Подпись представителя Страховщика ____

3. Выгоприобретатель:

1) в случае травмы (увечья) Застрахованного:  Застрахованный  лицо, назначенное Застрахованным либо Страхователем с письменного согласия Застрахованного (Ф.И.О./наименование, адрес, телефон):__________________________________________

____________________________________________________________________________________________

2 ) в случае смерти Застрахованного:  наследники Застрахованного  лицо, назначенное Застрахованным либо Страхователем с письменного согласия Застрахованного (Ф.И.О./наименование, адрес, телефон):__________________________________________

____________________________________________________________________________________________

4 Требуемая страховая сумма ___________________________________________________________________ тенге

5. Ответьте, пожалуйста, на вопросы анкеты! При необходимости дополните ответ!

Число, месяц, год рождения Застрахованного: __________________________________________ год.

Занимается ли Застрахованный спортом?  НЕТ  ДА

Любые другие занятия, хобби, связанные с повышенным риском?

______________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли у Застрахованного вредные привычки?  НЕТ  ДА

 курение  алкоголь  зависимость от медикаментов  другие ________________________________________________

Есть ли у Застрахованного жалобы на:  НЕТ  ДА

 зрение /контактные линзы, очки/ _____________________________________ слух /слуховой аппарат/ _____________________________

 другие ______________________________________________________________________________________________________________

Были ли у Застрахованного какие-либо несчастные случаи в течение последних 3 (трех) лет?  ДА  НЕТ

Если «Да», укажите, пожалуйста, какой именно несчастный случай произошел ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________.

6. Срок страхования:

7. Время действия страховой защиты:

8. Покрываемые риски: Травмы (увечья) либо смерть в результате несчастного случая.

9. Территория страхования: Республика Казахстан

10. Информация о предыдущем договоре страхования от несчастных случаев (наименование страховщика, количество страховых случаев, сумма выплат):_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением Страхователь подтверждает, что:

 Застрахованный не возражает против заключения договора страхования в отношении него (получено согласие Застрахованного на заключение договора), ознакомлен с условиями страхования, Выгодоприобретатель назначен Застрахованным либо с его согласия;

 в отношении Застрахованного на момент заключения Договора не установлена инвалидность;

 Застрахованный не употребляет/употреблял наркотики либо токсические вещества с целью наркотического/токсического опьянения и не страдает/страдал алкоголизмом;

 Застрахованный не страдает стойкими нервными и психическими расстройствами и не состоит/состоял на учете по этому поводу в психоневрологическом диспансере;

 Застрахованный не получал травмы и не имел/имеет заболевания либо их последствия, возникшие в результате алкогольного, наркотического или психотропного опьянения (любой степени);

 Застрахованный умышленно не причинял самому себе телесные повреждения, в том числе не совершал покушение на самоубийство;

 Застрахованный не получал травмы и не имеет/имел заболевания либо их последствия, возникшие в связи с заболеваниями психической природы, эпилепсией, дегенеративно-дистрофическими и прочими заболеваниями нервной системы;

 Застрахованный не страдает болезнями сердечно-сосудистой системы, атеросклерозом и ему не производились хирургические операции по сердечно-сосудистыми заболеваниям.

 Страховые компании не отказывали в заключении договора страхования от несчастных случаев в отношении Застрахованного;

 понимает, что подписание настоящей заявления-анкеты не принуждает страхователя или страховщика заключить договор страхования, но согласен с тем, что при подписании договора, сделанные в ней заявления (предоставленные сведения) будут являться основой договорамежду страхователем и страховщиком. Если будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения либо утаил какую-либо существенную информацию, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным с момента его заключения.

---

Дата добавления: 2015-07-14