Шлунково-кишковий.

Летальність без лікування тиреотоксичного кризу сягає 70-100%.
Прогноз дифузного токсичного зобу сприятливий при адекватному лікуванні. У випадках з тяжким перебігом фатальний кінець може бути пов’язаний з недостатністю серця, токсичним гепатитом, гіпокортицизмом, інтеркурентною інфекцією. Сумнівний прогноз при офтальмопатії, яка при видужанні може наростати.

Лікування дифузного токсичного зобу передбачає пригнічення функції ЩЗ. При середніх і тяжких формах – стаціонарне лікування із забезпеченням психічного спокою, повноцінного сну і харчування. Існують три методи лікування дифузного токсичного зобу:

1)медикаментозне - застосовується як самостійний метод для повної ліквідації захворювання або для підготовки хворих до субтотальної резекції ЩЗ чи радіойодтерапії.
Тиреостатичними властивостями володіє препарат мерказоліл, який пригнічує активність цитохромоксидази та пероксидази, що приймають участь в перетвореннях тирозинів на тироніни – Т3 і Т4. При легкій формі призначають 15-20 мг на добу, при середній формі – 20-30 мг, при тяжкій – 30-40 мг (обережно, лейкопенія!).

2)хірургічне - У передопераційній підготовці призначають препарати йоду. Розчин Люголя по 5-10 крапель 3р. на день з поступовим зниженням дози. При необхідності – преднізолон, β-блокатори, антагоністи кальцію, препарати калію, вітаміни, серцеві глікозиди, заспокійливі, анаболічні стероїди. Слід пам’ятати, що разом з мерказолілом не слід призначати нестероїдні препарати та сульфаніламіди (негативний вплив на кров). Після субтотальної резекції ЩЗ (ефект в 90% випадків) можливі рецидиви захворювання, посттиреотоксична енцефалопатія, гіпертензія або тетанія.

3)радіойодтерапія - призначається хворим віком старше 50 років з важким перебігом захворювання.

Лікування тиреотоксичного кризу спрямовано на:

1. зниження в крові рівня тиреоїдних гормонів - вводять довенно 1 мл 1% розчину Люголя на 1 л 5% р-ну глюкози, приготовленого на ізотонічному розчині хлориду натрію. Розчин Люголя можна вводити в шлунок через тонкий зонд або в мікроклізмі, або давати всередину по 30-40 крапель 3 рази на день на молоці (при необхідності дозу Люголя збільшують до 40-50 крапель кожні 4 години). Відміна йоду поступова. Перед введенням йоду призначають мерказоліл, спочатку по 60-80 мг, а далі по 40-50 мг кожні 4 години.
2. усунення наднирникової недостатності - гідрокортизон по 100 мг кожні 6-8 один довенно або преднізолон по 200-300мг на добу разом з 50 мл 5% р-ну аскорбі-но-вої кислоти.
3. усунення серцево-судинних розладів - при низькому АТ вводять мезатон 1-2 мл дом’язево. Бета-адреноблокатори (анаприлін, атенолол) довенно, а далі всере-дину по 25-50 мг кожні 4-8 годин (контроль за АТ,ЧСС). Відміна поступова! Для зни-ження активності калікреїн-кінінової системи вводять інгібітори протеаз (контрікал, трасилол) на ізотонічному розчині хлориду натрію. Регідратація – ізотонічний р-н хлориду натрію, глюкоза, альбумін, реополіглюкін до 2-3-4л на добу. Симптоматичні та серцеві засоби (вітаміни групи В – В1, В6, В12, аскорбінова кислота, корглікон, фенобарбітал, ретаболіл).
4. усунення нервово-вегетативних розладів.
   
   

Вузловий зоб

Вузловий токсичний зоб – це гіпертиреоз внаслідок автономно функціонуючої аденоми ЩЗ у вигляді одного або кількох вузликів.

Функція решти ділянок ЩЗ пригнічена низьким рівнем ТТГ внаслідок високих рівнів тиреоїдних гормонів. Ці ділянки виявляють за здатністю накопичувати радіоактивний йод після ін’єкції ТТГ. Вузли та кісти у ЩЗ – часто випадкові знахідки, які виявляються при УЗД.

