Приложение №2

к Договору добровольного страхования

от несчастных случаев (для физических лиц)

Серия _____№ ________ от «___» _____________200__ г.

Заявление-АНКЕТА на добровольное страхование физических лиц от несчастных случаев

1. Страхователь:
Резидент
Нерезидент _______________________ (указать страну)

Ф.И.О
Адрес, телефон, e-mail:
Дата рождения:	ИНН:	Код сектора экономики:	№ уд. личности (паспорта)
Отношение к Застрахованному (Если Страхователь выступает Застрахованным НЕ ЗАПОЛНЯТЬ)

2. Застрахованный:  Страхователь  иное лицо (предоставьте следующую информацию):

Ф.И.О
Адрес, телефон	 тот же, что и у Страхователя	 иной (укажите):
Место работы застрахованного
Должность застрахованного

3. Выгоприобретатель:

1) в случае травмы (увечья) Застрахованного:  Застрахованный  лицо, назначенное Застрахованным либо Страхователем с письменного согласия Застрахованного (Ф.И.О./наименование, адрес, телефон):__________________________________________

2 ) в случае смерти Застрахованного:  наследники Застрахованного  лицо, назначенное Застрахованным либо Страхователем с письменного согласия Застрахованного (Ф.И.О./наименование, адрес, телефон):__________________________________________

4 Требуемая страховая сумма 150 000 (Сто пятьдесят тысяч) тенге.

5. Ответьте, пожалуйста, на вопросы анкеты! При необходимости дополните ответ!

Число, месяц, год рождения Застрахованного: __________________________________________ год.

Занимается ли Застрахованный спортом?  НЕТ  ДА

Любые другие занятия, хобби, связанные с повышенным риском? ________________________________________________________________________

Есть ли у Застрахованного вредные привычки?  НЕТ  ДА

 курение  алкоголь  зависимость от медикаментов  другие ________________________________________________

Есть ли у Застрахованного жалобы на:  НЕТ  ДА

 зрение /контактные линзы, очки/ _____________________________________ слух /слуховой аппарат/ _____________________________

 другие ______________________________________________________________________________________________________________

Были ли у Застрахованного какие-либо несчастные случаи в течение последних 3 (трех) лет?  ДА  НЕТ

Если «Да», укажите, пожалуйста, какой именно несчастный случай произошел ________________________________________________

6. Срок страхования: 6 месяцев

7. Время действия страховой защиты: 24 часа в сутки.

8. Покрываемые риски: Травмы (увечья) либо смерть в результате несчастного случая.

9. Территория страхования: Республика Казахстан

10. Информация о предыдущем договоре страхования от несчастных случаев (наименование страховщика, количество страховых случаев, сумма выплат):_____________________________________________________

Настоящим заявлением Страхователь подтверждает, что:

1)  Застрахованный не возражает против заключения договора страхования в отношении него (получено согласие Застрахованного на заключение договора), ознакомлен с условиями страхования, Выгодоприобретатель назначен Застрахованным либо с его согласия;

2)  в отношении Застрахованного на момент заключения Договора не установлена инвалидность;

3)  Застрахованный не употребляет/употреблял наркотики либо токсические вещества с целью наркотического/токсического опьянения и не страдает/страдал алкоголизмом;

4)  Застрахованный не страдает стойкими нервными и психическими расстройствами и не состоит/состоял на учете по этому поводу в психоневрологическом диспансере;

5)  Застрахованный не получал травмы и не имел/имеет заболевания либо их последствия, возникшие в результате алкогольного, наркотического или психотропного опьянения (любой степени);

6)  Застрахованный умышленно не причинял самому себе телесные повреждения, в том числе не совершал покушение на самоубийство;

7)  Застрахованный не получал травмы и не имеет/имел заболевания либо их последствия, возникшие в связи с заболеваниями психической природы, эпилепсией, дегенеративно-дистрофическими и прочими заболеваниями нервной системы;

8)  Застрахованный не страдает болезнями сердечно-сосудистой системы, атеросклерозом и ему не производились хирургические операции по сердечно-сосудистыми заболеваниям.

9)  Страховые компании не отказывали в заключении договора страхования от несчастных случаев в отношении Застрахованного;

10)  понимает, что подписание настоящей заявления-анкеты не принуждает страхователя или страховщика заключить договор страхования, но согласен с тем, что при подписании договора, сделанные в ней заявления (предоставленные сведения) будут являться основой договорамежду страхователем и страховщиком. Если будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения либо утаил какую-либо существенную информацию, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным с момента его заключения.

---

Дата добавления: 2015-07-14