Острая пневмония

Пневмония - воспалительный процесс в тканях легких. У детей раннего возраста большая частота пневмонии связана с анатомо-физиологическими особенностями легких. Недостаточная дифференциация легких (ацинусов и альвеол), их сегментов, слабое развитие эластичной, мышечной ткани бронхов, чрезмерное поставки легочной ткани кровеносными и лимфатическими сосудами, рыхлая соединительная ткань способствуют быстрому привлечению в воспалительный процесс легочной ткани. В возникновении пневмонии у детей первых месяцев жизни имеют значение заболевания матери во время беременности, тяжелые роды, внутриутробная асфиксия, внутричерепная травма, недоношенность, внутриутробное инфицирование, ателектазы, у грудных детей · - нерациональное вскармливание, перенесенные заболевания, рахит, гипотрофия, экссудативный диатез, плохие бытовые условия.

Этиология пневмонии у детей имеет инфекционный характер. Обычно она является осложнением ОРВИ. Вирусная инфекция снижает иммунологическую реактивность организма и ведет к некротических изменений эпителия дыхательных путей, открывая доступ бактериальной флоре. Возбудителями пневмонии являются пневмококк, стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка, кишечная палочка, клебсиеллы, пневмоцисты, микоплазма, хламидии.

Тяжелое течение пневмонии обусловлено смешанной флорой - бактериально-бактериальной (стафилококк с гемофильной палочкой), вирусно-бактериальной.

Патогенез. Главным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный. Бактерии попадают с носовой части глотки в бронхи в слизи из верхних дыхательных путей, проникают в респираторные бронхиолы и далее в паренхиму легких, вызывая воспалительные изменения. Если воспаление ограничивается участком вокруг бронхиол, развивается лобулярная пневмония, при распространении бактерий в пределах одного сегмента возникает сегментарная пневмония, в пределах доли легкого - частичная (крупозная) пневмония. У детей патологический процесс рано охватывает регионарные лимфатические узлы (бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахому-ные). В результате действия патогенного возбудителя в легочной ткани (в альвеолах) возникают местные изменения - воспалительный отек, гиперсекреция, из-за чего затрудняется газообмен между кровью и альвеолярным воздухом, уменьшается поступление кислорода извне, ухудшается альвеолярная вентиляция. Кислородная недостаточность, развивающаяся при пневмонии, прежде сказывается на деятельности ЦНС (вялость, капризность, адинамия, снижение аппетита, расстройство сна). Изменения сердечно-сосудистой системы у больных пневмонией обусловлены как поражением ЦНС, так и недостаточностью дыхания, токсикозом. При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда, дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышается проницаемость капилляров. Гипоксемия приводит к спазму артериол малого круга кровообращения, легочной гипертензии. Изменения реологических свойств крови, ацидоз, полигиповитаминоз, характерные для пневмонии, также способствуют развитию сердечно-сосудистой недостаточности. При пневмонии у детей раннего возраста наблюдаются изменения ряда функциональных систем: пищеварительной (снижение активности ферментов пищеварительных соков, нарушения моторики пищеварительного тракта, развитие метеоризма, дисбактериоза, парентеральной диспепсии), эндокринной, выделительной, иммунологической реактивности.

При тяжелой пневмонии у детей рано развивается полигиповитаминоз с дефицитом аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, нарушаются обменные процессы: кислотно-основное состояние (ацидоз метаболический или смешанный, водно-солевой (задержание в организме жидкости, натрия хлорида, гипокалиемия), белковый, углеводный и липидный обмен.

Нарушение газообмена при пневмонии в начальных стадиях компенсируется за счет таких реакций: одышки, тахикардии, изменения периферической циркуляции (в ответ на гиперкапнии и гипоксемии происходит спазм периферических сосудов - повышение артериального давления и рост скорости кровотока), активизации транспортной функции эритроцитов (повышенная способность эритроцитов переносить кислород).

При тяжелой пневмонии характер гипоксии смешанный, она бывает респираторной, циркуляторной, Гемическая, тканевой.

В диагнозе необходимо указать также степень дыхательной недостаточности (различают три степени ее).

Очаговая пневмония чаще встречается у детей. Течение ее имеет некоторые отличия у детей раннего, дошкольного и школьного возраста.

