачивании может просвечивать, например, металлический каркас, который следует предварительно маскировать опакером.
При подборе передних фарфоровых зубов следует обращать внимание на глубину резцового перекрытия. При глубоком перекрытии подбирают зубы с поперечно расположенными крампонами, установленными ближе к шейке. Это будет способствовать сохранению прочности крепления фарфорового зуба в базисе протеза. При значительном перекрытии передних зубов предпочтение следует отдать пластмассовым искусственным зубам.
Также может быть причиной длительного нарушения речи или ухудшения внешнего вида больного после протезирования.

При выраженной атрофии альвеолярной части (отростков) верхней и нижней челюстей нередко возникает значительное несоответствие между их гребнями в трансверзальной плоскости, а межальвеолярные линии имеют большой наклон. При такой клинической картине следует менять местами верхние и нижние зубы, правые и левые (перекрестная постановка), создавая обратное перекрытие, когда щечные бугорки нижних моляров перекрывают щечные бугорки верхних.

Особое внимание необходимо обратить на искусственные зубы, которые прилегают к опорным зубам и кламмерам. Здесь приточка десневой части зуба должно проводиться особенно тщательно. Это связано с тем, что тело кламмера, расположенное с контактной стороны, мешает поставить искусственный зуб вплотную к опорному. Кроме того, расположенный в этом месте над гребнем беззубой альвеолярной части отросток кламмера также может мешать точной постановке искусственного зуба. В этих условиях вытачивание пластмассы должно проводиться особенно аккуратно в связи с имеющейся опасностью нарушения анатомической формы зуба. В тех же случаях, когда опорные зубы видны при улыбке или разговоре, дополнительно возникает проблема сохранения
эстетики. Решением вопроса может быть применение укороченных плечей проволочных содержащих кламмеров, тело которых может быть выведено из зоны поднутрения на внешнюю невидимую часть пластмассового базиса. Не меньшее значение при постановке искусственных зубов имеет точность воспроизведения окклюзионных контактов. Наилучшие результаты постановки зубов достигаются после предварительной записи движений нижней челюсти у больного внутри- или внеротовым методом с применением лицевой дуги и последующим воспроизведением индивидуальных движений нижней челюсти с помощью артикулятора.

После постановки искусственных зубов проводят моделирование базиса будущего протеза. Для этого сначала проверяют его толщину, соответствие границам, обозначенным на гипсовой модели, плотность прилегания воскового базиса к модели. Затем базис, как восковой шаблон при изготовлении прикусных валиков, укрепляют ортодонтической проволокой, очищают искусственные зубы от воска и тщательно моделируют искусственную десну в области межзубных сосочков, а также десневой край с щечной и язычной сторон. Еще раз проверяют точность расположения элементов кламмеров на опорных зубах, снимают восковую репродукцию съемного протеза с модели, закругляют край базиса, вновь устанавливают ее на модели, придают поверхности воска необходимую гладкость с помощью пламени паяльного аппарата или газовой горелки и направляют модели в клинику врачу для проверки конструкции.

Постановку искусственных зубов, независимо от способа ее проведения, завершают следующие манипуляции:

- проверка контакта искусственных зубов с антагонистами;

- прикрепление зубов расплавленным воском к постановочному валику таким образом, чтобы со всех сторон шейки искусственных зубов были на 1 мм покрыты воском и хорошо фиксировались;

- устранение воска с поверхности искусственных зубов и моделирование межзубных

сосочков;

- выравнивание толщины и поверхности воскового базиса и искусственной десны.

При этом восковой базис вместе с искусственными зубами и кламмерами должен

легко сниматься с гипсовой модели.

