Задача № 14. Больной 70 лет

Больной 70 лет. Жалобы на периодическое повышение температуры до 38,0⁰-38,5⁰С, сопровождающееся небольшой желтухой, темным калом, изменением цвета мочи от насыщенного желтого до коричневого.

Считает себя больным 1 месяц. Возникновение болезни ни с чем не связывает. За время болезни это третий подобный эпизод, первые два – прошли самостоятельно.

Постоянно принимает пероральные сахароснижающие препараты (диабетон, глюкофаж, сиафор) по поводу сахарного диабета II типа, самостоятельно лечится травами (чистотел, зверобой). Вирусный гепатит, туберкулез и ВИЧ у себя отрицает.

Об-но: Состояние относительно удовлетворительное, склеры субиктеричные, кожа и слизистые оболочки умеренно бледные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, Пульс 76 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Язык чистый; пальпация живота безболезненная; печень средней плотности, выступает из-под реберной дуги на 2 см; пальпируется нижний полюс селезенки

ОАК: Hb 90,0 г/л, эритроциты 3,0х10¹²/л, ЦП 1,0, ретикулоциты 10%; лейкоциты 9,0х10⁹/л, э.0, п.6, с.70, л.20, м.4; тромбоциты 250х10⁹; СОЭ - 60 мм/час.

Билирубин сыворотки крови 64,0 мкмоль/л, неконъюгированная фракция 58,0, конъюгированная 6,0 мкмоль/л; общий белок 74,2 г/л; сывороточное железо 32,0 ммоль/л; креатинин 110,0 мкмоль/л; мочевая кислота 350,0 мкмоль/л; мочевина 7 мкмоль/л; АлАт 0,20 ммоль/л; АсАт 0,24 ммоль/л; ПТИ 90%; щелочная фосфатаза 110,0 мкмоль/л, сахар крови 12,0 ммоль/л, маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные.

ОАМ: относительная плотность мочи 1,018, белок 0,9 г/сутки; осадок мочи: гемосидерин, обломки эритроцитов, лейкоциты 3-5 в поле зрения, реакция на ацетон отрицательная.

Рентгенография ОГК: легкие и сердце в пределах возрастных особенностей.

ЭКГ: ритм синусовый, 90 в минуту. ЭОС отклонена влево. Диффузные изменения миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: небольшая гепатомегалия за счет жирового гепатоза, желчный пузырь размером 50х30 мм, спаечная перетяжка в области дна пузыря, содержимое пузыря негомогенное, конкрементов нет. Поджелудочная железа нормальных размеров, структура негомогенная, контуры четкие. Селезенка размеры 142х54 мм, структура гомогенная. Почки – размеры и структура не изменены. Хронический холецистит, реактивный панкреатит, фаза ремиссии.

ФЭГДС: Хр. поверхностный гастрит. Изменений со стороны Фатерова соска не выявлено.

Больному проведены исследования, позволившие исключить пневмонию, рак Фатерова соска, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, Более того, описанный выше приступ - внезапное повышение температуры с усилением желтухи, потемнением цвета мочи и кала развился на фоне антибактериальной терапии.

Вопросы:

1. Дать оценку ОАМ, в том числе протеинурии (количественный и качественный параметры), другим лабораторным показателям.

2. Предварительный диагноз, обоснование; дифференциальный диагноз, дополнительные исследования необходимые для подтверждения предполагаемого диагноза.

3. Верификация диагноза.

4. Лечение.

Дата добавления: 2015-07-11