Судороги у детей первого года жизни

Судорожный синдром удетей. Неотложная помощь и тактика врача догоспитальном этапе.

Эталон. При лечении судорожного синдрома у детей основное вниман должно быть направлено на устранение гипоксии, коррекцию дыхательной сердечно-сосудистой недостаточности, проведение противосудорожной дегидратационной терапии.

Независимо от типа судорог у ребенка необходимо оценить состоян внешнего дыхания, очистить дыхательные пути от слизи, наладить ингаляцию увлажненного кислорода, принеобходимости - ИВЛ.

Неотложная помощь:

- 0,5% раствор седуксена -0.1 -0,2 мл/кг массы тела, в/м или в/в медленно физиологическом растворе. При неэффективности через 15 минут ввод повторно 0,05 мл/кг. При отсутствии седуксена вводят 20% раствор натр оксибутирата (ГОМК) 0,5 л/кг(50-100 мг/кг) детям до 1 года и 0,5-мл/кг(100-150 мг/кг) старишим детям в/в или в/м.

При неэффективности через 15 минут ввод повторно 0,05 мл/кг. При отсутствии седуксена вводят 20% раствор натр оксибутирата (ГОМК) 0,5 л/кг(50-100 мг/кг) детям до 1 года и 0,5-мл/кг(100-150 мг/кг) старишим детям в/в или в/м.

- Как средство быстрой, но кратковременной помощи могут быть использов дроперидол - 0,25% раствор 0,1 мл/кг(0,3-и,5 мг/кг). При всех путях введен противосудорожных средст 'Ьфект наступает от 5 до 25 минут.

Дегидратационная терапия на догоспитальном этапе проводится в/м введени< лазикса - 3-5 мг/кг. Для борьбы с отеком. головного мозга назначаются преднизолон в дозе 1 -3 мг/кг.

Если причиной судоруг у ребенка является спазмофилия сопровождающаяся снижением уровня кальция в крови, то наряду использованием противосудорожных препаратов, назначают в/в введение солей кальция: 10% раствора калъ.1,1 хлорида или глюконата из расчета 1 мл/год раз.доз.

Тактика: после купирования судорог - госпитализация детей до 2-х летне возраста, и при впервые выявленном синдроме.

Лечение в госпитале: постоянный доступ к вене: венепункция, секция

- оксигенотерапия, восстановить проходимость верхних дыхательных путей(особенно при эпистатусе), противосу дорожные препараты в той же дозе;

профилактика отека мозга при продолжительности припадка свыше 60 ми] мочегонные, этиологическое лечение судорог.

- Следует быть готовым к интубации трахеи и ИВЛ.

Судороги у детей первого года жизни

У детей старше 1 месяца чаще встречаются следующие разновидности судорог:

1. Первично-генерализованные (тоникоклонические, по типу grand mal). Для них характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, с закатыванием глаз вверх. При этом снижается газообмен (вследствие тонического сокращения дыхательной мускулатуры), что сопровождается цианозом. Клоническая фаза судорог следует за тонической, выражаясь в клоническом подергивании конечностей (обычно 1-5 минут); газообмен при этом улучшается. Могут отмечаться: гиперсаливация, тахикардия, метаболический/дыхательный ацидоз. Постиктальное состояние чаще продолжается менее 1 часа.

2. Фокальные моторные судороги (парциальные, с простой симптоматикой). Для них характерно возникновение в одной из верхних конечностей или в области лица. Такие судороги приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, противоположного локализации судорожного очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке, без потери сознания или, наоборот, генерализоваться и напоминать вторично генерализованные тоникоклонические судороги. Указаниями на очаг служат паралич Тодда или отведение головы и глаз в сторону пораженного полушария. Они появляются после приступа указанных судорог.

3. Височные или психомоторные судороги (парциальные, с комплексной симптоматикой). Примерно в 50% случаев им предшествует аура. Могут имитировать другие виды судорог, быть фокальными, моторными, по типу grand mal или с застыванием взора. Иногда выглядят более сложными: со стереотипичными автоматизмами (бег - у начавших ходить, смех, облизывание губ, необычные движения рук, лицевой мускулатуры и т.д.).

4. Первично-генерализованные абсансные приступы (по типу petit mal). Редко развиваются на первом году жизни (более типичны для детей старше 3 лет).

5. Инфантильные спазмы (с гипсаритмией - по данным ЭЭГ). Чаще появляются на 1-м году жизни, характеризуются выраженными миоклоническими (салаамовыми) спазмами. Инфантильные спазмы (синдром Веста) могут развиться вследствие наличия различной неврологической патологии или без каких-либо очевидных предшествующих нарушений. При инфантильных спазмах психомоторное развитие замедляется, в дальнейшем высока вероятность выраженного отставания в развитии.