Клиника очаговой пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста. Начало пневмонии может быть постепенным или внезапным. У ребенка с ОРВИ в конце недели нарастают признаки интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, ухудшение аппетита, вялость, расстройство сна, тахикардия. Усиливается влажный кашель, появляется одышка. Отмечается бледность кожи, иногда периоральный цианоз. Над легкими обнаруживают локальные физические изменения: укорочение перкуторного тона в межлопаточной области с одной стороны или под углом лопатки, в подмышечной области, здесь же ослабленное или жесткое дыхание, крепитацийни и гласные постоянные мелкопузырчатые хрипы. Характерным для пневмонии является устойчивость локальной симптоматики.

В анализе крови у больных выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, при рентгенологическом исследовании - очаговые и инфильтративные тени в одной из легких.

При бурного начала описанную выше симптоматику обнаруживают в первые дни болезни, наблюдается при сегментарной, лобарной (крупозной) пневмонии, а иногда в результате слияния малых очагов.

Клиника очаговой пневмонии у детей раннего возраста имеет свои особенности. На первом плане признаки дыхательной недостаточности, интоксикация; локальные изменения в легких происходят позже. В начале пневмонии отмечают катаральные явления: ринит, сухой кашель, повышение температуры тела, нарушение общего состояния, постепенно ухудшается. Появляются вялость, адинамия, мышечная гипотония, одышка с участием вспомогательных мышц в акте дыхания (напряжение крыльев носа, втягивание межреберье и надгрудиннои ямки), бледность кожи, периоральный цианоз. Может наблюдаться дыхательная аритмия с периодами апноэ. При обследовании определяют эмфизему в легких: коробочный оттенок перкуторного тона. На 3-5-й день появляется-укорочение перкуторного звука, чаще сзади и под углами лопаток. Основном у детей раннего возраста бывает двусторонняя пневмония. При аускультации в начале пневмонии выслушивают более жесткое дыхание под углами лопаток, а у части больных-мелкопузырчатые и крепитацийни хрипы, позже их обнаруживают у большинства больных и они имеют локальный характер.

Рентгенологическое при очаговой пневмонии у детей раннего возраста проявляют эмфизему (широкие межреберья, низкое Стоянов диафрагмы, повышенная прозрачность легочных полей), усиление прикорневых и сосудистого рисунка, малые очаговые тени с размытыми контурами, размещаются чаще в задних и реже в передних отделах.

Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и осложнений. Осложнения пневмонии следующие: токсикоз, сердечно-сосудистые расстройства, острая недостаточность надпочечников, гнойные процессы в легких.

Токсикоз - это неспецифическая реакция на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с расстройствами обмена веществ, клиническими признаками поражения всех систем на фоне неврологических. Для начального периода токсикоза характерными е нейротоксикоз, кардиоваскулярные и респираторные нарушения, недостаточность острая почечная и надпочечников, острая коронарная недостаточность, токсикоз с обезвоживанием. Клинически нейротоксикоз проявляется расстройствами периферического кровообращения, гипертермией (бледность кожи, мраморный рисунок, тахикардия), судорогами, сердечно-сосудистыми расстройствами (недостаточность кровообращения).

Продолжительность и окончание пневмонии зависят от ее этиологии и реактивности организма. У детей с увеличенной загрудинной железой, анемией, рахитом, экссудативным диатезом течение пневмонии длительный. Особенностью пневмонии у детей раннего возраста является склонность к рецидивирующего течения.

Сегментарная пневмония. По данным рентгенологического исследования, очаговой пневмонией, когда охватывается сегмент или несколько сегментов, называют сегментарной. Клиническая картина соответствует приведенной выше очаговой пневмонии у детей дошкольного и школьного возраста, иногда осложняется абсцецуванням. Сегментарная пневмония может иметь клинику, аналогичную крупозной пневмонии. Для нее характерны боли в животе, грудной клетке.

Крупозная пневмония бывает у детей дошкольного и школьного, редко - раннего возраста. В патогенезе крупозной пневмонии основную роль играет аллергическая реактивность, развивающаяся в сенсибилизированной пневмококками организме. У детей при крупозной пневмонии воспалительный очаг может наблюдаться в нескольких сегментах, иногда поражается вся доля.

Клиника. Заболевание начинается остро: внезапно повышается температура тела до 39-40 ° С, нарушается общее состояние. Большинство больных жалуются сначала на боль в животе Появляются рвота, вздутие живота, понос. Такой ход пневмонии характерен для локализации ее в нижней доле правого легкого и обусловлен висцеро-висцеральным рефлексом. В частей · больных в начале заболевания наблюдаются клонические судороги (менингеальная форма начала крупозной пневмонии).

