Классификация. Повреждения сосудов

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ

Распространение. Повреждения сосудов могут быть при любого характера травме, но чаще встречаются в военное время. При этом отмечено значительное возрастание их в последние годы. Так, во время Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) повреж­дения магистральных сосудов встречались у 1% раненых. Во время войны во Вьетнаме число ранений сосудов увеличилось до 5%, что связывают с появлением новых видов оружия, повышением мощности повреждающих факторов и улучшением качества диагностики. В структуре поражения сосудов сочетанные повреждения артерий и вен составляют 64,5%, в том числе изолированные ранения артерий - в 32,9%, а вен — в 2,6% клинических наблюдений.

В мирное время ранения и повреждения магистральных артерий и вен составляют около 15% всей экстренной патологии кровеносных сосудов.

По данным клиники факультетской хирургии СГМА изолирован­ные повреждения артерий составили - 60%; вен - 23%, сочетанные по­вреждения сосудов - 17%. Распределение повреждений по локализации было следующим: бедренной артерии - 35%; плечевой - 27%; под­вздошных сосудов - 10%; сосудов предплечья - 4%; сосудов голени -3%, подмышечной области - 2% и сосудов других областей - 10%.

Повреждения сосудов остаются актуальной и трудной областью ургентной хирургии. Сохранение конечности, а иногда и жизни боль­ного зависят от вовремя поставленного правильного диагноза и свое­временно оказанной медицинской помощи.

Диагностика открытых ранений сосудов при выраженных клини­ческих симптомах обычно не представляет значительных трудностей. Диагностика закрытой травмы сосудов бывает сложной, что часто служит причиной ошибок в лечебной тактике. Вовремя не распознан­ные закрытые повреждения сосудов вызывают тяжелые осложнения, такие как образование гематом, которые нередко инфицируются с по­следующим развитием сепсиса. Позднее формируются различные ви­ды аневризм (артериальных или артерио-венозных). Все это приводит к инвалидности, потере конечности, а иногда и к смерти больного.

В основном изолированные повреждения сосудов происходят в результате аварий на транспорте, огнестрельных и ножевых ранений. В 14,4% ранения сосудов сочетаются с переломами костей конечно­стей, что существенно затрудняет диагностику.

Классификация

кровеносных сосудов.

открытых повреждений магистральных

Рис.1а. Полный разрыв сосуда. Рис.16. Неполный разрыв сосуда.

Рис. 1в. Боковое ранение сосуда. В настоящее время различают:

1. Изолированные ранения магистральных артерий или вен со следующими изменениями стенки сосудов (Рис.1):

а) полный разрыв сосуда (Рис.1 а);

б) неполный разрыв сосуда (на 1/3, на половину или больше половины его контура) (Рис.16);

в) боковое ранение сосуда с одним отверстием его стенки (Рис.1в);

г) сквозное ранение сосуда.

Рис. 2. Комбинированные ранения сосудов.

2. Комбинированные ранения магистральных артерий и вен с из­менениями стенок сосудов (Рис.2) в виде:

а) боковых ранений артерий и вен на одном уровне;

б) сквозных ранений артерий и боковых ранений вен на одном уровне;

в) сквозных ранений вен и боковых ранений артерий на одном уровне;

г) сквозных ранений обоих сосудов на одном уровне;

д) множественных боковых ранений в стенках обоих со­судов на разных уровнях;

е) полного разрыва сосудов на одном уровне;

ж) полного разрыва одного и бокового ранения другого сосуда на одном или разных уровнях.

3. По характеру кровотечения:

1. По виду кровотечения: артериальное, венозное, арте-риовенозное.

2. По направлению кровотечения: наружное; внутритка­невое; внутриполостное.

3. По срокам кровотечения: первичное; вторичное (ран­нее, позднее, рецидивирующее или повторное).

Ранними осложнениями повреждений магистральных кровеносных сосудов являются:

1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

2. Образование напряженной или пульсирующей гематомы.

3. Кровотечение.

4. Геморрагический шок.

5. Обширное повреждение окружающих тканей (ишемия, некроз, гангрена).

6. Острая артериальная недостаточность конечности.

7. Развитие синдрома ДВС-крови.

8. Развитие острой почечной недостаточности.

Следствием перенесенной травмы сосудов может быть развитие ряда поздних осложнений в виде:

1. Ложной артериальной аневризмы.

2. Артерио-венозной аневризмы.

3. Артериального тромбоза.

4. Хронической артериальной недостаточности.

5. Хронической венозной недостаточности.

При закрытых (непроникающих) повреждениях возможны ушибы стенки сосуда с отслоением только интимы или образованием внутристеночной гематомы, спазм сосудов, а также сдавление их кост­ными отломками при сочетанных травмах конечности.

