Органы брюшной полости

ВБД 15 мм Hg сокращает кровоток во всех органах живота и забрюшинного пространства за исключением надпочечников [14;26]. Сокращение органного кровотока не пропорционально уменьшению СВ и развивается раньше [9]. Кровообращение в брюшной полости начинает зависеть от разницы между средним артериальным и внутрибрюшным давлением. Эта разница называется перфузионным давлением брюшной полости и, как полагают, именно ее величина в конечном итоге определяет ишемию внутренних органов [17]. Первым страдает желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [26]. Ацидоз и отек слизистой кишки вследствие ВБГ возникает раньше, чем проявится клинически определимый СБП [9]. Интересно, что уровень ВБД неплохо коррелирует с данными желудочной тонометрии [40;41]. Последней можно пользоваться как методом оценки влияния ВБГ на перфузию внутренних органов [77].

Лимфатическое всасывание перитонеальной жидкости уменьшается в силу замедления лимфотока по грудному лимфатическому протоку [50].

Снижение СВ и олигурия, а также массивная инфузионная терапия усугубляют секвестрацию жидкости в третьем пространстве, отек кишечника и ВБГ, замыкая порочный круг [41;42;45].

Транслокация бактерий (ТБ) из ишемизированной слизистой кишечника в портальную систему и мезентериальные лимфоузлы и сепсис – еще одно следствие СБП [27;30]. ТБ при ВБД > 25 мм рт.ст. развивается в течение часа [23].

Печеночный артериальный кровоток сокращается, когда ВБД больше10 мм рт.ст., а портальный – только по достижении 20 мм рт.ст. [25]. Пока неясно, насколько хроническое повышение ВБД у больных с циррозом и асцитом способствует кровотечению из варикозных вен пищевода [68].

ВБГ вызывает ухудшение кровообращения в брюшной стенке и замедляет заживление послеоперационных ран [24].

ЦНС

Неврологические осложнения ВБГ только недавно стали объектом изучения [5]. Острая ВБГ способствует росту внутричерепного давления (ВЧД). Возможные механизмы – нарушение оттока крови по яремным венам вследствие повышенного внутригрудного давления и действия ВБГ на ликвор через эпидуральное венозное сплетение [6;7]. Перфузионное давление мозга уменьшается или не изменяется, это зависит от величины среднего артериального давления. ВБГ у больных с поражением ЦНС крайне нежелательна. Она может повлечь за собой гипоксию мозга даже при скрытых и легких неврологических симптомах. У больных с тяжелой сочетаной травмой черепа и живота смертность в два раза выше, чем при этих травмах в отдельности [6]. ВБД > 25 мм рт.ст. понижает перфузионное давление даже здорового мозга [6]. Пневмоперитонеум во время лапароскопии влияет на ВЧД и у больных с патологией ЦНС должен использоваться с острожностью. Интересно, что у многих больных с ожирением в сочетании с идиопатической внутричерепной гипертензией снижение веса после хирургической коррекции (gastric bypass surgery) сопровождалось уменьшением ликворного давления и головных болей. Также улучшалось зрение, купировалась артериальная гипертензия, диабет, сонное апноэ [1].

Диагностика и мониторинг

Клинические симптомы, наблюдающиеся при СБП, неспецифичны и могут увести в сторону от правильного диагноза и лечения. Высокое ЦВД или ДЗЛА на фоне гиповолемии и тахикардии, снижение сатурации и резкая одышка, олигурия или ухудшение сознания могут истолковываться как полиорганная недостаточность, вызванная сепсисом, травмой или сердечной недостаточностью. Например, высокое ЦВД и олигурия вынудят не знакомого с СБП врача скорее назначить больному диуретики, чем начать инфузионную терапию. Между тем, ее коррекция улучшает прогноз.

Главный фактор в диагностике СБП - настороженность врача в отношении его развития у больных с высоким риском.

Диагностировать (или исключить) СБП легко, если знать и помнить о нем, однако даже осмотр и пальпация вздутого живота не даст врачу точных сведений о величине ВБГ [43].

Самый простой способ - измерение внутрибрюшного давления. Полагают, что нормальная величина ВБД зависит от индекса массы тела [49;50;51;72] и колеблется около нуля.

В 1947 году предложено рассматривать живот как жидкостный резервуар, подчиненный закону Паскаля [8]. Согласно закону, давление на поверхности жидкости и во всех ее отделах есть величина одинаковая.

Следовательно, ВБД можно измерить в любом отделе живота – в самой полости, матке, нижней полой вене, прямой кишке, желудке или мочевом пузыре [76].

Важность рутинного измерения ВБД признается многими [41], сделать это можно прямым и непрямым методами. Определение ВБД во время лапароскопии - пример прямого измерения. К непрямым методам относятся измерения ВБД в системе нижней полой вены и органах брюшной полости. Например, с помощью назогастрального зонда для тонометрии можно измерять и внутрижелудочное давление [19;78]. Результаты неплохо согласуются с прямыми измерениями, больной лежит на спине, за нулевую отметку принимается передняя подмышечная линия [19]. Сообщается о методах измерения ВБД с помощью катетера, проведенного в нижнюю полую вену [64].

Однако наибольшую популярность заслужило измерение ВБД в мочевом пузыре [33;36;37;46;50;84]. Быстрое, простое и дешевое измерение внутрипузырного давления ныне является методом выбора для диагностики СБП и мониторинга ВБГ. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, если объем жидкости в пузыре не превышает 50-100 мл (при больших объемах на измерение влияет тонус пузырной мышцы). Для измерения необходим катетер Фоли, тройники, система от капельницы (капилляр), линейка или манометр с трансдуцером.

Методика измерения показана на рис.2

Здесь надо вставить рис. 2.

Пациент лежит на спине. В мочевой пузырь через катетер Фоли с раздутым баллоном вводится 80-100 мл физиологического раствора (обычно через дополнительный, аспирационный порт катетера). Затем катетер перекрывается зажимом дистальнее места измерения, и к нему с помощью тройника или толстой иглы присоединяется обычная система от капельницы. За нулевую отметку принимается верхний край лонного сочленения. Для манометрического измерения система собирается с трансдуцером, в этом случае калибровка по уровню необходима только один раз. Асептические условия обязательны.

Измерение пузырного давления не производят, если существует повреждение мочевого пузыря или сдавление его тазовой гематомой. В этих случаях оценивают внутрижелудочное давление.

Возможно, что со временем измерение ВБД в отделениях интенсивной терапии станет таким же обычным методом, как измерение ЦВД. Сообщается, что расчет перфузионного давления брюшной полости (АДср-ВБД) является лучшим ориентиром в лечении, оценке тяжести и прогнозе СБП [17].

Течение

Тяжесть СБП зависит от скорости нарастания и величины ВБГ, а также состояния гемодинамики, дыхания и других функций. Обычно синдром развивается в течение нескольких часов [16;69] (мы не описываем хроническое повышение ВБД, например, при асците или беременности, когда у организма достаточно времени, чтобы приспособиться к увеличению объема брюшной полости). Выше указаны примерные значения ВБД, нарушающие работу тех или иных органов. Величина ВБГ, приводящая к развитию СБП остается предметом дискуссий, но частота СБП пропорциональна росту ВБГ выше 10 мм Hg. При ВБД > 35 мм Hg СБП наблюдается у всех людей и без хирургического лечения приводит к летальному исходу в 100 процентах случаев.

В табл.2 предложены четыре степени ВБГ [75].

---

Дата добавления: 2015-07-12