При осмотре больных отмечают бледность кожи с румянцем щек, сухие губы, герпес на губах и крыльях носа, одышку. При обследовании выявляют отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, усиленную бронхофонию, сокращенный тимпанический звук над очагом поражения. Кашель короткий и болезненный с небольшим количеством вязкойого стекловидной мокроты. Дальнейшем удерживается высокая температура тела, кашель усиливается, становится менее болезненным, влажным, увеличивается одышка, появляется цианоз губ и лица. Со 2-3-го дня заболевания перкуторный звук сокращается, аускультативно в легких выслушивается бронхиальное дыхание, есть непостоянные крепитацийни хрипы, у части больных - шум трения плевры. В периоде развития крупозной пневмонии выявляют поражения сердечно-сосудистой (приглушение сердечных тонов, нежный систолический шум) и нервной систем, печени, почек.

В анализе крови обнаруживают значительный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании наблюдается очаг инфильтрации, охватывающий всю долю легкого или ее часть.

Продолжительность крупозной пневмонии у детей зависит от терапии и реактивности организма. Без применения антибиотиков течение циклический: 5-9-й день заболевания высокая температура тела снижается критически или политически. Если лечат антибиотиками, температура снижается на 2-4-й день болезни. Состояние больного постепенно улучшается, кашель становится влажным. В легких исчезают крепитацийни хрипы, потом они снова появляются в конце пневмонии. Осложнения крупозной пневмонии (плеврит, абсцесс легкого, менингит и т.д.) у детей развиваются редко.

Лечение. Госпитализации подлежат дети с пневмонией, которым требуется интенсивная терапия, реанимационные мероприятия, а также дети грудного возраста. Лечение должно быть индивидуальным и включать следующие мероприятия:

Организация режима, ухода, питания. Детей размещают в отдельных боксах или двухместных палатах, чтобы предотвратить перекрестное инфицирование. В палате воздух должен быть всегда чистым, свежим, иметь постоянную температуру (22-23 ° С для новорожден и 18-20 ° С для детей старшего возраста) и достаточную влажность; постель - удобной, чистой и теплой. В постели слегка приподнимают головной конец. Ребенок должен быть с непокрытой головой и свободными руками. Надо чаще менять положение ребенка и брать его на руки. Одежда должна быть легкой, удобной и не стеснять движений и дыхания ребенка.

Особое внимание следует уделять уходу за кожей и слизистыми оболочками. Ребенка, если она не находится в тяжелом состоянии, нужно регулярно купать (температура воды 37-38 ° С, С-5 мин), прочищать носовые ходы ватным тампоном, смоченным в растворе фурацилина. В любых условиях (больничных или домашних) ребенку нужно обеспечить покой, достаточное количество сна. Она должна чувствовать теплое, доброжелательное отношение окружающих.

Большое внимание надо уделять рациональному питанию. Ребенок в первые месяцы после рождения должен получать грудное молоко. При пневмонии с токсичными проявлениями на 1-2-й день назначают сцеженное грудное молоко мелкими порциями (суточное количество уменьшается на 50-60%) с последовательным переходом через 3-4 дня на обычный режим питания. При резко выраженной недостаточности дыхания, когда нарушаются сосание и глотание, кормить надо через зонд (перед этим отсосать слизь из носа и рта). Больному ребенку следует давать достаточное количество жидкости (чай, 5-10% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, морс, фруктовые и овощные соки). Детям старше 1 года, рекомендуется на 1 - 2 дня несколько уменьшить количество пищи и ввести более усваиваемые блюда (фруктовое, овощное пюре, кефир) с быстрым переходом на обычный режим питания.

2. Антибиотикотерапия - основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде пневмонии. Назначая антибиотики, руководствуются следующими правилами: детям старше 6 мес с острой пневмонией назначают бензилпенициллин в суточной дозе 100000-150000 ЕД /кг, детям, в которых пенициллин вызывает аллергию, или тем, кто недавно его получал, назначают цефалоспорины (цепорин, цефазолин) или макролиды (эритромицин), линкомицин.