Внешний вид таких сосудов может быть неизмененным. Однако такие повреждения опасны в последствии образованием внутрисосу-дистых тромбов и развитием ишемии конечности. Так, по гистологи­ческим данным контузионное повреждение артерии в случае огне­стрельного ранения конечности распространяется на 4-5 см от ранево­го канала.

Реже при закрытых травмах происходит повреждение всех слоев стенки сосуда с образованием пульсирующей гематомы, которая в по­следствии может инфицироваться с образованием абсцесса или же из нее формируется ложная артериальная аневризма.

Открытые повреждения магистральных сосудов вследствие огнестрстрельного или ножевого ранения сопровождаются наружным или внутритканевым кровотечением. Особую группу составляют ятро-генные повреждения при оперативных вмешательствах.

Диагностика повреждений кровеносных сосудов в боль­шинстве случаев ставится на основании характерной клинической кар­тины, особенно при открытых травмах конечности. Так, при повреж­дениях артерий отмечаются следующие клинические признаки: боль - в результате накопления продуктов метаболизма в ишемизиро-ванных тканях; парастезии и параличи - как результат ишемического

повреждения нервов; резкая бледность конечности; отсутствие пуль­сации периферических сосудов; обширная гематома по проекции ма­гистральных сосудов; кровотечение пульсирующей струей алого цве­та.

При венозном кровотечении - кровь темного цвета, струя ее широкая, непрерывная. Повреждение сосудов, при которых имеются внутритканевые или внутриполостные кровотечения, клинически со­провождается признаками острой анемии.

При ранениях крупных сосудов, расположенных глубоко в мощ­ных мышечных массивах, особенно при узком раневом канале, редко наблюдается сильное наружное кровотечение. В этих случаях чаще образуется внутритканевая гематома.

Дополнительными методами исследования являются:

• допплерография (устанавливает проходимость сосуда и на­личие тока крови, но не исключает повреждения прокси­мальных отделов кровеносного русла);

• дуплексное сканирование (позволяет оценить состояние ар­терий и вен, выявить ложные аневризмы и артерио-венозные свищи);

• ангиография (подтверждает целостность артериального рус­ла, выявляет повреждения артерий в сомнительных случаях, определяет место, степень повреждения и определяет со­стояние сосуда проксимальное и дистальнее места повреж­дения);

• рентгенография грудной клетки при тупой травме выявляет повреждение крупных сосудов (расширение средостения, исчезновение контура дуги аорты, перелом первого и второ­го ребер, грудины, лопатки, грудных позвонков, смещение трахеи, отклонение назогастрального зонда, тотальный гемо­торакс);

• термометрия (применяется редко) косвенно позволяет уточ­нить уровень и степень повреждения артерий;

• определение лодыжечно-плечевого индекса методом мано-метрии (используется в сомнительных случаях для исследо­вания целостности стенки сосуда при сохранении кровотока) - это отношение систолического давления в задней больше-берцовой артерии к систолическому давлению на неповреж­денной плечевой артерии. Если лодыжечно-плечевой индекс равен или превышает 0,95 и отсутствует другая симптомати­ка то серьезное повреждение артерии маловероятно. Если

систолическое давление падает ниже 30 мм. рт ст., артерия спадается и в этом месте может начаться тромбоз.

При массивных кровотечениях может развиться ряд осложнений: сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточ­ность, ишемия головного мозга, синдром ДВС крови и другие.

Определение степени кровопотери при повреждениях сосудов

Степень тяжести	Клинические данные	Гематологи­ческие данные	Предпола­гаемая поте­ря ОЦК
первая степень	не выражены	Нb более 100 г/л Ht 44-40% шоковый ин­декс- 0,6	до 10-15% (500 - 700 мл)
вторая степень	Пульс до 100 А/Д до90-100мм.рт ст. ЦВД более 40 мм вод ст. Диурез более 30 мл/ч. Кожа холодная, бледная	Нb 80 -90 г/л Ht 38-32% шоковый ин­декс 0,8- 1,2	15-20% до 1 литра
третья степень	Пульс - 120 А/Д 75-85 мм рт ст ЦВД - 30-40 мм вод ст Диурез менее 25-30 мл/ч	Нb 70-80 г/л Ht 30-22% шоковый ин­декс 1,3-2,0	25 -30% (до 1,5 -2 литров)

Лечение повреждений сосудов. Первым меро­приятием при повреждении кровеносных сосудов является времен­ная остановка кровотечения (наложением жгута, прижатием паль­цем, тугой тампонадой раны, наложением зажима в ране).

