Лучевая диагностика

Рентгенкартина В отличе от детей у взрослых редко наблюдается оссифицирующий периостит, Мягкие ткани не вовлекаются в процесс во время внутрикостной фазы остеомиелита. Значительно большая длительность скрытой внутрикостной фазы приводит к более обширным деструктивным повреждениям. Десртрукивные изменения становятся видимыми через 2 недели после начала заболевания, на момент проявляения явной рентгенкартины в среднем 50-75% костного матрикса уже разрушено.(Mayank R., 2012)

МРТ помогает расширить диагностический возможности врача. Уже на внутрикостной фазе можно определить даже самую незначительную периостальную реакцию, уменьшение интенсивности сигнала костного мозга на Т1 изображениях и повышенме интенсивности сигнала на Т2 изображениях, так же говорят об остром остеомиелите. Поднадкостничные абсцессы, миозит, и / или гнойный миозит, наиболее легко обнаружить с помощью МРТ. Для диагносики ОГО взрослых МРТ имеет чувствительность 73-99%.(Никитин Г.Д., 2000) КТ так же играет свою роль в диагностике, Томография может также помочь в определении области некротизации кости и оценить участки вовлечения мягких тканей.

Сцинтиграфия большинством атворов подтверждаеются ложноположительные результаты. (Котельников Г. П., 2009)(Calhoun J.H, 2009 May) Однако, когда постановка диагноза остеомиелита затруднена, данный метод может быть полезным. Сканирование с Технецием 99m визуализирует повышенную аккумуляцию изотопа в зонах гиперемии и зонах периостальной реакции. В случаях когда остеомиелит еще нельзя подтвердить биопсией, в первые 48 часов клинических проявлений сцинтиграфия может быть положительной. Соответственно полезность метода определяется ранней диагностикой. На более поздних стадиях он теряет свою чувствительность.

Лабораторная диагностика Лейкоцитоз наблюдается в 42,6 % случаев. Подъем СОЭ и CРБ отмечается на 2е сутки заболевания.(Никитин Г.Д., 2000)Костная биопсия: основной метод в диагностике омтеомиелита. Помимо гистологического иссследования с определением признаков острого воспаления., производится посев на культуры с целью выявления возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам. Роль измерения внутрикостного давления остается дискуссионной, т.к. повышенные показатели (свыше 120 мм.вод.ст) давления свидетельствует о нарушении микроциркуляции в кости, что безусловно происходит и при остеомиелите, однако, доказано, что большинство костной патологии сопровождается повышением внутрикостного давления. Соответственно данный метод не подходит для дифференцировки диагноза острого остеомиелита. Повышенные показтели лишь могут указывать на риск его возникновения. 5. Лечение острого гематогенного остеомиелита

Принципы комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита у детей были разработаны Т.П. Краснобаевым еще в 1925 г., однако до настоящего времени не утратили своего практического значения. Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение — хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм — коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Так же имеются схемы алгоритма лечения, составленные зарубежными коллегами. (рис. 3)

Рис.3 Алгоритм рентгенологического обследования и лечения при подозрении на острый гематогенный остеомиелит.(Petlola H., 2014)

Местное лечение:

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага и декомпрессию. Несмотря на отсутствие единства взглядов относительно характера и объема оперативного вмешательства, основным хирургическим методом лечения остается фрезевая остеоперфорация.

Основная цель остеоперфорации — ликвидация повышенного внутрикостного давления. У новорожденных и грудных детей с метаэпифизарным остеомиелитом используют пункционный метод местного лечения гнойного артрита с эвакуацией экссудата и промыванием полости сустава раствором антибиотика. Однозначного мнения о необходимости вскрытия внутрикостного очага (остеоперфорации) при метафизарной локализации процесса у детей до 5 лет нет. Тем не менее остеоперфорация в ранние сроки заболевания (до 3 недель) у детей старше года возможна и эффективна. Операция должна быть выполнена максимально щадящим образом и в наименьшей степени разрушать структуру сустава и кости. Необходимость остеоперфораци при очаге в диафизе, не вызывает сомнений промедление с адекватной декомпрессией, как правило, ведет к быстрому усугублению деструкции и практически тотальному поражению кости.

Техника остеоперфорации:

Перед операцией в палате определяется и отмечается область наибольшей болезненности путем пальпации и легкой перкуссии. При отсутствии изменений в мягких тканях (визуально или после их пункции) остеоперфорацию производят чрескожно. При наличии флегмоны ее вскрывают широким разрезом (до здоровых тканей) с контрапертурами при гнойных затеках.

Первую перфорацию производят в центре измененного участка кости, который обычно лишен надкостницы. Отверстия просверливают с помощью электродрели сверлами диаметром от 2 до 5 мм в зависимости от вида кости и возраста ребенка, в количестве от 2 до 6—8 и более. В верхнее и нижнее отверстия вводят двухпросветные силиконовые или пластиковые трубки, через которые производят промывание гнойной полости антибиотиками или антисептиками и вводят проводник для лазеротерапии. Промывание кости производят с помощью шприца (после отсасывания гноя из полости) до чистых вод, не создавая большого давления. Заканчивается промывание введением антибиотиков. В качестве промывных сред применяют растворы антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, эктерицид и др.) или антибиотиков (в зависимости от чувствительности микрофлоры). Дренажи из костномозгового канала удаляют после прекращения отделяемого, в среднем на 5—10-е сутки после операции.

В последних публикациях авторы отказываются от использования проточно промывного дренирования, мотивируя это тем, что оно приводит к разрушению биологического барьера, формирующегося гнойного очага или препятствует его образованию, способствуя обсеменению костномозгового канала(Никитин Г.Д., 2000)(Котельников Г. П., 2009)

При хронизации гематогенного остеомиелита показано хирургическое вмешательство с целью удаления не только нежизнеспособных, подвергшихся демаркации тканей с экссудатом, но и воспаленной, инфицированной внутренней оболочки капсулы очага, а также — частично или полностью — фиброзной оболочки (debridmetn-некросеквестрэктомия) Послеоперационная регенерация тканей кости, заключающаяся в пролиферации молодой грануляционной ткани, созревании и трансформации ее в фиброзную, а затем костную, должна протекать в условиях применения энергичного, целенаправленного и достаточно длительного антибактериального воздействия общего и местного характера, по некоторым данным минимум 4 недели.(Griesmaier, 2013)

При выполнении некросеквестрэктомии при наличии четких границ очага, кость трепанируется не долотом, а фрезой, секвестральная коробка вскрывается, обрабатывается, удаляются секвестры и производится остеоперфорация выше и ниже полости в кости с введением микроирригатов; на рану накладываются швы;

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста. Однако применение строгой иммобилизации при благоприятном течении болезни должно быть кратковременным (4–8 недель), чтобы избежать нарушения кровообращения, атрофии мышц, явлений остеопороза, снижения репаративных процессов.

Дата добавления: 2015-07-11