6. Смешанные генерализованные судороги (малые моторные или атипичный petit mal). Эта группа судорожных нарушений типична для синдрома Леннокса - Гасто, который характеризуется частыми, плохо поддающимися контролю судорогами, включая атонические, миоклонические, тонические и клонические, которым сопутствует ЭЭГ-паттерн с атипичными спайками (от англ. Spike - пик) и волнами (менее трех спайк-волн в 1 с), мультифокальными спайками и полиспайками. Возраст пациентов чаще превышает 18 месяцев, но данный синдром может развиться и на 1-м году жизни вслед за инфантильными спазмами (трансформация из синдрома Веста). У детей часто имеется выраженное отставание в развитии.

Фебрильные судороги (ФС). Отмечаются у детей, начиная с 3-месячного возраста, при повышении температуры тела (>38,0оС). Как правило, бывают первично-генерализованными тоникоклоническими, хотя могут быть тоническими, атоническими или клоническими.

ФС считаются простыми, если отмечались однократно, длились не более 15 минут и отсутствовала очаговость. Сложные ФС характеризуются неоднократным возникновением, продолжительностью и наличием очаговости. Всем пациентам в возрасте до 12 месяцев необходимо проведение люмбальной пункции и метаболического скринирования.

Факторы риска по развитию эпилепсии при ФС включают:

- указания на наличие неврологических расстройств или нарушений психомоторного
развития;

- наличие в семейном анамнезе афебрильных судорог;

- сложный характер фебрильных судорог.

При отсутствии или наличии лишь одного фактора риска вероятность развития афебрильных судорог составляет всего 2%

. При наличии двух и более факторов риска вероятность эпилепсии возрастает до 6-10%.

Лечение. При первичных генерализованных судорогах (grand mal) обычно используют фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин. В качестве альтернативы в ряде случаев могут быть применены вальпроаты или ацетазоламид.

Парциальные простые судороги (фокальные).Применяются фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, примидон. В качестве прочих терапевтических средств при необходимости могут использоваться (препараты вальпроевой кислоты.

Парциальные сложные судороги (височная эпилепсия). Предусматривается первоочередное назначение препаратов карбамазепина, фенитоина и примидона. Альтернативой им служат препараты фенобарбитала, вальпроаты и ацетазоламид (а также метсуксимид).

Смешанные генерализованные судороги.Основные АЭП: фенобарбитал, вальпроаты, клоназепам. В качестве альтернативных могут применяться ацетазоламид, диазепам, этосуксимид, фенитоин, метсуксимид, карбамазепин, а также транксен и др.

Дозирование основных антиконвульсантов (на 1-м году жизни)

- диазепам - 0,1-0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг внутривенно медленно;

- фенитоин - 5 мг/кг/день (2-кратно, per os);

- фенобарбитал - 3-5 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

- примидон - 5-25 мг/кг/день (1-2-кратно);

- карбамазепин - 15-30 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

- этосуксимид - 20-30 мг/кг/день (2-кратно);

- метсуксимид - начальная доза 5-10 мг/кг, поддерживающая - 20 мг/кг (2-кратно, per os);

- вальпроаты - 25-60 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

- клоназепам - 0,02-0,2 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

- паральдегид - 300 мг (0,3 мл/кг, ректально);

- ацетазоламид (диакарб) - начальная доза 5 мг/кг, поддерживающая - 10-20 мг/кг (per os).

следует обеспечить адекватное поступление витамина D (D2 - эргокальциферол, или D3 - холекальциферол), а также препаратов кальция.

D-дефицитного рахита

Особенности лечения судорог у детей первого года жизни (включая новорожденных). Всегда следует учитывать то обстоятельство, что фенитоин (дифенин) в неонатальном периоде абсорбируется с малой эффективностью, хотя впоследствии его утилизация постепенно улучшается.

Препараты вальпроевой кислоты при одновременном назначении взаимодействуют с фенитоином и фенобарбиталом, приводя к повышению уровня их содержания в крови. При длительном назначении вальпроатов необходимо контролировать показатели общего анализа крови, а также исследовать уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) изначально (в первые месяцы терапии) с частотой 1 раз в 2 недели, затем ежемесячно (в течение 3 месяцев), а впоследствии - 1 раз в 3-6 месяцев.

Практически все известные на сегодняшний день антиконвульсанты в большей или меньшей мере обладают так называемым рахитогенным действием, приводя к появлению или усугублению проявлений витамин D-дефицитного рахита. В этой связи детям первого года жизни, получающим лечение противосудорожными препаратами, следует обеспечить адекватное поступление витамина D (D2 - эргокальциферол, или D3 - холекальциферол), а также препаратов кальция.

Судороги у детей раннего возраста. Клинические проявления синдромов Веста и Леннокса - Гасто уже были описаны выше. Как уже указывалось, они могут отмечаться и в первые 12 месяцев жизни, хотя более характерны именно для детей раннего возраста.

Вторично-генерализованные судороги. В их число входят эпилепсии с проявлениями в виде простых и/или сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией, а также простые парциальные приступы, переходящие в сложные парциальные с последующей вторичной генерализацией.

Фебрильные cудороги у детей раннего возраста встречаются с не меньшей частотой, чем на 1-м году жизни. Принципы подходов к их диагностике и терапевтической тактике не отличаются от таковых у детей первого года жизни.

Дата добавления: 2015-07-12