При массивных кровотечениях, сопровождающихся артериальной недостаточностью и шоком проводится инфузионная терапия, направ­ленная на восполнение кровопотери и восстановление основных жиз­ненных функций организма.

Каждая травма магистрального сосуда сопровождается разной степенью ишемии конечности.

Выделяют 3 степени острой ишемии конечности:

Степень	Основные
	клинические	Прогноз	Лечение
ишемии
	признаки
Компенси-	Сохранение		Показаний к
рованная (за	активных дви­жений, тактиль-	Угрозы ган-	срочному вос­становлению
счет околь-	ной и болевой	грены конеч-	сосуда нет. Пе-
ного крово­тока)	чувстви тельно-сти	ности нет	ревязка сосуда безопасна.
	Утрата актив-
Декомпен-	ных движений, тактильной и	Гангрена ко­нечности на-	Показано экс-
сированная (щкольный	болевой чувст­вительности	ступает в те­чении	тренное восста-ноление целост-
кровоток не достаточен)	наступает через 1 час после	ближайших 6- 10 часов	ности сосуда
	травмы
			Показана ампу-
		Гангрена ко-	тация конечно­сти. Восстанов-
	Развивается	нечности,
Необратимая	трупное окоче-	сохранение	ление сосудов конечности про-
	нение мышц	конечности
			тивопоказано,
		невозможно.
			возможна смерть
			от токсемии.

Выполнение операций на сосудах относят к методам оконча­тельной остановки кровотечения. Оперативные доступы к сосу­дам отображены на рис.3. При этом применяется специальный хирур­гический инструментарий (специальные сосудистые пинцеты, ножни­цы, зажимы, лопаточки, иглодержатели) и атравматические иглы. Лучшим шовным материалом для наложения сосудистых швов явля­ются мононити из нерассасывающихся полимерных материалов на атравматических иглах. Полимерная нить обладает несмачиваемостью, гладкой поверхностью и высокой прочностью, что обеспечивает хо-рошее сопоставление стенок сосудов с минимальной ее травмой.

Рис.3. Оперативные доступы к магистральным сосудам.

Соотношение диаметров сосуда и обозначения используемой ни­ти должно примерно соответствовать 10/1. Так, для сшивания сосудов диаметром 5-7 мм, подходит нить, диаметром 5-6 нулей; для сосудов калибра 2-4 мм необходимо применение нити, диаметром 7 нулей (толщина 55 мкм).

Консервативное лечение применяется при повреждении поверхностных и глубоких вен голени. Оно заключается в наложении давящей повязки и восполнении кровопотери. В результате сдавления поврежденной вены наступает тромбоз в сосудистом русле; при этом вы­раженных региональных гемодинамических расстройств не наблюдается. В отдельных случаях допустимо выполнять такие же мероприятия при Ранениях не только глубоких вен, но и артерий голени.

Хронологически лечение повреждений магистральных ^а р т е р и и можно условно разделить на 3 этапа.

Первый этап - временная остановка кровотечения. Она проводится на догоспитальном этапе в месте полученной травмы (автоавария, бытовые повреждения и т.д.) и заключается в пальцевом прижатии кровоточащего сосуда с последующим наложением давящей повязки или жгута. Необходимо помнить, что жгут следует накладывать через прокладку (полотенце, другая ткань). Жгут нельзя держать более 1 часа (его снимают на 5 мин до появления небольшого кровотечения, после чего опять накладывают). Обязательным является письменная фиксация времени наложения жгута и последующих его роспусков, больного траспортируют в ближайшее медицинское учреждение.

Второй этап - временный гемостаз и противошоковые мероприятия, транспортировака больного в специализированное учреждение. Способ остановки кровотечения зависит от уровня медицинского учреждения, куда был доставлен пострадавший. Это может быть наложение давящего жгута выше источника травмы до прекращения кровотечения. Если позволяют возможности, допускается клипирование кровоточащего сосуда хирургическим зажимом в ране или временная перевязка сосуда с последующей реконструктивной операцией.

На этом же этапе возможно использовать временное шунтирова­ние сосуда; оно выполняется с целью ликвидации ишемии конечности. Так, в просвет сосуда вводят полимерный катетер, соединяющий оба конца в месте повреждения сосуда. Катетер фиксируется лигатурами.

Третий этап - окончательная остановка кровотечения. Она выполняется либо путем перевязки сосуда, либо восстановлением его целостности. При этом следует помнить, что, по данным опыта великой отечественной войны, гангрена конечности наступает при перевязке подколенной артерии - в 24,6%, подключичной артерии - в 19,4%, бедренной артерии - в 7,8%, плечевой артерии - в 4,4%, задней большеберцовой артерии - в 1,3 % клинических наблюдений. Хирургические доступы к сосудам и степень безопасности перевязки артерий представлены на рис.3 и в табл.3.