VI. План и организационная структура занятия

№ п/п	Основные этапы занятия	Учбовые цели	Методы контроля	Материалы методического обеспечения	Продолжи- тельность занятия
I. Организация занятия
	Постановка учебных целей			Согласно разделу ІІ и ІІІ	3 мин
	I. Подготовительный этап Контроль исходного уровня: 1. Виды искусственных зубов, их свойства и требования, которые предъявляются к ним. 2. Загипсовка моделей в окклюдатор. 3. Особенности протезного ложа при дефектах зубных рядов, которые влияют на конструирование базиса ЧСП. 4. Правила постановки искусственных зубов в ЧСП. 5. Правила подбора искусственных зубов.	І уровень   ІІ уровень     ІІ уровень     ІІ уровень   ІІ уровень	Теоретичес-кий экспресс- контроль. Тестовый контроль уровня. Письменный опрос. Решение типовых задач	Вопросы и тесты І уровня. Вопросы и тесты ІІ уровня. Модели и таблицы, рисунки, муляжи, видеофильмы	30 мин
ІI. Организация занятия
	1. Овладеть навыками использования материалов, инструментов и оборудова-ния на этапе постановки искусственных зубов. 2. Освоить технику загипсовки моделей в окклюдатор при І, ІІ, ІІІ группе дефектов зубних рядов. 3. Изучить загипсование модели в окклюдатор и уметь определить правиль-ность проведения клиничес-кого этапа фиксации центрального соотношения. 4. Провести анализ протезного ложа на моделях и подготовить восковой базис к постановке зубов. 5. Провести подбор искусственных зубов. 6. Овладеть навыком поста- новки искусственных зубов на искусственной десне и на приточке. 7. Изучить правильность проведения лабораторного этапа постановки зубов.	ІІ-ІІІ уровень	Практичес-кий тренинг. 1. Изучение моделей. 2. Постанов-ка искусст-венных зубов на фантом-ных моделях. 3. Анализ фантомных работ.	Модели Фантомные работы	70 мин
ІIІ. Заключительный этап
	1. Контроль и коррекция профессиональных умений и навыков. 2. Подведение итогов занятия. 3. Домашнее задание: учебная литература по теме, основная и вспомогательная	ІІІ уровень	Индивиду-альный конт-роль практи- ческих навы- ков и их результатов. Решение нетиповых задач. Тестовый контроль ІІІ уровня	Анализ резуль-татов изучения фантомных работ и про-смотренных видеофильмов. Ориентировоч-ная карта са-мостоятельной работы с литературой	20 мин     10 мин   2 мин

VII. Материалы методического обеспечения занятия

Материалы контроля для подготовительного этапа занятия.

1. Назовите топографо-анатомические особенности частичных дефектов зубных рядов.

2. Назовите основные способы замещения частичных дефектов зубных рядов.

3. Назовите основные правила загипсовке моделей челюстей в оклюдатор.

4. Как проводится подготовка моделей к постановке искусственных зубов?

5. Назовите основные правила постановки искусственных зубов во фронтальном участке в

зависимости от клинического состояния полости рта.

6. Назовите основные правила постановки искусственных зубов в боковом участке при
изготовлении частичных съемных протезов.

7. Назовите особенности использования фарфоровых искусственных зубов в частичном
съемном протезе. Особенности постановки фарфоровых зубов.

8. Назовите лабораторные этапы изготовления частичных съемных протезов.

9. Какие ошибки и осложнения возможны при постановке искусственных зубов в частных

съемных протезах? Назовите методы их устранения.

Материалы методического обеспечения основного этапа занятия:

Профессиональные алгоритмы, ориентированные карты для формирования практических умений и навыков, учебные задачи.

Задачи II уровня

1. Знать виды искусственных зубов, их свойства и требования, предъявляемые к ним.

2. Знать методику загипсовки моделей в окклюдатор.

3. Знать особенности протезного ложа при дефектах зубных рядов, влияющие на

планирование и конструирование базиса частичного съемного протеза.
4. Освоить правила постановки искусственных зубов в частичных съемных протезах.

5. Освоить правила подбора искусственных зубов.

Задачи ІII уровня

1. Овладеть навыком загипсовки моделей в окклюдатор.

2. Сделать анализ клинической ситуации на моделях челюстей с частичной потерей зубов в

окклюдаторе.
3. Уметь определить правильность проведения этапа фиксации ЦО при анализе

загипсованных в окклюдатор моделей.

4. Овладеть навыками подбора искусственных зубов.

5. Уметь спланировать границы базиса и его конструктивные элементы в зависимости от

особенностей протезного ложа.

6. Овладеть навыком постановки искусственных зубов на искусственной десне и на

приточке.
7. Уметь оценить правильность постановки искусственных зубов при различных дефектах

зубных рядов.

VII. Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов:

Ориентировочные карты для организации самостоятельной работы студентов с учебной литературой.

Последовательность действий

Методика выполнения (овладения навыков)

1. Обследование больных.

2. Обстеження рентгенограмм.

3. Изучение диагностических моделей

4. Определиться с выбором конструкции частичного съемного протеза в зависимости от

клинических условий

5. Определиться с методиками постановки искусственных пластмассовых и фарфоровых

зубов в зависимости от клинических условий

6. Знать лабораторные этапы изготовления частичных съемных протезов. Проанализировать

клинические условия в полости рта больных, ортопантомограммы и диагностические

модели.
Ознакомиться с особенностями постановки искусственных зубов в частичных съемных протезах.

Дата добавления: 2015-07-14