У хворих з поодиноким вузловим утвором у тканині ЩЗ, виявленим клінічно або з допомогою УЗД, слід враховувати можливість раку у вузлах ЩЗ. Поширеність раук у вузлах ЩЗ в зонах йодного дефіциту невелика (менше 2%). При підтвердженні доброякісності вузлового утворення ЩЗ, відсутності його автономного функціонування, симптомів здавлення і проблем косметичного характеру необхідності у лікуванні вузлового еутиреоїдного зобу немає, так як причина виникнення вузлового еутиреоїдного колоїдного зобу – йодний дефіцит, при якому метою лікувальних заходів є не стільки ліквідація вузла, скільки ліквідація дефіциту йоду.

Класифікація. Загальноприйнятої класифікації вузлових утворів щитоподібної залози не існує.

Діагностика

При діагностиці вузлового утворення ЩЗ слід враховувати можливість патологічного функціонування вузла. У зв’язку з цим важливе не тільки УЗД -підтвердження виявленого пальпаторно вузла, але і визначення функції ЩЗ. При наявності кількох вузлів у пацієнтів середнього і старшого віку слід виключити функціональну автономію вузлів радіоізотопним скануванням. При наявності солітарного утвору із ознаками злоякісності необхідна пункційна біопсія. Усі вузлові утворення більше 10мм необхідно пункутувати.

Анамнез та фізикальне обстеження

· виявити симптоми, які можуть вказувати на наявність зобу: захриплість голосу, дисфагія, болі чи здавлення у ділянці шиї.

· оцінити фактори, які підвищують ризик виникнення вузлового зобу: вік, стать, проживання у зоні йодного дефіциту, вказівка в анамнезі на опромінення, обтяжений сімейний анамнез по раку ЩЗ.

· оцінити наявність у пацієнта симптомів гіпотиреозу або тиреотоксикозу, хоча більшість пацієнтів із вузловим зобом знаходяться у стані еутиреозу.

· необхідно провести пальпацію ЩЗ. Раптова поява болісного при пальпації вузла дозволяє запідозрити наявність геморагічної кісти. Наявність у пацієнта потовщення пердньої поверхні шиї за рахунок перерозподілу підшкірної жирової клітковини може створити ілюзію наявності зобу.

· наявність пальпованого шийного лімфовузла на боці вузлового утворення ЩЗ служить важливою ознакою можливої злоякісності утворення. Інші ознаки (розміри, щільність, зміщуваність) недостатньо чутливі і специфічні для діагностики раку ЩЗ. Про злоякісність вузла можуть свідчити швидкий його ріст і захриплість голосу.

Лабораторні дослідження

· при наявності вузла ЩЗ повинне бути проведене визначення рівня ТТГ високочутливим методом для оцінки функції ЩЗ. Пригнічений рівень ТТГ вимагає виключення функціональної автономії. Виявлення підвищеного рівня ТТГ свідчить про наявність у хворого гіпотиреозу. Відхилення рівня ТТГ від норми значно зменшує, але не виключає вірогідність наявності раку ЩЗ.

· визначення рівня тиреоглобуліну при вузловому зобі не є необхідним. Його рівень необхідно інтерпретувати у динаміці, після того як діагноз раку ЩЗ був встановлений і була проведена тиреоїдектомія. Також немає потреби визначати рівні Т4 і кальцитоніну.

· УЗД дозволяє вияснити розміри і структуру вузлових утворів ЩЗ, уточнити кількість, розміри та структуру вузлових утворень ЩЗ, але не дозволяє твердити про злоякісність цих вузлів. У 30-50% здорових людей виявляються непальповані вузли (діаметром менше 1см). Наявність мікрокальцинатів всередині вузла повинна насторожувати по відношенню до можливого папілярного раку ЩЗ.

· сцинтиграфія. Метою проведення сцинтиграфії ЩЗ є визначення розмірів і розташування змішаного зобу, а також виявлення “гарячих” (із підвищеним накопиченням ізотопу) і “холодних” (ділянки, які не накопичують ізотоп) вузлів. Проведення сцинтиграфії тільки для виключення злоякісності недоцільне (95% вузлів будуть “холодними”).

· тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАБ) використовується для діагностики доброякісних і злоякісних вузлів. При отриманні неінформативного результату проводиться повторна біопсія.

· у більшості випадків випадково виявлені непальповані вузли ЩЗ (інциденталоми) діаметром менше 1,5 см потребують тільки динамічного нагляду: пальпація ЩЗ і УЗД 1 раз у 6 місяців. Необхідно враховувати наявність у пацієнтів наступних факторів: опромінення в анамнезі, обтяжений сімейний анамнез по раку ЩЗ, діаметр вузла більше 1,5 см, УЗД-ознаки (зокрема, мікрокальцинати).

Лікування

Хірургічне лікування

Оперативному лікуванню підлягають злоякісні і деякі доброякісні утворення.