Существует несколько методов восстановления целостности со­суда. Так, краевое ранение артерии возможно ушить атравматически-ми иглами. При риске сужения просвета сосуда используется аутове-нозная заплата. При полном пересечении артерии существуют сле­дующие варианты: если края артерии не разможжены и диастаз между концами невелик (до 2 см), возможно сшивание артерии по типу "ко­нец в конец" ручным швом чаще всего по методу Карреля, либо аппа­ратным способом.

Рис.4. Аутовенозная пластика сегмента артерии.

Рис.5. Протезная пластика артерии.

При невозможности выполнения этой операции (диастаз между концами пересеченной артерии более 2 см и невозможность сшивания без натяжения) применяются следующие методы:

• с аутовенозной вставкой (берется, как правило, фрагмент большой подкожной вены из неповрежденной конечности, соответствующего калибра) (Рис. 4);

• с использованием аллопротеза (вязанного, тканного, поли­мерного, типа "Гортекс" или "Север") (Рис.5);

• с применением вена пуповины, обработанной соответст­вующим образом.

В послеоперационном периоде, при отсутствии сочетанной пато­логии (кровоизлияние в мозг, поражения глаз и т.д.), необходимо про­водить антикоагулянтную терапию. В частности, назначается гепарин (лучше низкомолекулярный) из расчета 75-100 ед./ кг массы. Для по­давления активации тромбоцитов применяют низкомолекулярные дек-страны (400-800 мл со скоростью 25 мл/час в течение 2 суток).

Операции по поводу последствий закрытых повреждений сосудов (например, аневризм или с целью восстановления проходимости ранее перевязанных сосудов) следует проводить в возможно более ранние сро-

ки, так как в дальнейшем восстановление магистрального кровотока не­редко становится невозможным вследствие необратимой ишемии тканей. При повреждении крупных вен (подколенной, бедренной или подвздошной), как при наружном, так и при внутреннем кровоте­чении консервативное лечение не показано ввиду развития в после­дующем посттромбофлебитического (посттравматического) синдрома, а также опасности тромбоэмболии легочной артерии. Объем и техника операции зависят от сроков, характера повреждения сосуда и уровня профессиональной подготовки врачей. Самым простым вариантом является перевязка вены, которая применяется вынужденно, так как при выполнении этой операции почти всегда развивается посттром-бофлебитический синдром, что приводит к инвалидизации больного.

Рис.6. Аутовенозная заплата на дефект стенки артерии.

При небольших сроках с момента ранения и достаточной подго­товки хирурга выполняются следующие операции:

1. При боковом ранении стенки сосуда без разможжения ткани накладывается боковой шов или аутовенозная заплата (Рис.6).

2. В случае бокового ранения и повреждения стенки на протяже­нии необходимо производить иссечение измененного участка сосуда. Затем ход операции зависит от двух моментов:

а) если диастаз между проксимальным и дистальным концами вены невелик и есть возможность при выделении вены сблизить их концы без натяжения, то накладывается анастомоз по типу "конец в конец";

б) если расстояние между концами поврежденной вены не позво­ляет их сблизить, то используется аутовенозная вставка, взятая из вены на неповрежденной конечности соответствующего калибра.

Рис. 8. Сосудистый шов Г.М. Соловьева

Рис.7. Сосудистый шов Карреля

3. При полном пересечении магистральной вены применяется

аутовенозная вставка.

Аллопротезы для пластики вен не применяются. Пластику сосудов малого диаметра осуществляют с использова­нием микрохирургического инструментария, атравматических нитей малого (7-9/0) и адаптированных сосудистых швов, типа Карреля (рис.7) и Г.М.Соловьева (Рис.8), а также биопротезов малого диаметра с гепаринсодержащими покрытиями.

В послеоперационном периоде назначают кон­сервативное лечение следующего характера:

1. В течение первых трех суток применяют прямые антикоагу­лянты из расчета 75-100 ед./кг массы с последующим перево­дом на антикуагулянты непрямого действия в дозе, снижаю­щей протромбин плазмы крови в пределах 45-50%.

2. Для предотвращения адгезии тромбоцитов в течение 48 часов используется гемодилюция с включением низкомолекулярных декстранов (25 мл на кг массы больного).

3. При инфицированном ранении или массивной сочетанной травме показана антибиотикотерапия.

4. В целях обеспечения покоя поврежденной конечности ее по­казана иммобилизация (лонгеты, шина Беллера и пр.)

Дата добавления: 2015-07-11