Респираторная поддержка (РП)

Дыхательная недостаточность, развивающаяся при СБП, клинически похожа на таковую при СОПЛ. РП тоже имеет много общего. Больные СБП рано оказываются на ИВЛ. ВБД выше 15 мм Hg вызывает рост пикового и среднего альвеолярного давления во время объемной вентиляции, больному начинают РП в режимах, рекомендуемых для СОПЛ.

Оксигенация артериальной крови (PaO₂) во время ИВЛ у больных с СОПЛ пропорциональна концентрации кислорода в смеси (FiO₂) и среднему альвеолярному (P_Aср) или внутригрудному давлению. Известно, что FiO₂ >0,6 и/или P_Aср>32 см Н₂О повреждают здоровую ткань легких. Поэтому современная тактика ИВЛ у этих больных требует не только нормализации газового состава крови, но и выбора максимально щадящего режима поддержки. P_Аср, например, предпочтительнее повышать за счет увеличения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), а не дыхательного объема (ДО), который, напротив, следует уменьшать. Указанные параметры выбирают по графику «давление-объем» (растяжимости) легких. В клинических условиях измерить растяжимость одних легких трудно. У постели больного обычно рассчитывается общая растяжимость легких и грудной клетки, исходя из давлений в дыхательных путях и ДО. Однако, при первичном СОПЛ прежде всего уменьшается растяжимость легочной ткани, а при СБП – растяжимость грудной клетки [31;62]. Если не измерять внутрибрюшное давление и, более того, не предполагать о ВБГ, поиск причин уведет врача в сторону от правильного диагноза благодаря обширной этиологии СОПЛ. Несмотря на то, что РП для двух синдромов мало отличается, на ранних этапах СБП, когда паренхима легких не повреждена, брюшная декомпрессия быстро исправит положение. Однако, если к этому времени врачи не успели поставить правильный диагноз, агрессивные режимы затянувшейся ИВЛ обязательно нанесут ятрогенную баро- и биотравму. В таком случае к СБП присоединится истинный СОПЛ. Есть доказывающие исследования, что в группе больных СБП высокое ПДКВ вовлекает в вентиляцию коллабированные, но жизнеспособные альвеолы и приводит к улучшению растяжимости и газообмена (правда, ценой еще большего повышения ВБД) [31;50]. Больным СБП легче подобрать ПДКВ по графику «давление-объем» [52;53]. ИВЛ в положении больного на животе также оказывается полезной у этих больных [57].

Интересно, что ПДКВ, необходимое для респираторной поддержки при СБП, усугубляет ВБГ и особенно сказывается на кровообращении кишечника [48]. Достаточно вспомнить провокацию отека мозга высоким ПДКВ, а также уравнение движения жидкости через полупроницаемую мембрану (закон Старлинга).

Если учесть, что фильтрационная способность эндотелия слизистой ЖКТ в 14000 раз больше аналогичной в головном мозге (коэффициенты проницаемости 70x10^-5 и 0.05x10^-5 , соответственно), не составит большого труда представить, как повышенное давление в системе нижней полой вены «выдавливает» жидкость из сосудистого ложа висцеральных тканей в межклеточное пространство [45]. Причем, в гораздо большей степени, чем в мозге.

В группе больных истиным (или первичным) СОПЛ высокое ПДКВ, наоборот, перерастягивает здоровые участки легочной паренхимы и не приводит к ожидаемому эффекту [31]. Интенсивисты хорошо знают, как нередко затруднен и не поддается рекомендациям выбор ПДКВ при первичном СОПЛ.

Дата добавления: 2015-07-12