Показання для хірургічного лікування:

1. наявність в анамнезі опромінення ділянки шиї (підозра на злоякісний процес)

2. великі розміри вузла (більше 4см ) або зумовлені ним компресійні симптоми

3. прогресуючий ріст вузла

4. щільна консистенція вузла

5. молодий вік хворого

Лікування радіоактивним йодом

· близько 5% всіх вузлів за даними сцинтиграфії гіперфункціонуючі. У більшості випадків це не супроводиться розладом функції ЩЗ, але у деяких випадках розвивається маніфестний тиреотоксикоз (як правило, це вузли діаметром більше 3-4см). Як для вузлового, так і для багатовузлового токсичного зобу терапія радіоактивним йодом є лікуванням вибору.

· терапія радіоактивним йодом може служити альтернативним методом для пацієнтів із нетоксичним зобом великих розмірів з ознаками здавлення і при наявності важких супутніх захворювань.

Супресивна терапія L-тироксином

• супресивну терапію проводять левотироксином натрію (l-т4).
• супресивна терапія l-т4 може бути рекомендована пацієнтам із доброякісними вузлами щз із тенденцією до росту. для уникнення можливого тиреотоксикозу цільові показники ттг при цьому виді лікування повинні бути не нижче 0,2-0,3 мкмо/л.
• у жінок в постменопаузі супресивна терапія l-т4 повинна проводитися у поєднанні з достатнім поступленням в організм кальцію і одночасно із замісною терапією естрогенами
• у похилому віці супресивна терапія супроводиться підвищенням ризику розвитку миготливої аритмії, остеопорозу і, як наслідок, переломів.
• на даний час перевагу у лікуванні вузлового зобу надають препаратам йоду. колоїдний вузловий еутиреоїдний зоб є наслідком йодного дефіциту і метою його лікування є ліквідація дефіциту йоду – препарати йоду і припинення росту вузла.

Подальше спостереження

1. при еутиреоїдному вузловому/багатовузловому колоїдному зобі спостереження проводиться за допомогою УЗД ЩЗ 1 раз у 6 місяців протягом перших 2-3 років; при відсутності росту вузла нагляд за хворими не потрібний.

2. при токсичному вузловому зобі проводять дослідження рівня ТТГ через 7-8 тижнів після проведеного лікування, при гіпотиреозі призначають левотироксин натрій

3. при аденомі ЩЗ показана гемітиреоїдектомія із резекцією перешийка і наступним гістологічним обстеженням для вирішення питання про розширення оперативного втручання.

7. МАТЕРІАЛИ АКТИВІЗАЦІЇ СТУДЕНТІВ

Питання за міжпредметною інтеграцією:

1. З яких кісток складається череп?

2. Які шви черепа Ви пам´ятаєте?

3. З яких частин складається череп?

4. Скільки черепних ямок виділяють у складі черепа? Назвіть їх. Пригадайте, чим вони обмежені.

5. Пригадайте анатомічну будову головного мозку.

6. Які структури мозку найбільш старі? Найбільш молоді?

7. Скільки пар черепно-мозкових нервів Ви знаєте? Назвіть їх.

8. Яку будову має речовина мозку?

9. Які протиблювотні препарати Ви пам´ятаєте? Назвіть їх.

10. Які препарати мають сечогонні властивості? Назвіть їх.

11. Які препарати відносяться до групи аналептиків? Пригадайте їх.

12. Яким чином транквілізатори діють на головний мозок?

13. Як підготувати хворого до люмбальної пункції?

14. Які нормальні показники аналізу цереброспінальної рідини?

15. Якої допомоги потребує хворий під час блювання?

1. Шия з точки зору анатомії.
2. Які великі судини знаходяться на шиї?
3. Особливості будови шийного відділу хребта.
4. Які нерви проходять через шию?
5. Які органи розташовани на шиї?
6. Будова гортані та глотки.
7. Будова стравоходу.
8. Будова щитоподібної залози.
9. Які функції виконує ЩЗ у організмі?
10. Які гормони ЩЗ Ви знаєте? Назвіть їх.
11. Якій обмін регулюють ці гормони?
12. Яку назву має стан гіперфункції залози?
13. гіпофункції?
14. Яка норма ЧСС у здорової людини за хвилину?
15. Яка норма АТ у здорової людини?
16. Які препарати пригнічують функцію ЩЗ? Назвіть їх.

Матеріали лекційного контролю

Тестові завдання

Варіант 1

---

Дата добавления: 2015-07-12