Лечение новорожденных и детей первого полугодия жизни начинают с ампиокса или цефалоспоринов в обычных дозах. Ослабленным детям с сопутствующими заболеваниями сначала назначают ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином. При массивных инфильтратах показанными есть два антибиотика, один из которых вводят капельно (цефалоспорин в суточной дозе 100 мг /кг дважды внутривенно и пенициллин в дозе 500000 ЕД /кг 4-6 инъекций в сутки (оксациллин, ампициллин). Изменяют антибиотики в случае отсутствия клинического эффекта не ранее чем на 3-й день его применения. Длительность курса лечения антибиотиком до 10 дней. Для профилактики осложнений антибиотикотерапии обязательно назначают витамины, нистатин, леворин, а после окончания курса - бифидумбактерин или бификол. Для лечения пневмонии у детей назначают такие дозы антибиотиков:

3. Лечение токсикоза. Общие принципы лечения токсикоза следующие: нормализация расстройств периферического кровообращения - введение пипольфена каждые 8 часов (0,15 мл 2,5% раствора на год жизни), дроперидола (по 0,05-0,1 мл /кг 0,25% раствора каждые 6-8 ч), эуфиллина (1 мл /год жизни 2,4% раствора каждые 8 ч). При судорогах вводят седуксен (0,05-0,1 мл /кг 0,5% раствора) или натрия оксибутират внутривенно или внутримышечно (100-150 мг /кг), фенобарбитал внутримышечно (5 мг /кг каждые 6 ч), магния сульфат виутришньомьязово (0,2 мл /кг 25% раствора).

4. Дезинтоксификацийна терапия. Кислотно-основное состояние (КОС), водно-солевой баланс корректируют капельным введением гемодеза, 5-10% раствора альбумина (10 мг /кг массы), 10% раствора глюкозы с соответствующей корректировкой солевого состава по данным исследования крови, натрия гидрокарбоната (при лабораторном контроле КОС). Общая суточная количество жидкости составляет 100-75 мл /кг (под защитой мочегонных средств - лазикса). Количество жидкости каждый раз определяют в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы ребенка, наличии признаков обезвоживания, учитывая патологические потери (рвота, понос).

5. Лечение сердечно-сосудистой недостаточности. При энергетически-динамической недостаточности сердца вводят панангин, оротат калия, кокарбоксилазу, поляризующего смесь раз в день (10 мл /кг 10% раствора глюкозы с примесью на каждые 100 мл 2 ед инсулина и 4 мл 7,5% раствора калия хлорида капельки). При недостаточности сердца 1 степени показаннойявляется оксигенотерапия, коргликон в сочетании с панангин и кокарбоксилазой, повышенными дозами аскорбиновой кислоты и пиридоксина гидрохлорида.

.

6. Профилактика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Применяют внутривенное введение гепарина из расчета 100-400 ед /кг массы в сутки под контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту (6-9 мин).

7. Симптоматическая терапия. Кортикостероиды и ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал) применяют при токсикозе как противовоспалительные и противоотечные препараты, а также при острой недостаточности надпочечников, коллапсе, шоке. Назначают внутривенно преднизолон (1-2 мг /кг в сутки) или гидрокортизон (5-15 мг /кг каждые 8-12 ч) в сочетании с Трасилол или контрикал (500 ед /кг капельное в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 8 часов.

8. Физиотерапия. В остром периоде пневмонии назначают УВЧ (5-6 - сеансов) или микроволновую терапию - СВЧ (10 - · 12 сеансов). После курса УВЧ на СВЧ проводят 10-12 сеансов электрофореза с магния сульфатом или кальция хлоридом, меди сульфатом, никотиновой кислотой, калия йодидом. Показанными также горчичники на всю поверхность грудной клетки или горчичные обертывания, щелочные ингаляции.

9. Лечебная физкультура. Массаж и гимнастику назначают при острой пневмонии сразу после нормализации температуры тела и выхода ребенка из токсикоза.

Профилактика пневмонии должна начинаться еще в период беременности. Основой ее является бережное ведение родов. Нужно соблюдать эпидемиологического режима, предотвращать охлаждению, перегреванию. Показанной является ранняя госпитализация детей с пневмонией в специальные боксы или отдельные отделения патологии новорожденных. Предполагается организация правильного вскармливания, профилактика и лечение рахита, широкое использование свежего воздуха, проведение закаливающих процедур (водные, воздушные, солнечные ванны, массаж, гимнастика), профилактика гриппа, острой респираторной вирусной инфекции, кори, широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

Диспансеризация. Дети, переболевшие острой пневмонией надзора и оздоровлению по плану, который составляет педиатр. Реабилитацию больного острой пневмонией осуществляют в поликлинике в течение 3 мес у детей до З лет и 2 мес у старших. В кабинете восстановительного лечения проводят лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, аэрозольтерапия, аппаратную физиотерапию, введение витаминов.

Дата добавления: 2015-07-11