Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Договор с родителями ( заполняется родителями в двух копиях)

Читайте также:
  1. II. Правила заключения договоров и оформления
  2. II. УКЛАДЕННЯ МІЖНАРОДНИХ ДОГОВОРІВ УКРАЇНИ
  3. XXII. Прекращение договора воздушной перевозки пассажира, договора воздушной перевозки груза
  4. Авторский договор
  5. Агентский договор
  6. Агентский договор.
  7. Б. Атака на свободу заключения договоров
Помощь в написании учебных работ
1500+ квалифицированных специалистов готовы вам помочь

Заявление о приеме ребенка в центр (заполняет родитель)

Директору ГБОУ ДОД ОДООЦ «Юность»

Т.В.Кондиковой

от Иванова Ивана ______________

(ФИО родителя полностью)

Ивановича _____________________________

проживающего (ей) по адресу:

Ульяновская обл., г. Ульяновск, ул.

Минаева, д.1, кв. 1___________________

тел.: 8937 11 11 111_____________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу принять моего ребенка Иванова Илью Ивановича, 01.01.96

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

ученика (цы) 11 класса школы №1000 в оздоровительно-образовательный центр «Юность» на профильную смену «Диалог цивилизаций-2014»__________ с 21 ноября 2014г. по 27 ноября 2014г.

 

21.11.14 ______Х_____ Иванов И.И._________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

 

С уставом, лицензией, программой центра и другими нормативными документами ознакомлен (а):

21.11.14 ______Х_____ Иванов И.И._________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

 

В соответствии с п.4 ст.9 Федерального Закона РФ «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ (ред. от 23.07.2013) я согласен (а) на обработку персональных данных моего ребенка.

21.11.14 ______Х_____ Иванов И.И._________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

 

 

Информированное добровольное согласие (заполняет ребенок)

Приложение №2

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 20.12.2012 №1177н

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, Иванов Илья Иванович,___________

______________ 1996___________ года рождения, зарегистрированный по адресу: Ульяновская обл., г. Ульяновск, ул. Минаева, д.1, кв.1__

                           
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного образования детей областном детском оздоровительно-образовательном центре «Юность», действующем на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-73-01-000956 от 29.08.2013
Медицинским работником ____________________________________________________ (ФИО, должность медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) Иванов Илья Иванович, 8937 2222222 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон) Х Иванов Иван Иванович (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись)   ______21.11.14__________________________ (дата оформления)   (Ф.И.О. медицинского работника)  
 

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального развития РФ

от 23.04.2012 №390н

 

Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6.Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно.

 

Договор с родителями ( заполняется родителями в двух копиях)


Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 56 | Нарушение авторских прав


 

 

<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Решение.| Определение припусков на механическую обработку

mybiblioteka.su - 2015-2022 год. (0.028 сек.)